Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 2


Un nuevo enfoque práctico de la dispensación detratamiento

Pese a lo limitado de los recursos y a los obstáculos técnicos, los planificadores sanitarios y los dispensadores de tratamiento están trabajando en muchos entornos para extender la cobertura terapéutica lo más rápidamente posible, ampliándola de pequeños proyectos piloto a programas nacionales. Para lograrlo, la iniciativa «3 por 5» incorpora un enfoque práctico de «ingeniería» o «diseño de sistemas». El plan consiste en elaborar diseños de sistemas y protocolos terapéuticos innovadores que puedan extenderse incluso cuando los recursos médicos habituales sean muy limitados. Para ello hay que racionalizar y simplificar la logística de los programas, la dispensación del tratamiento y el seguimiento. Las estrategias simplificadas permitirán a las enfermeras y a los ayudantes clínicos tratar a los pacientes en el seno de un equipo terapéutico supervisado por un médico; los agentes de salud comunitarios proporcionarán apoyo complementario y vigilarán el cumplimiento terapéutico. Se ha comprobado en proyectos piloto que, si dichos agentes cuentan con una supervisión adecuada y modelos de tratamiento racionalizados, pueden asumir gran parte de la labor diaria de dispensación y apoyo al tratamiento (véase el capítulo 3).

Es necesario reducir la complejidad para acelerar el despliegue del tratamiento en áreas con sistemas de salud frágiles y una grave carencia de profesionales sanitarios bien preparados. La simplificación se aplica a las pautas farmacológicas y al seguimiento de laboratorio recomendados en las directrices de la OMS. Comprende, asimismo, los protocolos para la dispensación de tratamiento, el seguimiento y el apoyo a los pacientes, y la adquisición de medicamentos y la gestión del suministro. Para los pacientes, la simplificación no implica unos resultados peores que los que se obtendrían en países más ricos. Muchos aspectos de la dispensación, la logística de los programas y el seguimiento pueden racionalizarse sin que por ello se tenga que dejar de prestar una atención excelente.

En sus nuevas directrices terapéuticas racionalizadas, la OMS ha reducido de 35 a cuatro el número de pautas terapéuticas de primera línea recomendadas, todas ellas de gran eficacia y muy utilizadas en países de altos ingresos (11). Se basan en dos clases de antirretrovirales, reservan la clase de los inhibidores de la proteasa para el tratamiento de segunda línea, y pueden administrarse a niños, lo que supone una ventaja importante para el tratamiento familiar.

Estas cuatro pautas no requieren una cadena de frío, se pueden conseguir con facilidad y cuestan menos que las basadas en inhibidores de la proteasa. Se administran en pocas píldoras y cubren diversas circunstancias, como la coinfección tuberculosa y un posible embarazo. Otras ventajas importantes radican en los requisitos de laboratorio y el perfil de toxicidad. Las combinaciones de dosis fijas consisten en una sola píldora que contiene los tres antirretrovirales de una triterapia. La disponibilidad en forma de combinaciones de dosis fijas es un criterio importante a la hora de elegir las pautas simplificadas de primera línea. Considerando todos estos factores, las pautas basadas en la nevirapina, en particular la combinación d4T/3TC/NVP, son las más adecuadas como tratamiento inicial en los entornos con recursos limitados.

Además de sus ventajas logísticas, las pautas terapéuticas simplificadas, las combinaciones de dosis fijas y el menor número de píldoras gozan de gran predilección entre los pacientes. Favorecen el cumplimiento terapéutico y prolongan la eficacia del tratamiento. Por tanto, cabe esperar que reduzcan el riesgo de farmacorresistencia (11).

También las pruebas de laboratorio y los medios diagnósticos aplicados a vigilar la salud de los seropositivos deben simplificarse y resultar más accesibles para las poblaciones más pobres. Los datos demuestran que pueden utilizarse pruebas como el recuento total de linfocitos y la determinación de la hemoglobinemia mediante la escala de color allí donde todavía no se disponga de otras más sofisticadas para determinar la carga vírica y la cifra de linfocitos CD4. Las pruebas más sencillas, combinadas con evaluaciones clínicas llevadas a cabo por profesionales sanitarios convenientemente formados, pueden resultar eficaces para supervisar la evolución del SIDA, la eficacia del tratamiento y los efectos secundarios, incluso en entornos con una infraestructura sanitaria endeble (11–14).

Basándose en las pautas terapéuticas simplificadas, la OMS ha elaborado protocolos racionalizados de dispensación de tratamiento con los que se pretende facilitar la extensión masiva de la cobertura terapéutica, sobre todo en las numerosas zonas en las que la falta de médicos es un factor limitante de primer orden. Los modelos simplificados de tratamiento posibilitarían la progresiva descentralización de la dispensación de antirretrovirales hasta el nivel de los centros de salud, que es vital para llegar a las personas más necesitadas. El tratamiento puede iniciarse en establecimientos de todos los niveles del sistema sanitario convencional, siempre y cuando dispongan de los elementos siguientes: servicios de asesoramiento y pruebas del VIH; personal formado y habilitado para prescribir tratamiento y hacer un seguimiento clínico de los pacientes; un suministro ininterrumpido de antirretrovirales, y un sistema seguro y confidencial de archivo de historias clínicas. Desplegar el tratamiento según este modelo planteará muchos desafíos complejos. Exigirá una rigurosa investigación operacional que ayude a determinar qué medidas son eficaces, cuáles no, y por qué, así como a informar y a difundir rápidamente estos conocimientos.

La gestión del suministro de medicamentos es un desafío de envergadura en muchas regiones duramente castigadas por el VIH/SIDA, pero el hecho de centrarse en un pequeño número de pautas terapéuticas simplificadas y utilizar combinaciones de dosis fijas facilitará la tarea. Los fármacos son, asimismo, una de las principales partidas del costo global de la iniciativa «3 por 5» (véase más adelante), por lo que es importante minimizar este gasto a fin de asegurar la sostenibilidad de los programas. La OMS trabajará con los países y los responsables de aplicar dichos programas para obtener antirretrovirales de calidad garantizada al menor precio posible.

Actuar ahora para prevenir el importante problema de la resistencia a los antirretrovirales

Aunque se reconocen universalmente los beneficios de los antirretrovirales, preocupa que su uso generalizado e incorrecto pueda llevar al virus a hacerse resistente, lo que supondría un nuevo e importante problema de salud pública. Se plantea el interrogante de si la propia expansión del tratamiento podría acelerar su aparición.

Las primeras cepas víricas con menos sensibilidad a la zidovudina, el primer fármaco utilizado para tratar la infección por el VIH, se detectaron en 1989, tres años después de que empezara a usarse. Ulteriormente se han observado resistencias a todos los antirretrovirales autorizados en la actualidad (15).

La OMS contempla un sistema de vigilancia que permita el seguimiento de la resistencia del VIH como componente esencial de la extensión masiva del tratamiento. En esta tarea, la OMS y sus asociados buscan el pleno apoyo de la comunidad científica y de salud pública mundial dedicada al VIH/SIDA. La OMS ha constituido una coalición de 50 expertos mundiales en los aspectos de la resistencia del VIH relacionados con las políticas, la atención clínica y la investigación científica (HIVResNet), con objeto de que elabore directrices para vigilar las resistencias en distintos entornos y grupos de población.

Hasta ahora ha sido muy difícil reunir datos mundiales fiables sobre el grado de farmacorresistencia del VIH y su transmisión. En países en los que se dispone de antirretrovirales desde hace algunos años, la prevalencia de la resistencia está comprendida entre el 5% y el 27%. Según datos recientes de 17 países europeos, el 10% de los pacientes no tratados portan virus resistentes. Hay muy pocos datos sobre los países en desarrollo que van a aplicar programas de tratamiento antirretroviral y se necesita mucha más información (16).

La amenaza de unos mayores niveles de resistencia no puede ser excusa para abstenerse de dispensar un tratamiento que alarga la vida: en los países desarrollados, dicha amenaza no ha sido motivo para demorar el acceso universal. Lo que se necesita es hacer un seguimiento de la resistencia del VIH y trazar estrategias para reducir su aparición y propagación.

La OMS y sus asociados han fijado los objetivos siguientes:

  • hacer un seguimiento de la resistencia del VIH y evaluar su tendencia geográfica y temporal;
  • conocer mejor los determinantes de la resistencia, en particular el cumplimiento terapéutico y los factores que lo debilitan;
  • identificar maneras de minimizar su aparición, evolución y propagación;
  • proporcionar información a los responsables de políticas internacionales y nacionales mediante un sistema de difusión rápido y de fácil acceso.

La OMS ha señalado que es necesario apoyar firmemente la vigilancia mundial de la resistencia a los antirretrovirales. Desde diciembre de 2003 se pueden consultar en el sitio web de la Organización sus directrices para la vigilancia de la resistencia a los medicamentos contra el VIH (17). En ellas se abordan importantes aspectos de un sistema de vigilancia de alta calidad, como la toma de muestras, la recogida de datos, las pruebas de laboratorio, la gestión y el análisis de los datos, el control de la calidad y cuestiones de ética. Se apoyará la preparación y aplicación de un sistema de vigilancia de la resistencia del VIH, sobre todo en los países muy afectados donde no haya amplio acceso a los antirretrovirales. El acopio de información sobre la prevalencia de resistencia del VIH en esas zonas permitirá trazar una panorámica de partida que podrá compararse con los datos que se obtengan a lo largo del tiempo.

Documentos conexos

La OMS y sus asociados están elaborando y aplicando sistemas para medir la resistencia del VIH en personas de 20 países que no han tomado nunca antirretrovirales, así como para hacer un seguimiento de ella entre pacientes en tratamiento de cinco países. Para 2005, 40 países habrán puesto en marcha sistemas de vigilancia y 15 países dispondrán de sistemas de seguimiento.

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