Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 2


Los paises, en la vanguardia de las actividades

Son los países los que lideran la rápida extensión del acceso al tratamiento del VIH/SIDA en el marco de la iniciativa de emergencia «3 por 5». Se han comprometido con ella los que ya están gravemente afectados por el VIH/SIDA y los que sufren epidemias pequeñas, pero en expansión.

Solucionar esta emergencia exige innovación, respaldada por la experiencia y los conocimientos técnicos. Implica racionalizar o suspender procedimientos bien conocidos, pero inadecuados, e idear otros nuevos y eficaces en breve plazo, al ritmo de los acontecimientos. En los países, los elementos clave de la respuesta a la emergencia son:

  • un compromiso político y económico satisfactorio con la extensión masiva del acceso al tratamiento;
  • mecanismos nacionales de alto nivel para planificar, coordinar y dirigir la extensión;
  • la garantía de disponer permanentemente de medicamentos y pruebas diagnósticas;
  • actuaciones rápidas para mejorar la capacidad de los servicios sanitarios y las comunidades;
  • la creación de sistemas adecuados para el seguimiento y la evaluación de la investigación operacional a medida que se desplieguen los programas.

Al recibir la invitación de un país, una misión de emergencia de la iniciativa «3 por 5» de la OMS puede ayudar a estimular el trabajo en todas las áreas mencionadas. Pocos días después de que el tratamiento del VIH/SIDA fuera declarado emergencia mundial, la primera misión nacional de la OMS estaba ya en Kenya. Empezó a trabajar con los funcionarios de salud y los dirigentes políticos nacionales, los representantes de la comunidad y de las organizaciones no gubernamentales, los dispensadores privados de atención sanitaria, los organismos internacionales y otros interesados directos para propiciar un consenso y catalizar acciones orientadas a extender rápidamente el tratamiento. La OMS ha enviado equipos similares de asesoramiento de emergencia a petición de los países. Para mediados de febrero de 2004 habían concluido 15 misiones de planificación de medidas de emergencia y estaban previstas varias más en respuesta a la solicitud de diversos países.

Los países afrontan el desafío de la iniciativa «3 por 5» desde puntos de partida muy diferentes y con distintas ventajas y desventajas. Aun así, se han identificado importantes áreas comunes a todos ellos. El anuncio a finales de 2003 del compromiso de países como China, India, Kenya, Malawi, Sudáfrica y Zambia, entre otros, con una extensión significativa del acceso al tratamiento fortaleció el creciente impulso común. En la actualidad, los países, las comunidades y los asociados internacionales trabajan para materializar los compromisos políticos en acciones que salven vidas. Los siguientes estudios de casos describen las diversas situaciones a las que se enfrentan los países, así como algunas cuestiones que se están planteando a menudo.

China

Se estima que en China viven más de 800 000 seropositivos. La vía predominante de transmisión ha sido el consumo de drogas por vía parenteral, pero está aumentando el contagio por relaciones heterosexuales en el ámbito de la prostitución. A raíz del nuevo compromiso de sus dirigentes políticos, China ha adoptado la iniciativa «3 por 5», lo que significa asumir la meta de dispensar tratamiento a 100 000 pacientes para el final de 2005.

Los problemas de gran envergadura deben afrontarse rápidamente. Es preciso reforzar la vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA. Los mecanismos para poner en marcha el tratamiento son incompletos y hay que reforzar los medios existentes en muchas áreas de trabajo. En la actualidad, aunque los antirretrovirales se dispensan gratuitamente, los pacientes deben pagar las pruebas del VIH, el tratamiento sintomático, el transporte y otros gastos. Estos costos son obstáculos importantes para acceder al tratamiento y cumplirlo. Afortunadamente, uno de los puntos fuertes de China es una industria farmacéutica nacional emergente que está fabricando antirretrovirales genéricos. El compromiso de alto nivel con la intensificación de las acciones de lucha contra el VIH/SIDA fue subrayado con ocasión del Día Mundial del SIDA de 2003, cuando el Primer Ministro Wen Jiabao y la Viceprimera Ministra Wuyi visitaron a los seropositivos en el Hospital Youan de Pekín.

India

Según las estimaciones oficiales para 2003, en la India hay entre 3,8 y 4,6 millones de personas seropositivas, de las que 600 000 necesitan tratamiento con urgencia. La tasa nacional de prevalencia del VIH es inferior al 1%, pero algunas regiones y grupos de población están mucho más afectados. Por ejemplo, más del 50% de los profesionales del sexo del estado de Goa y la ciudad de Mumbai son seropositivos. Los esfuerzos de extensión masiva del tratamiento se centrarán inicialmente en seis estados (Andhra Pradesh, Karnataka, Maharashtra, Manipur, Nagaland y Tamil Nadu), pero las dificultades son enormes. Por ejemplo, la ciudad de Mumbai, por sí sola, tiene una población mayor que Botswana y Zambia juntos.

El sistema sanitario de la India tiene importantes puntos fuertes, entre ellos un gran número de médicos y otros profesionales capacitados. Hoy día, la formación en la asistencia relacionada con la infección por el VIH forma parte de todos los programas docentes de medicina y enfermería, aunque aún son pocos los estudiantes que obtienen una experiencia práctica suficiente en atención clínica. El país dispone de numerosos centros médicos de primera fila y de un conjunto de instituciones de investigación de alto nivel. Es indudable que la adquisición y distribución de antirretrovirales planteará importantes dificultades, pero existen ya modelos eficaces de gestión del suministro de medicamentos, como el del estado de Delhi (19). La India posee una robusta industria farmacéutica que es también una fuente muy importante de antirretrovirales genéricos (véase el recuadro 2.5).

En vísperas del Día Mundial del SIDA de diciembre de 2003, y al tiempo que la OMS presentaba la iniciativa «3 por 5», el Gobierno de la India anunció el compromiso de empezar a dispensar antirretrovirales gratuitos a grupos seleccionados de pacientes en abril de 2004 y de tener a 100 000 personas en tratamiento en el plazo de un año. A los pocos días de este anuncio se invitó a la India a una misión de prospección de la OMS. Se está desplegando a especialistas en VIH/SIDA de la OMS en los seis estados con alta carga de morbilidad, y otras iniciativas se orientan a dar apoyo al país en ámbitos como la atención clínica, la adquisición de medicamentos, el apoyo de laboratorios y los servicios de seguimiento y evaluación.

Para mediados de febrero de 2004 estaba en marcha la formación de personal básico en 16 instituciones seleccionadas para iniciar el programa de tratamiento, bajo la dirección de la organización nacional india de lucha contra el SIDA (National AIDS Control Organization). La OMS ha trabajado con ésta para ultimar el programa de formación y el material necesario, así como un plan de fortalecimiento de la capacidad.

Kenya

En Kenya viven aproximadamente 1,8 millones de seropositivos. De las 280 000 personas que necesitan tratamiento antirretroviral urgente, hoy día lo están recibiendo unas 11 000, es decir el 4%. La mayoría de ellas son tratadas en el sector privado o por organizaciones no gubernamentales o confesionales.

Kenya ha demostrado un alto grado de compromiso político con la extensión masiva del acceso al tratamiento y la asistencia, así como con las labores de prevención. Funcionarios de salud pública han fijado la meta siguiente: «Dispensar progresivamente tratamiento antirretroviral eficaz, llegando al 50% de la población necesitada (140 000 pacientes) en 2005 y al 75% (200 000 pacientes) en 2008, para elevar la calidad de vida y prolongar 10 años la supervivencia, reducir las hospitalizaciones relacionadas con el VIH en un 60% y mejorar significativamente las labores nacionales de prevención». Los principales obstáculos para el logro de este objetivo son el gran déficit de financiación, unas instalaciones sanitarias con poco personal y las altas tasas de desempleo registradas entre los profesionales sanitarios preparados. El conocimiento del tratamiento y de cómo administrarlo es deficiente; esto se asocia a niveles muy altos de estigmatización tanto entre los profesionales sanitarios como en la población general.

El Gobierno ha declarado el VIH/SIDA catástrofe nacional y está ultimando las disposiciones legales encaminadas a mejorar la lucha contra la epidemia, incluida la prestación urgente de atención y tratamiento. Kenya ya ha avanzado mucho en los preparativos para institucionalizar la asistencia y el tratamiento. El Ministerio de Salud ha presentado planes para la apertura gradual de 30 centros de atención integral del VIH/SIDA seleccionados en función de la cobertura geográfica, la prevalencia del VIH y el nivel de preparación para el tratamiento antirretroviral. Se ha empezado a capacitar a los profesionales sanitarios y se han eliminado las barreras legales a la importación y fabricación local de antirretrovirales genéricos.

Tailandia

Tailandia alberga actualmente a 100 000 personas necesitadas de tratamiento, pero se espera que alcance la meta de la iniciativa «3 por 5», es decir, tratar a 50 000 pacientes para el final de 2005. Desde la década de 1990 dispone de un programa integral de lucha contra el VIH/SIDA, que aúna la prevención, la atención y el tratamiento (véase el recuadro 1.4).

En septiembre de 2003, el programa nacional de tratamiento antirretroviral daba cobertura a más de 13 000 pacientes. El Gobierno ha destinado US$ 25 millones para alcanzar la meta de 2004. El programa sigue fortaleciendo las infraestructuras y la capacidad en materia de gestión y dispensación de servicios. Los antirretrovirales quedarán pronto cubiertos por el plan de seguro médico universal. Los mayores desafíos radican en garantizar el cumplimiento terapéutico y fortalecer el seguimiento del programa, así como en vigilar la resistencia.

Zambia

En Zambia, donde la prevalencia del VIH en la población adulta asciende al 16%, alrededor de un millón de personas son seropositivas y unas 200 000 necesitan con urgencia antirretrovirales. El Gobierno se ha mostrado firmemente comprometido con la extensión masiva del acceso al tratamiento, aunque los avances se han visto ralentizados por la escasez de recursos y capacidad del sistema sanitario. Al final de 2003, sólo unos mil pacientes estaban recibiendo antirretrovirales en el sector público; un número desconocido de ellos los reciben en el sector privado. En 2003, después de las conversaciones que mantuvieron funcionarios gubernamentales del sector sanitario y una delegación de la OMS, se aprobó la meta nacional de 100 000 personas en tratamiento para el final de 2005.

Los obstáculos para alcanzar esa meta son de escala y complejidad similares a las de los hallados en muchos países del África subsahariana. Comprenden la falta de financiación para cubrir el costo previsto de los medicamentos, una importante carencia de recursos humanos en el sector sanitario, una escasa capacidad de laboratorio, sistemas de seguimiento y evaluación endebles y una difusión insuficiente de la información entre los interesados directos y las comunidades. El VIH/SIDA sigue estando muy estigmatizado, lo que limita el número de personas que solicitan someterse a las pruebas o recibir atención tanto en el sector privado como en el público. La pobreza y la imposibilidad individual de pagar los medicamentos dificultan considerablemente la extensión del acceso al tratamiento a nivel nacional, dado que el 73% de los zambianos son pobres (20).

Documentos conexos

En su discurso sobre el Estado de la Nación dirigido en enero de 2004 al Parlamento, el Presidente de Zambia, Levy Mwanawasa, reafirmó el compromiso con la iniciativa «3 por 5». La OMS ha colaborado estrechamente con funcionarios del Ministerio de Salud en la preparación de un plan de aplicación que comprende un ambicioso programa de capacitación de miles de profesionales sanitarios, trabajadores comunitarios y voluntarios en aspectos de la dispensación de tratamiento durante el periodo 2004–2005. La OMS también brinda a Zambia cooperación política y técnica para elaborar una propuesta encaminada a obtener financiación del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. La financiación del Plan de Emergencia de la Presidencia de los Estados Unidos para la Mitigación del SIDA acelerará aún más la respuesta nacional.

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