Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 2


Políticas éticas para el tratamiento

La iniciativa «3 por 5» ofrece a los países la oportunidad no sólo de incrementar significativamente el acceso al tratamiento antirretroviral, sino también de dinamizar el esfuerzo organizado en pos de la Salud para Todos. Los principios que rigen la atención primaria (la equidad de los sistemas sanitarios, una mayor participación de la comunidad y enfoques multisectoriales) son también esenciales en la ética del tratamiento contra el VIH. Al poner en marcha los programas debe prestarse especial atención a la imparcialidad, ya que son más las personas que necesitan tratamiento que las que lo recibirán. Aun así, el riesgo de que los programas no sean totalmente imparciales no debe retrasar la acción. Ofrecer unos programas transparentes, responsables y abiertos a todas las comunidades afectadas e interesados directos, y tener en cuenta de manera demostrable las opiniones de las personas, no sólo incrementará las probabilidades de que dichos programas sean éticamente defendibles y sostenibles a largo plazo, sino que ayudará también a los países a alcanzar otros objetivos importantes en materia de salud.

Un dilema fundamental que afrontan los responsables de políticas es el de si cabe establecer alguna diferencia moralmente significativa entre las personas que justifique posibles distinciones entre ellas como receptoras de tratamiento. Por ejemplo, ¿debe adoptarse un enfoque que favorezca deliberadamente a los pobres aduciendo que los sistemas sanitarios a menudo pasan por alto sus necesidades?

Entre las cuestiones que deben analizarse se encuentran las siguientes:

  • ¿Hasta qué punto puede admitirse que los criterios de imparcialidad limiten el objetivo habitual de las intervenciones en salud pública, es decir, maximizar los beneficios? La forma más eficiente de extender los programas de tratamiento puede ser empezar por las personas que ya están en las listas de espera, o en el sistema sanitario. Si, en la actualidad, dichas listas existen fundamentalmente en los hospitales de élite con consultorios especializados, los grupos pobres, rurales, marginados o afectados se verán infrarrepresentados. Por otra parte, esperar a que los programas extrainstitucionales tengan capacidad para atender a estos grupos determinará que se salven muchas menos vidas en los primeros años.
  • ¿Debe medirse el beneficio únicamente por los efectos sobre la salud? Algunas personas han insistido en que el tratamiento antirretroviral debería dispensarse prioritariamente a los profesionales sanitarios, basándose en que si no se salva a los médicos y enfermeras, el sistema sanitario se deteriorará más o se colapsará. ¿Debe aplicarse el mismo criterio al personal docente, los funcionarios públicos, los policías, los soldados, los empleados en general, los familiares, los cuidadores u otras personas?
  • Los enfoques «verticales» de dispensación de atención sanitaria, como la creación de consultorios especializados en VIH/SIDA, pueden maximizar el número de personas tratadas a corto plazo, pero probablemente no sean sostenibles a largo plazo en muchos entornos, y podrían desviar recursos de la atención primaria y el sistema público en general. Esto situaría en desventaja a otros grupos de pacientes, en particular a los más pobres y vulnerables, que son los que más dependen de esa atención. De la misma forma, la decisión de empezar por las listas de espera ya existentes, localizadas fundamentalmente en los hospitales urbanos, puede afectar o no al desarrollo de programas para los grupos a los que es difícil llegar.
  • ¿Deben las personas pagar por el tratamiento antirretroviral que reciben? El argumento de ofrecer gratuitamente el tratamiento a los usuarios se formula a menudo en términos médicos y de salud pública (los pagos disuadirán a las personas de cumplir o continuar el tratamiento, lo que podría conducir a la aparición de resistencias). También cabe argüir que un sistema en el que las tarifas se evalúen según la «capacidad de pagar» no sólo será oneroso desde el punto de vista administrativo, sino que se convertirá en una barrera que disuadirá a las personas pobres de solicitar atención y debilitará la premisa ética de solidaridad en la que se sustenta la Salud para Todos.
  • En el caso de muchos países no está claro cómo se mantendrá a largo plazo el compromiso de dispensar antirretrovirales sin el apoyo de los donantes, que no está garantizado. ¿El hecho de que quizá en el futuro no se pueda disponer de los medicamentos justificaría que no se iniciara el tratamiento? ¿O acaso el mayor error consistiría en no dispensar tratamiento durante todo el tiempo posible?

La OMS y el ONUSIDA se han puesto a la cabeza de la elaboración de orientaciones sobre estos y otros aspectos éticos de las políticas mediante consultas con los países, los responsables de aplicar los programas, los defensores de los intereses de la población subatendida, los seropositivos y los especialistas en ética. Aunque la OMS reconoce que los Estados Miembros tienen obligaciones jurídicamente vinculantes en el marco del derecho a la salud, las orientaciones de la OMS adoptarán la forma de principios éticos no vinculantes y enfocados a las políticas. Esas orientaciones demuestran que el compromiso con los principios éticos, los derechos humanos, la atención primaria y unos procesos imparciales puede ayudar a los países a tomar las arduas decisiones que se les plantean.

Poner la iniciativa «3 por 5» al servicio de los pobres y los marginados

La brecha terapéutica del SIDA refleja la creciente polarización entre los ricos y los pobres del mundo en materia de salud y bienestar. La iniciativa de tratamiento es una oportunidad para que la comunidad mundial se una en el audaz empeño de corregir las disparidades en salud mediante acciones concretas y orientadas a objetivos. Aun así, en el proceso de extensión del acceso al tratamiento, las autoridades nacionales y los responsables de aplicar los programas tendrán que tomar arduas decisiones políticas y éticas.

Muchas de las áreas en las que debe actuar la iniciativa «3 por 5» se caracterizan por profundas desigualdades socioeconómicas y disparidades en el acceso a los servicios de salud. Los programas de tratamiento del VIH/SIDA, por sí solos, no pueden resolverlas, pero los responsables de planificar y aplicar esos programas, en colaboración con las comunidades, están en situación de adoptar medidas para reducir el impacto de las actuales desigualdades de acceso, por ejemplo, facilitando el tratamiento de las mujeres y los niños (véase el recuadro 2.6). Para garantizar que los más pobres y los grupos socialmente marginados y estigmatizados, como los profesionales del sexo y los consumidores de drogas por vía parenteral, tengan oportunidades equitativas hará falta una planificación focalizada y una vigilancia permanente de la elaboración, financiación y aplicación de los programas de tratamiento. Es esencial que participen activamente los grupos representantes de las comunidades pobres y marginadas, como ha demostrado la experiencia en la ciudad de Río de Janeiro (véase el recuadro 2.7).

No hay respuestas sencillas para muchos de los interrogantes éticos que plantea el tratamiento contra el VIH. La OMS y el ONUSIDA han puesto en marcha un proceso de consultas sobre el acceso equitativo al tratamiento y la atención del VIH/SIDA en el que participan muchos interesados directos. Ello dará origen a orientaciones para los países, los dispensadores de tratamiento y las comunidades. La OMS y el ONUSIDA no pueden imponer restricciones uniformes, pero sí identificar los interrogantes pertinentes y las posibilidades de intervenir.

Documentos conexos

Las decisiones de los países respecto a la asignación de prioridad para el tratamiento pueden diferir, pero no por ello debe verse menoscabada la imparcialidad del procedimiento. Los requisitos procedimentales básicos son que exista un mecanismo claro y sujeto a reglas para determinar la prioridad de acceso, y que dicho mecanismo sea concebido y supervisado por medio de un proceso integrador y participativo en el que intervengan todos los grupos de interesados directos. La relación de interesados pertinentes comprende a los seropositivos, los profesionales sanitarios, los gobiernos, las asociaciones médicas, los organismos de reglamentación farmacéutica, el sector privado, los donantes, las instituciones académicas y las organizaciones no gubernamentales comunitarias y confesionales. La participación de las comunidades es indispensable.

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