Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 2


Nouvelle approche pratique du traitement

En dépit des contraintes financières et des difficultés techniques, les planificateurs des soins de santé et les prestataires des traitements s’emploient dans de nombreux contextes à améliorer le plus rapidement possible l’accès au traitement en passant de petits projets pilotes à des programmes nationaux de grande envergure. Pour leur permettre d’y parvenir, l’initiative « 3 millions d’ici 2005 » propose une approche organisationnelle ou systémique. Le but est la mise au point de systèmes et protocoles de traitement novateurs se prêtant à un développement, même lorsque les ressources médicales habituellement disponibles sont très limitées. Cette approche consiste à rationaliser et simplifier la logistique des programmes, l’application du traitement et le suivi. Les stratégies ainsi simplifiées doivent permettre aux infirmières et autres personnels soignants de traiter les malades au sein d’une équipe encadrée par un médecin, des agents de santé communautaires étant chargés du suivi et du contrôle de l’observance. Divers projets pilotes ont montré qu’avec un encadrement approprié et des modèles de traitement simplifiés, les agents de santé communautaires peuvent se charger d’une grande partie des tâches quotidiennes en rapport avec le traitement et le soutien (voir le chapitre 3).

La simplification s’impose pour accélérer l’application du traitement dans les zones dotées d’un système de soins de santé peu performant et souffrant d’une grave pénurie de professionnels de santé qualifiés. Elle s’applique aux schémas thérapeutiques et aux procédures de surveillance biologique recommandés dans les lignes directrices de l’OMS. Elle concerne aussi les protocoles d’application des traitements, le suivi et le soutien des malades, les achats de médicaments et la gestion de l’approvisionnement. Pour le malade, les issues qui en résultent sont tout aussi satisfaisantes que celles auxquelles on peut s’attendre dans les pays riches. Il est possible de simplifier de nombreux aspects des prestations, de la logistique et du suivi tout en dispensant aux patients des soins d’excellente qualité.

Dans ses nouvelles lignes directrices pour un traitement simplifié, l’OMS ramène de 35 à 4 le nombre des schémas thérapeutiques de première intention recommandés. Ces quatre schémas sont largement utilisés dans les pays à revenu élevé et leur efficacité est incontestable (11). Ils utilisent deux classes d’antirétroviraux en réservant celles des inhibiteurs de protéase pour les traitements de deuxième intention et peuvent être administrés aux enfants, ce qui est un avantage important pour les traitements familiaux.

Ces quatre schémas ne nécessitent pas de chaîne du froid, sont largement disponibles et coûtent moins cher que ceux basés sur les inhibiteurs de protéase. Le nombre de comprimés à prendre est réduit et les quatre associations s’appliquent à des cas très divers, y compris les co-infections VIH-tuberculose et les grossesses potentielles. D’autres avantages importants concernent les moyens de laboratoire nécessaires et le profil de toxicité. Les associations fixes se présentent sous la forme de comprimés uniques contenant les trois médicaments antirétroviraux qui constituent la trithérapie. L’existence d’un traitement en association fixe est un critère important pour le choix d’un schéma thérapeutique simplifié de première intention. Lorsque tous ces facteurs sont pris en considération, il apparaît que les schémas à base de névirapine, notamment l’association d4T/3TC/NVP, conviennent mieux pour un traitement initial là où les ressources sont limitées.

A leurs avantages logistiques, les schémas thérapeutiques simplifiés, les associations fixes et les traitements comportant la prise d’un nombre réduit de comprimés joignent celui d’être largement préférés par les malades. Ils favorisent l’observance et, de ce fait, agissent plus longtemps. On peut donc s’attendre à ce qu’ils réduisent le risque de pharmacorésistance (11).

Il convient aussi de simplifier, en les mettant davantage à la disposition des plus pauvres, les tests de laboratoire et les moyens diagnostiques utilisés pour contrôler la santé des personnes qui vivent avec le VIH/SIDA. L’expérience montre que l’on peut faire appel à des tests tels que la numération des lymphocytes totaux et l’échelle colorimétrique de détermination du taux d’hémoglobine lorsque l’on ne dispose pas encore de techniques plus avancées pour mesurer la charge virale et faire la numération des CD4. Ces épreuves simples, associées à des évaluations cliniques par des agents de santé convenablement qualifiés, se révèlent efficaces pour suivre la progression du SIDA et contrôler l’efficacité du traitement ainsi que les effets secondaires, même lorsque l’on ne dispose pas d’une infrastructure sanitaire solide (11–14).

En se fondant sur les schémas thérapeutiques simplifiés, l’OMS a mis au point des protocoles de traitement rationalisés visant à faciliter un meilleur accès au traitement, notamment dans de nombreuses zones où la pénurie de médecins pose un problème majeur. Grâce à ces modèles de traitement simplifié, il doit être possible de décentraliser progressivement le traitement antirétroviral pour le confier aux centres de santé, ce qui est essentiel si l’on veut atteindre les personnes qui en ont le plus besoin. Ce traitement pourra alors être dispensé dans des structures situées à tous les niveaux du système de soins de santé, à condition de disposer : de services de conseil et de dépistage pour le VIH ; d’un personnel formé au traitement et au suivi clinique des patients et déclaré apte à exercer ces fonctions ; d’un approvisionnement continu en antirétroviraux ; et enfin d’un système d’enregistrement confidentiel des patients. La mise en œuvre du traitement selon ce modèle se heurtera à de nombreuses difficultés. La recherche opérationnelle devra être en effet d’un niveau élevé pour permettre de déterminer ce qui fonctionne bien ou mal et, dans ce dernier cas, les raisons des échecs, ainsi que pour assurer une remontée rapide de l’information et la diffusion des renseignements recueillis.

La gestion de l’approvisionnement en médicaments pose un problème dans de nombreuses régions durement frappées par l’épidémie de VIH/SIDA, mais l’adoption d’un petit nombre de schémas thérapeutiques simplifiés ainsi que le recours à des associations fixes devraient la faciliter. En outre, les médicaments constituent la majeure partie du coût total de l’initiative « 3 millions d’ici 2005 » (voir plus bas), qu’il importe de réduire au minimum pour garantir la viabilité du programme. L’OMS collaborera donc avec les pays et les utilisateurs pour obtenir des antirétroviraux d’une qualité garantie à un prix aussi bas que possible.

Résistance aux antirétroviraux : agir dès à présent pour éviter un problème majeur

Si les avantages des antirétroviraux sont maintenant universellement reconnus, il est à craindre qu’un usage généralisé et inapproprié de ces médicaments ne permette aux virus d’acquérir une résistance à leur égard, ce qui créerait un grave problème de santé publique. La question qui se pose maintenant est la suivante : cette résistance risque-t-elle d’être accélérée par l’extension du traitement ?

Des souches virales ayant une sensibilité réduite à la zidovudine, le premier des médicaments utilisés pour traiter l’infection à VIH, ont été observées pour la première fois en 1989, soit trois ans après l’avènement de ce produit. Par la suite, on a constaté une résistance à tous les antirétroviraux ayant fait l’objet d’une autorisation de mise sur le marché (15).

L’OMS considère qu’un système de surveillance permettant de contrôler la résistance du VIH aux médicaments doit faire partie intégrante de l’extension du traitement et, pour le mettre en place, elle et ses partenaires ont besoin du plein appui de l’ensemble des chercheurs et des agents de santé publique qui s’intéressent au VIH/SIDA dans le monde. L’OMS a réuni un groupe de 50 experts mondiaux dans les domaines de la santé publique, de la politique pharmaceutique, de la prise en charge clinique, des sciences de laboratoire et de la résistance du VIH aux médicaments (HIVResNet) pour mettre au point des lignes directrices sur la surveillance de la résistance dans différents contextes et différents groupes de population.

Recueillir des informations mondiales fiables sur la pharmacorésistance et la transmission du VIH a été jusqu’ici extrêmement difficile. Les taux de prévalence de la résistance dans les pays où des antirétroviraux sont disponibles depuis quelques années oscillent entre 5 et 27 %. Il ressort de données récentes provenant de 17 pays européens que 10 % des malades non soignés sont porteurs de virus pharmacorésistants. On sait très peu de choses sur les pays en développement qui vont mettre en œuvre des programmes antirétroviraux et il est donc nécessaire de recueillir beaucoup plus d’informations à leur sujet (16).

La crainte d’une augmentation des taux de résistance ne saurait servir de prétexte à la non-utilisation d’un traitement capable de prolonger la vie pas plus qu’elle ne justifie un retard quelconque de l’accès universel dans les pays développés. Il faut plutôt surveiller la pharmacorésistance du VIH et mettre au point des méthodes permettant d’en retarder l’apparition et d’en freiner la propagation.

L’OMS et ses partenaires se sont fixé les objectifs suivants :

  • suivre l’évolution de la pharmacorésistance du VIH et évaluer ses tendances dans l’espace et dans le temps ;
  • améliorer la connaissance des déterminants de la résistance, notamment l’observance du traitement et les facteurs qui y font obstacle ;
  • déterminer les moyens de retarder au maximum son apparition, son évolution et sa propagation ;
  • renseigner les décideurs internationaux et nationaux à l’aide d’un système de diffusion de l’information rapide et aisément accessible.

L’OMS estime qu’il faut soutenir énergiquement la surveillance mondiale de la résistance aux antirétroviraux. Depuis décembre 2003, on peut consulter sur le site Web de l’OMS la publication Guidelines for HIV drug resistance surveillance (17). Celle-ci décrit quelques aspects importants d’un système de surveillance de haute qualité tels que l’échantillonnage, la collecte des données, les épreuves de laboratoire, la gestion et l’analyse des données, le contrôle de la qualité et les problèmes d’éthique. C’est d’abord dans les pays où la charge morbide est élevée et où les antirétroviraux ne sont pas encore largement disponibles qu’il convient de favoriser la mise en place et l’utilisation d’un système de surveillance de la résistance du VIH. En y recueillant des données sur la prévalence de la résistance du VIH, on pourra déterminer la situation initiale qui sera comparée aux données obtenues ultérieurement.

L’OMS et ses partenaires mettent au point et utilisent des systèmes permettant de mesurer la pharmacorésistance du VIH chez des personnes non encore traitées aux antirétroviraux dans 20 pays et de suivre l’évolution de la pharmacorésistance du VIH chez des personnes traitées dans cinq pays. D’ici à 2005, 40 pays disposeront d’un système de surveillance et 15 pays d’un système de suivi.

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