Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 2


Les lignes de front: poursuite de lôbjectif des « 3 millions d'ici 2005 » dans les pays

La rapide extension du traitement du VIH/SIDA prévue par l’initiative « 3 millions d’ici 2005 » incombe aux pays. Se sont engagés à exécuter les mesures d’urgence de l’initiative les pays déjà gravement touchés par le VIH/SIDA et ceux où l’épidémie est encore limitée mais s’étend.

Pour résoudre les problèmes, il faut innover en se fondant sur l’expérience et les services d’experts, moderniser ou abandonner des procédures familières mais inappropriées et concevoir sans délai de nouvelles interventions efficaces à mesure que les événements l’exigent. Au niveau des pays, il faut principalement :

  • consentir un engagement politique et financier approprié pour élargir l’accès au traitement ;
  • mettre en place à un niveau élevé des mécanismes nationaux de planification, de coordination et d’orientation de l’action thérapeutique ;
  • veiller à ce que les médicaments et le matériel diagnostique soient constamment disponibles ;
  • développer rapidement les capacités des services de santé et des communautés ;
  • mettre en place des systèmes appropriés de suivi et d’évaluation ainsi qu’une recherche opérationnelle au fur et mesure du déroulement des programmes.

Lorsqu’une mission d’urgence de l’OMS est invitée dans un pays dans le cadre de l’initiative « 3 millions d’ici 2005 », elle peut stimuler les activités en cours dans tous ces domaines. Quelques jours après la déclaration concernant la situation d’urgence mondiale créée par les lacunes du traitement du SIDA, la première mission de pays de l’OMS était sur le terrain au Kenya. Cette mission a commencé à travailler avec des responsables nationaux de la santé et des dirigeants politiques, des représentants de la communauté et d’organisations non gouvernementales, des prestataires de soins du secteur privé, des organisations internationales et autres parties prenantes pour décider des mesures susceptibles de catalyser l’élargissement de l’accès au traitement. De semblables équipes OMS d’évaluation de la situation d’urgence ont été envoyées dans les pays qui l’ont demandé. A la mi-février 2004, 15 missions de planification d’urgence avaient été menées à leur terme et plusieurs autres étaient prévues en réponse à des demandes de pays.

Les situations initiales des pays qui relèvent le défi des « 3 millions d’ici 2005 » diffèrent largement de même que leurs points forts et leurs faiblesses, mais il est possible de dégager d’importantes caractéristiques communes. Un engagement national en faveur d’un élargissement considérable de l’accès au traitement a été annoncé vers la fin de 2003 par des pays tels que l’Afrique du Sud, la Chine, l’Inde, le Kenya, le Malawi, la Zambie et d’autres, ce qui a donné une impulsion à l’effort collectif. Désormais, des pays, des communautés et des partenaires internationaux s’emploient à transformer les engagements politiques en mesures concrètes destinées à sauver des vies. Les études de cas ci-après décrivent les diverses situations auxquelles ces pays font face ainsi que quelques évolutions communes.

Chine

On estime qu’en Chine plus de 800 000 personnes vivent avec le VIH/SIDA. La toxicomanie par voie intraveineuse est encore le principal mode de transmission, mais la transmission hétérosexuelle en rapport avec le commerce du sexe s’accroît. Grâce à l’engagement récent de ses dirigeants politiques, la Chine a adhéré avec enthousiasme à l’initiative « 3 millions d’ici 2005 » en se fixant pour objectif le traitement de 100 000 patients d’ici à la fin de 2005.

Il convient de s’attaquer rapidement aux principaux problèmes, en améliorant la surveillance épidémiologique du VIH/SIDA et en complétant les mécanismes de mise en œuvre du traitement. On doit aussi renforcer le potentiel dans de nombreux domaines d’activité. Si aujourd’hui les antirétroviraux sont fournis gratuitement, les patients doivent cependant payer le dépistage du VIH, les soins symptomatiques, les frais de transport et d’autres dépenses. Ces coûts sont de sérieux obstacles pour le traitement et son observance. Heureusement, la Chine compte parmi ses atouts une industrie pharmaceutique nationale en plein essor qui produit maintenant des antirétroviraux génériques. Un engagement en faveur d’une intensification de la lutte contre le VIH/SIDA a été pris à un niveau élevé à l’occasion de la Journée mondiale de la Santé de 2003, lorsque le Premier Ministre Wen Jiabao et la Vice-Première Ministre Mme Wuyi se sont rendus à l’hôpital Youan de Pékin au chevet de personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Inde

Selon les estimations officielles pour 2003, le nombre de personnes VIH-positives en Inde se situe entre 3,8 et 4,6 millions, dont 600 000 qui nécessitent un traitement urgent. Le taux national de prévalence du VIH y est inférieur à 1 %, mais quelques régions et groupes de population sont plus gravement atteints. C’est ainsi que plus de 50 % des professionnels du sexe de l’Etat de Goa et de la ville de Mumbai sont VIH-positifs. L’effort d’élargissement de l’accès au traitement portera initialement sur six Etats : Andhra Pradesh, Karnataka, Maharashtra, Manipur, Nagaland et Tamil Nadu, mais on se heurte à d’immenses difficultés. En effet, la population de la seule ville de Mumbai, par exemple, est plus élevée que celle du Botswana et de la Zambie réunis.

Le système de santé de l’Inde a d’importants points forts, notamment une vaste réserve de médecins et autres professionnels de santé qualifiés. La formation au traitement du VIH fait maintenant partie intégrante de tous les programmes d’études de médecine et de soins infirmiers, mais rares sont les étudiants qui acquièrent une expérience pratique de la prise en charge clinique. En outre, le pays possède de nombreux centres médicaux d’excellente qualité ainsi que tout un ensemble d’institutions de recherche de haut niveau. Il ne fait aucun doute que l’achat et la distribution des antirétroviraux posera de sérieux problèmes, mais certains systèmes de gestion des approvisionnements en médicaments, tels que ceux de l’Etat de Delhi, donnent satisfaction (19). L’Inde est dotée d’une industrie pharmaceutique nationale efficace qui constitue une source majeure d’antirétroviraux génériques (voir l’Encadré 2.5).

A la veille de la Journée mondiale de la Santé de décembre 2003 au cours de laquelle l’OMS a annoncé sa stratégie des « 3 millions d’ici 2005 », le Gouvernement de l’Inde avait fait savoir qu’il s’engageait à dispenser gratuitement un traitement antirétroviral à certains groupes de patients à partir d’avril 2004 et à étendre ce traitement à 100 000 personnes dans un délai d’un an. Une mission exploratoire de l’OMS a été invitée en Inde quelques jours après l’annonce du Gouvernement indien. Des spécialistes OMS du VIH/SIDA sont maintenant affectés dans chacun des six Etats les plus durement frappés par la maladie, et d’autres mesures sont prises pour soutenir le pays dans des domaines tels que la prise en charge clinique, l’achat de médicaments, les moyens de laboratoire ainsi que le suivi et l’évaluation.

A la mi-février 2004, un personnel de haut niveau provenant de 16 institutions choisies en vue du lancement du programme de traitement était formé sous la direction de l’Organisation nationale de Lutte contre le SIDA, et l’OMS travaillait avec cette organisation à la mise au point de programmes et matériels de formation et d’un plan de développement du potentiel.

Kenya

Environ 1,8 million de Kenyans vivent avec le VIH/SIDA. Sur les 280 000 Kenyans qui ont un besoin urgent d’un traitement antirétroviral, 11 000 environ, soit 4 %, sont actuellement sous traitement. La majorité de ces patients sont soignés dans le secteur privé ou par des organisations non gouvernementales à caractère religieux.

Les responsables politiques du pays se sont engagés à élargir l’accès au traitement et aux soins sans pour autant relâcher l’effort de prévention. Conformément à l’initiative « 3 millions d’ici 2005 », les autorités sanitaires ont fixé la cible suivante : « dispenser progressivement un traitement antirétroviral efficace de manière à atteindre 50 % des patients (140 000 personnes) d’ici 2005 et 75 % (200 000) d’ici 2008 afin d’accroître leur qualité de vie et de prolonger leur survie de 10 ans ; réduire les hospitalisations en rapport avec le VIH de 60 % et améliorer nettement l’effort de prévention au niveau national ». Parmi les principaux obstacles à la réalisation d’un tel objectif figurent une grave pénurie de ressources financières, un manque de personnel dans les établissements de santé et un fort taux de chômage chez les agents de santé qualifiés. La connaissance du traitement et des moyens de l’administrer laisse à désirer. Cette ignorance s’accompagne d’un très haut degré de stigmatisation des patients, tant chez les agents de santé que dans la population générale.

Le Gouvernement n’en a pas moins décrété que le VIH/SIDA constituait une catastrophe nationale et il met actuellement la dernière main à des dispositions législatives destinées à améliorer la lutte contre le VIH/SIDA, notamment en assurant des soins et un traitement d’urgence. Les travaux préparatoires à une institutionnalisation des soins et du traitement ont déjà considérablement progressé, et le Ministère de la Santé a bien avancé dans la réalisation de son projet d’ouverture échelonnée de 30 centres pour une prise en charge complète du VIH/SIDA qui sont choisis en fonction de leur couverture géographique, de la prévalence du VIH et de leur degré de préparation à l’administration du traitement antirétroviral. La formation d’agents de soins de santé est en cours et les obstacles juridiques à l’importation et à la fabrication locale d’antirétroviraux génériques ont été levés.

Thaïlande

Environ 100 000 personnes ont actuellement besoin d’un traitement en Thaïlande et l’on espère que le pays sera en mesure d’administrer, dans le cadre de l’initiative « 3 millions d’ici 2005 », un traitement antirétroviral à 50 000 patients d’ici à la fin de 2005. Il dispose, depuis les années 1990, d’un programme national complet de lutte contre le VIH/SIDA qui englobe la prévention, les soins et le traitement (voir l’Encadré 1.4).

En septembre 2003, le programme national de traitement antirétroviral portait sur plus de 13 000 patients. Le Gouvernement a alloué une somme de US $25 millions pour atteindre la cible de 2004 et le programme continue de renforcer les infrastructures et le potentiel aux niveaux de la gestion et de la prestation des services, tandis que le coût des antirétroviraux va bientôt être couvert par l’assurance-maladie universelle. Les principaux problèmes concernent l’observance et le renforcement du suivi du programme ainsi que la surveillance de la pharmacorésistance.

Zambie

En Zambie où le taux de prévalence du VIH dans la population s’élève à 16 %, un million de personnes environ vivent avec le VIH/SIDA et quelque 200 000 ont un besoin urgent d’antirétroviraux. Le Gouvernement s’est fermement engagé à élargir l’accès au traitement, mais les progrès ont été ralentis par la pénurie de ressources et la faible capacité du système de santé. A la fin de 2003, seuls quelque 1000 patients recevaient un traitement antirétroviral dans le secteur public et un nombre indéterminé était soigné dans le secteur privé. On a adopté en 2003 une cible nationale de 100 000 personnes traitées d’ici à la fin de 2005 à l’issue d’une réunion entre les représentants des autorités sanitaires et une délégation de l’OMS.

L’ampleur et la complexité des obstacles à la réalisation d’un tel objectif sont les mêmes que dans de nombreux pays de l’Afrique subsaharienne. On se heurte à un manque de ressources financières pour payer les médicaments, à une grave pénurie de ressources humaines dans le secteur de la santé, à l’insuffisance des moyens de laboratoire et des systèmes de suivi et d’évaluation et, enfin, à une mauvaise diffusion de l’information auprès des parties prenantes et des communautés. Les personnes vivant avec le VIH/SIDA souffrent d’une forte stigmatisation qui les dissuade de se faire soigner dans le secteur public ou privé. La pauvreté et l’incapacité de régler le coût des médicaments sont les principaux obstacles à l’élargissement de l’accès au traitement, compte tenu du fait que 73 % des Zambiens sont classés parmi les pauvres (20).

Dans son message au Parlement sur l’Etat de la Nation, en janvier 2004, le Président zambien Levy Mwanawasa a affirmé l’engagement de son pays en faveur de l’initiative « 3 millions d’ici 2005 ». L’OMS a travaillé en étroite collaboration avec des responsables du Ministère de la Santé à la préparation d’un plan d’exécution comportant un ambitieux programme pour la formation de milliers d’agents de santé, d’agents communautaires et de bénévoles à certains aspects de la mise en œuvre du traitement au cours de la période 2004–2005. L’OMS donne également des avis sur les grandes orientations et assure une coopération technique en vue de la préparation par la Zambie d’une proposition de financement destinée au Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Un financement émanant du Plan d’urgence du Président des Etats-Unis en matière de lutte contre le SIDA impulsera les mesures prises au niveau national.

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