Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 2


Politiques thérapeutique conformes à l'étique

L’initiative « 3 millions d’ici 2005 » donne au pays l’occasion non seulement d’améliorer considérablement l’accès au traitement antirétroviral, mais aussi d’accélérer leur progression vers la santé pour tous. Les principes des soins de santé primaires – systèmes de santé équitables, participation communautaire accrue et approches plurisectorielles – jouent également un rôle essentiel dans l’éthique du traitement. Il convient d’accorder une attention particulière aux questions d’équité au fur et à mesure du déroulement des programmes, car les personnes nécessitant un traitement seront forcément plus nombreuses que celles qui en bénéficient. Cependant, la crainte que les programmes ne soient pas parfaitement équitables ne doit pas retarder l’adoption des mesures requises. En mettant en place des programmes gérés de façon transparente et responsable, applicables à la totalité des communautés et parties intéressées et tenant manifestement compte des vues de la population, on s’assure non seulement qu’ils seront défendables sur le plan éthique et viables à long terme, mais aussi qu’ils aideront les pays à atteindre d’autres objectifs sanitaires importants.

L’un des principaux problèmes pour les décideurs consiste à déterminer s’il existe entre les candidats au traitement des différences suffisamment importantes pour que l’on soit moralement tenu d’en privilégier certains. Faut-il par exemple adopter une approche intentionnellement favorable aux pauvres sous prétexte que les systèmes de santé ignorent souvent leurs besoins ?

Voici quelques-uns des points à prendre en considération :

  • Dans quelle mesure le souci d’équité fait-il obstacle à l’objectif usuel des interventions de santé publique, à savoir maximiser les avantages ? Le moyen le plus efficace de développer les programmes de traitement pourrait consister à les étendre d’abord aux personnes qui se trouvent déjà sur une liste d’attente ou à celles qui sont déjà prises en charge par le système de santé. Dans la mesure où de telles listes n’existent actuellement que dans les hôpitaux destinés à l’élite où se trouvent les services spécialisés, on risque alors que les pauvres, les ruraux et les autres groupes marginalisés ou vulnérables soient sous-représentés. Par ailleurs, si l’on attend que des programmes périphériques soient en mesure de desservir ces groupes, on se condamne à ne sauver, au cours des premières années, qu’un nombre de vies beaucoup plus limité.
  • Les avantages doivent-ils être mesurés uniquement en termes d’issues sanitaires ? Certains demandent avec insistance que le traitement antirétroviral soit proposé en priorité aux agents de santé en arguant que, si les médecins et les infirmières succombent à la maladie, le système de santé va se détériorer encore davantage et parfois même s’effondrer. Faut-il alors appliquer le même principe aux enseignants, aux fonctionnaires, aux agents de police, aux soldats, aux employés en général, aux membres des familles, aux aidants ou à d’autres encore ?
  • Les « approches verticales » de la prestation de soins de santé, consistant par exemple à mettre en place des services anti-VIH/SIDA spécialisés, peuvent maximiser le nombre de personnes soignées dans le court terme, mais elles seront peu fiables dans de nombreux contextes et elles risquent en outre d’accaparer les ressources des services de soins de santé primaires et du système public de santé en général. Elles vont ainsi désavantager d’autres groupes de patients, notamment les plus pauvres et les plus vulnérables, qui dépendent entièrement du service public. De même, la décision de commencer par les personnes figurant sur les listes d’attente actuelles, à savoir essentiellement les patients des hôpitaux urbains, peut ou non influer sur la mise en place de programmes pour les groupes difficilement accessibles.
  • Faut-il faire payer les gens qui reçoivent un traitement antirétroviral ? Les arguments invoqués pour soigner gratuitement les bénéficiaires du traitement reposent souvent sur des considérations médicales ou de santé publique (l’obligation de payer dissuaderait les gens d’adopter ou de poursuivre le traitement, ce qui créerait un risque de pharmacorésistance). On peut aussi arguer qu’un système dans lequel les sommes perçues sont basées sur la capacité de paiement n’est pas seulement difficilement gérable sur le plan administratif, mais dissuade aussi les gens pauvres de se faire soigner et nuit au principe de solidarité qui est au cœur de la santé pour tous.
  • Dans le cas de nombreux pays, on ne voit pas clairement comment l’engagement à fournir des médicaments antirétroviraux pourrait être tenu à long terme sans l’aide de donateurs. Or une telle aide n’est pas garantie. Le risque d’être privé de médicaments à l’avenir est-il une raison suffisante pour ne pas commencer le traitement, et faut-il considérer l’impossibilité de poursuivre ce traitement aussi longtemps que possible comme la pire des hypothèses ?

L’OMS et l’ONUSIDA ont pris l’initiative d’élaborer des orientations sur ces grandes questions d’éthique et d’autres en consultation avec les pays, les responsables de l’exécution des programmes, des défenseurs de la cause des défavorisés, des personnes vivant avec le VIH/SIDA et des spécialistes des questions d’éthique. Bien que l’OMS reconnaisse que les Etats Membres sont légalement tenus de garantir le droit à la santé, ces orientations revêtiront la forme de principes d’éthique non contraignants axés sur les politiques. Elles montreront comment, en adhérant aux principes de l’éthique, des droits de l’homme, des soins de santé primaires et de l’équité du traitement, on peut faciliter les choix complexes que les pays ont à faire.

Comment faire profiter les pauvres et les groupes marginalisés de l’initiative « 3 millions d’ici 2005 » ?

Les inégalités dans le traitement du SIDA reflètent l’écart croissant en matière de santé entre les déshérités de ce monde et les nantis. L’initiative offre à la communauté mondiale l’occasion d’unir ses efforts pour s’attaquer énergiquement aux disparités sanitaires en adoptant des mesures concrètes axées sur un objectif, mais, à mesure qu’elles élargissent l’accès au traitement, les autorités nationales et les responsables de l’exécution des programmes devront faire face à des choix politiques et éthiques difficiles.

De profondes inégalités sociales et économiques et de graves disparités dans l’accès aux services de santé caractérisent un grand nombre de contextes dans lesquels l’initiative « 3 millions d’ici 2005 » doit se dérouler. Les programmes de traitement du VIH/SIDA ne sauraient à eux seuls surmonter ces problèmes, mais les planificateurs des programmes et ceux qui sont chargés de leur exécution peuvent, au sein de la communauté, adopter des mesures propres à réduire l’impact des inégalités existantes sur l’accès au traitement, par exemple en facilitant cet accès aux femmes et aux enfants (voir l’Encadré 2.6). Pour offrir une chance équitable aux couches les plus défavorisées de la société ainsi qu’aux groupes socialement marginalisés et stigmatisés, tels que les professionnels du sexe et les toxicomanes par voie intraveineuse, il faut une planification précise et une vigilance sans faille lors de la conception, du financement et de l’exécution des programmes de traitement. La participation active de groupes représentant les communautés déshéritées et marginalisées est essentielle, comme le montre par exemple l’expérience de la ville de Rio de Janeiro (voir l’Encadré 2.7).

Il n’existe aucune réponse toute faite à un grand nombre des questions d’éthique qui se posent au sujet du traitement du VIH/SIDA. L’OMS et l’ONUSIDA ont lancé un processus de concertation sur l’accès équitable au traitement du VIH/SIDA dans lequel interviennent de nombreuses parties prenantes. Il débouchera sur l’élaboration des lignes directrices destinées aux pays, aux prestataires de soins et aux communautés. L’OMS et l’ONUSIDA ne peuvent pas imposer de prescriptions uniformes, mais il leur est possible en revanche d’indiquer les problèmes à résoudre et les méthodes pouvant être adoptées à cet effet.

Les formules choisies par les pays pour fixer l’ordre de priorité des bénéficiaires du traitement peuvent différer tant que les règles d’équité sont respectées. La condition procédurale essentielle est la mise en place d’un mécanisme spécifique assujetti à des règles précises en vue de déterminer l’ordre de priorité pour l’accès au traitement, mécanisme conçu et contrôlé dans le cadre d’un processus participatif sans exclusive impliquant toutes les parties prenantes. Parmi ces dernières, doivent figurer des personnes qui vivent avec le VIH/SIDA, des agents de santé, des représentants des pouvoirs publics, des associations médicales, les autorités de réglementation pharmaceutique, le secteur privé, les donateurs, des institutions universitaires et des organisations non gouvernementales à assise communautaire ou d’inspiration religieuse. La participation des communautés est indispensable.

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