Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 3


La sociedad civil y la expansión del tratamiento

La acción promotora de la sociedad civil ha contribuido a allanar el camino para la iniciativa «3 por 5». El ONUSIDA y la OMS calcularon en 2001 que para finales de 2005 debería ser posible facilitar terapia antirretroviral a tres millones de personas de países en desarrollo, pero el compromiso internacional, la movilización de fondos y la captación de pacientes han quedado a la zaga. La enérgica defensa de esa meta por grupos de activistas en foros como la Conferencia Internacional sobre el SIDA celebrada en 2002 en Barcelona ayudó a traducir la idea de un acceso ampliado a los antirretrovirales en un compromiso político en firme que deberá ser cumplido por los gobiernos nacionales, las Naciones Unidas y otras instituciones internacionales importantes.

Desde que los problemas para acceder a los tratamientos contra el SIDA fueron declarados una emergencia mundial, los representantes de personas seropositivas de África, América Latina, América del Norte, Asia, el Caribe y Europa han figurado entre los asociados clave consultados para la formulación de la estrategia «3 por 5» de la OMS. Es fundamental que esa colaboración prosiga. Catalizar la creación de fórmulas innovadoras de colaboración es una manera de cambiar los planteamientos y las formas de trabajar en el ámbito de la salud mundial. La iniciativa de tratamiento está convirtiendo la participación comunitaria en un elemento mensurable de los procesos programáticos y sus resultados: se ha establecido la meta intermedia de crear para diciembre de 2004 en el mundo entero 3000 alianzas entre dispensarios de terapia antirretroviral del sector convencional y grupos comunitarios (16).

Pasar de la sensibilización a la prestación de servicios

La sensibilización, la educación comunitaria y la promoción de los derechos van a resultar cruciales para llevar a buen puerto la extensión masiva del tratamiento. El papel fundamental que las comunidades desempeñan en la prevención y la atención a largo plazo ha quedado ampliamente reconocido (17). En muchos países que están tratando de ampliar la cobertura con terapia antirretroviral pese a padecer una grave escasez de personal de salud, los miembros de las comunidades locales participarán además directamente en la prestación de servicios y apoyo (18). Cada vez se conocen más ejemplos de programas de tratamiento innovadores que demuestran que los miembros de la comunidad y las organizaciones que los representan también son capaces de llevar a cabo una amplia variedad de tareas esenciales relacionadas con la prestación de servicios de tratamiento antirretroviral.

Las evaluaciones rápidas de puntos de tratamiento efectuadas en algunos países con alta carga de morbilidad, unidas a una serie de programas documentados, demuestran que la función esencial de las comunidades y las familias estriba en el apoyo que brindan para asegurar el cumplimiento terapéutico. En algunos programas de tratamiento, las organizaciones comunitarias han transferido a sus propias instalaciones tareas antes desempeñadas por agentes de salud convencionales en los centros de salud. Cabe citar aquí el ejemplo de Haití y Rwanda, donde miembros de la comunidad debidamente capacitados controlan la aparición de efectos secundarios y supervisan la toma de medicamentos (19, 20).

En lugares donde el acceso al tratamiento es limitado, algunas asociaciones de personas afectadas por el VIH/SIDA han empezado, como pura estrategia de supervivencia, a ofrecer sus propios servicios, con el apoyo de organizaciones de países más ricos, recurriendo al sistema convencional de atención de salud únicamente para intervenciones médicas esenciales. Muchas labores relacionadas con el tratamiento, como la administración de la vigilancia de laboratorio, son realizadas por miembros de la comunidad (21). Podemos encontrar otro ejemplo de transferencia de tareas de los centros médicos convencionales a la comunidad en Uganda, donde la oficina de la TASO en Masaka se encarga de la selección inicial y el asesoramiento de los pacientes que solicitan tratamiento antirretroviral para luego remitirlos al programa de tratamiento centralizado en el hospital del distrito (véase el recuadro 3.4).

En algunos casos, los miembros de la comunidad desarrollan su labor dentro de centros de salud convencionales. En Tailandia, por ejemplo, se han creado en establecimientos sanitarios públicos centros de atención diurna en los que las personas afectadas por el VIH/SIDA pueden reunirse y participar en diversas actividades. Las organizaciones comunitarias forman parte integrante del sistema de atención y tratamiento. En Khayelitsha (Sudáfrica), numerosas personas sin conocimientos especializados se han incorporado a los centros de atención primaria para proporcionar asesoramiento, ayudando a los pacientes a establecer planes de tratamiento para mejorar el cumplimiento terapéutico (23).

Las experiencias registradas en varios puntos ya existentes de administración de tratamiento antirretroviral sugieren que las relaciones entre el centro de salud y la comunidad pueden y deben ser estructuradas para adoptar la forma de auténticos lazos de asociación. El modelo basado en la cooperación fomenta un diálogo regular, la asignación de tareas a las personas más indicadas, con independencia de su categoría profesional, y el intercambio de información. Se precisan importantes inversiones en capacitación, y también para asegurar que el personal pueda dedicar parte de su tiempo a ejercer una supervisión complementaria y fomentar la prestación de apoyo adicional. Una cuestión fundamental es que se comparta la responsabilidad del programa de tratamiento: los agentes de salud acostumbrados a tener el control de la administración de servicios, más concretamente los relacionados con el tratamiento, pueden ser reacios a compartir la responsabilidad del programa de tratamiento con las comunidades o incluso a aceptar las aportaciones de miembros de la comunidad para dar respuesta a las necesidades de un usuario.

La contratación de seropositivos como miembros del personal remunerados es otra estrategia que permite a los centros aprovechar las competencias y conocimientos únicos de estas personas y echar abajo las barreras existentes entre los servicios de salud, las comunidades y los pacientes. Según se ha constatado en diferentes programas de control de enfermedades, los profesionales de la salud suelen rechazar inicialmente la participación de miembros de la comunidad en tareas de atención y tratamiento, pero más tarde la aceptan al comprobar que se obtienen resultados positivos (24, 25).

Los centros de salud que dispensan servicios de primera línea están en contacto directo y cotidiano con las familias y los usuarios, lo que los coloca en una situación idónea para mantener lazos de asociación funcionales con las comunidades. Sin embargo, todo parece indicar que esa oportunidad excepcional a menudo se desaprovecha. Los profesionales de la salud frecuentemente ignoran a las organizaciones comunitarias, y el potencial de éstas para contribuir a la salud muchas veces no es valorado por el sistema de atención sanitaria (26).

Lograr un sentimiento común de identificación – aumentar el control de las comunidades y los usuarios sobre los servicios de salud – no sólo es deseable desde el punto de vista de los derechos humanos: es un requisito indispensable para asegurar el acceso de los pobres al tratamiento antirretroviral y a otros servicios sanitarios. Se conocen muchos ejemplos en los que este enfoque ha dado resultado. En Zambia, el hospital confesional del distrito de Chikankata puso en pie un proceso comunitario que ha dado lugar a una excelente colaboración en materia de prevención y atención del VIH/SIDA (27). En una de las comunidades más pobres de Haití, los pacientes, junto con otros miembros de su comunidad, están contribuyendo activamente a mejorar los servicios de tratamiento antirretroviral (19). La red de asociaciones de seropositivos de Sudáfrica movilizó ayuda externa y creó una amplia estructura de colaboración para el establecimiento y funcionamiento de un centro de tratamiento en Kwazulu-Natal (28).

La eficacia del modelo basado en la cooperación ha quedado claramente demostrada en lo que respecta a los programas de pequeño alcance; se trata ahora de empezar a aplicar esos modelos a mayor escala. Conforme los países avancen en la extensión de la administración del tratamiento, tal vez se podrían aprovechar las estructuras de servicios de salud ya existentes para facilitar diversas fórmulas de asociación con las comunidades. Es posible que en muchos entornos las estructuras más indicadas sean las estructuras de primera línea relacionadas con la atención primaria.

Documentos conexos

Para lograr que la participación comunitaria se convierta en práctica común dentro de los servicios de salud ya existentes que se pretende aprovechar para la extensión masiva de la terapia antirretroviral, habrá que esforzarse por modificar las relaciones entre comunidades y dispensadores de asistencia sanitaria. Entre otras cosas, será preciso fomentar entre los profesionales de la salud las actitudes y aptitudes apropiadas para trabajar con las comunidades, e introducir una serie de incentivos para ese tipo de tareas. Los recursos deberán asignarse de manera que refuercen los servicios de primera línea que tienen un contacto más directo con las comunidades. También habrá que fortalecer la capacidad de las comunidades para asegurar una mayor participación y adoptar medidas expresamente destinadas a incrementar su identificación con las distintas iniciativas.

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