Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 4


Invertir en el cambio

Con escasas salvedades, la epidemia de infección por VIH/SIDA ha castigado principalmente a los países cuyos sistemas de salud están menos preparados para hacerle frente. Una financiación crónicamente insuficiente y la mala gestión explican en gran medida su precaria situación. Los esfuerzos encaminados a reformar el sector de la salud pública han tendido a centrarse en la falta de financiación, la centralización de la adopción de decisiones y la ineficiencia en la prestación de servicios. Como respuesta a esos problemas, se ha optado por la introducción del cobro de honorarios a los usuarios, la descentralización y la contratación de servicios con el sector privado. El limitado éxito – y con frecuencia las consecuencias indeseables inesperadas – de estas iniciativas de reforma han dejado a los proveedores de asistencia sanitaria pública en una situación de gran necesidad de refuerzo de sus recursos. Se han propuesto dos estrategias generales, a saber, un aumento del gasto para compensar el déficit de recursos y reforzar los sistemas de gestión; y el recurso a sistemas alternativos de prestación de servicios y proveedores de salud ajenos al sector público (2).

Las nuevas inversiones en desarrollo de la capacidad, especialmente de los recursos humanos, tardan bastante tiempo en dar fruto. La estrategia alternativa de sortear la red de proveedores del sector público brinda la posibilidad de hacer progresos más rápidamente. Esta estrategia se ha empleado ya ampliamente en una serie de intervenciones, sobre todo en actividades de prevención como programas de formación de educadores de compañeros, educación en las escuelas, mercadotecnia social de preservativos y campañas en los medios de comunicación.

La mayor parte de la experiencia inicial en materia de tratamiento contra el VIH/SIDA en los países en desarrollo se ha adquirido en el contexto de la práctica privada y en lugares gestionados por organizaciones no gubernamentales y centros de investigación, ámbitos que no están sometidos a la burocracia y la grave falta de recursos que caracteriza al sistema público. Estos proveedores han contribuido de forma destacada a demostrar la viabilidad del tratamiento en los entornos con pocos recursos. Sin embargo, para extender masivamente el tratamiento se requerirá inevitablemente un gran número de puntos de tratamiento y, por tanto, una mucho mayor participación del sector público, que es el que cuenta con una red amplia de puntos de dispensación de servicios. Esto es patente ya en muchos planes nacionales, y es inevitable que la iniciativa de extensión del tratamiento conlleve el fortalecimiento de los sistemas de asistencia pública.

Sin embargo, al mismo tiempo la iniciativa de tratamiento se beneficiará de la experiencia de programas anteriores para enfermedades específicas que se han traducido en mejoras del funcionamiento de los sistemas de salud: la colaboración entre autoridades internacionales, nacionales y locales en el contexto de la erradicación de la poliomielitis y el control del SRAS; la utilidad de los sistemas de vigilancia basados en la medición de los resultados en el caso de la estrategia DOTS de control de la tuberculosis, y las eficaces alianzas establecidas con interlocutores no pertenecientes al sector público, también en el contexto del control de la tuberculosis. Hay menos ejemplos de programas específicos que potencien la capacidad de prestar otros servicios, pero las mejoras de la vigilancia de las enfermedades y de las medidas de control de infecciones introducidas para el SRAS (3) tienen una aplicación más amplia, y cabe recordar también la inclusión de la distribución de suplementos de vitamina A en las actividades de erradicación de la poliomielitis. La posibilidad de que los programas verticales hayan socavado la capacidad global de los sistemas no parece avalada por los datos disponibles; antes bien, si se planifican con antelación, se obtendrán beneficios sinérgicos, pero habrá que prever también cualquier efecto negativo para mitigar su impacto (4).

Documentos conexos

Así pues, es importante que la extensión masiva del tratamiento se conciba de manera que no merme la capacidad de los sistemas sanitarios para alcanzar las metas de salud más generales, evitando por ejemplo que se produzca un desvío de los recursos existentes hacia la terapia antirretroviral, o que los incentivos se reserven sólo para el personal directamente implicado en los programas dirigidos contra el VIH. Si bien el sector público será el mayor proveedor de terapia antirretroviral en el futuro, otros proveedores han actuado ya como pioneros de la prestación del tratamiento y tendrán un papel cada vez mayor. En las siguientes secciones se muestra el potencial que encierra ese sector.

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