Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 4


Recursos de los sistemas de salud

La capacidad de los proveedores de salud para prestar servicios viene determinada por los recursos que tienen a su alcance. Éstos se pueden dividir en recursos tangibles (por ejemplo, edificios, equipo, personal y suministros) e intangibles (los sistemas de gestión que controlan su distribución). Los segundos, que a menudo presentan graves carencias en los países con alta morbilidad, exigirán importantes inversiones. Cabe afirmar que la falta de recursos humanos limita muy seriamente la capacidad para asegurar una prestación de servicios eficaz.

La crisis de recursos humanos

Es un hecho ampliamente reconocido que en estos momentos existe una crisis de personal sanitario que afecta a todo el mundo en desarrollo (11–13). Esta crisis se caracteriza por la escasez y mala distribución de los agentes de salud calificados, problema imputable a los altos niveles de deserción (que se deben a su vez, entre otras cosas, a cambios voluntarios de ocupación y a la emigración desde los países pobres a otros países más ricos), el déficit en formación de agentes de salud calificados (en parte atribuible a una escasez de candidatos con el nivel de estudios general requerido para iniciar una formación previa al empleo) y cierta tendencia a concentrar los esfuerzos de capacitación en funcionarios de nivel superior con proyección internacional.

Aunque se trata de una crisis que se inició hace varios decenios, y que por supuesto ya existía mucho antes de que el VIH/SIDA hiciera su aparición, lo cierto es que se ha visto exacerbada por la epidemia (14). Se ha registrado un gravísimo aumento de las defunciones atribuibles al SIDA entre el personal de salud (véase la figura 4.1). En Malawi, por ejemplo, los 44 fallecimientos registrados en el periodo 1997–1998 entre los enfermeros equivalieron a un 40% de la producción anual de personal capacitado; en Zambia, las 185 muertes registradas en 1999 equivalieron a un 38% del número anual de titulados que salen de las escuelas públicas de formación profesional (16). Las bajas por problemas de salud también se han incrementado de un modo alarmante. Un estudio realizado en Malawi entre personal de laboratorio concluyó que cerca de la mitad del total de horas laborables se pierden debido a enfermedades y causas conexas. Un efecto secundario es el aumento del absentismo debido a los permisos solicitados por los agentes de salud para cuidar a familiares enfermos o asistir a funerales.

Soluciones sistémicas para la crisis de recursos humanos

Los especialistas en recursos humanos coinciden hoy en que esta crisis sólo se aliviará si se adoptan soluciones sistémicas como las siguientes: una mejora sustancial del conjunto básico de remuneraciones y prestaciones; una expansión de las iniciativas de formación previa al empleo; la descentralización de algunos aspectos de la gestión del personal; la implantación de un programa de capacitación de administradores centrado en la supervisión de apoyo; y una protección adecuada del personal contra el riesgo de exposición ocupacional a la infección por el VIH (17–19).

Las soluciones sistémicas deben vincular la mejora de las compensaciones al incremento de la productividad. Esto se puede lograr, por ejemplo, supeditando el pago de primas al cumplimiento de criterios de desempeño. Un buen ejemplo es el programa de incentivos aplicado por Médicos Sin Fronteras en Malawi, en el distrito de Thyolo. Los incentivos se aplican a todos los agentes de salud, no sólo a los que participan directamente en las actividades respaldadas por la ONG; el pago de incentivos tiene carácter discrecional y está sujeto a criterios de desempeño; el programa es gestionado por administradores locales, lo que hace posible que sean éstos los encargados de supervisar al personal (véase el recuadro 4.2). Este ejemplo aislado ilustra una serie de principios de reforma aplicables al conjunto del sistema.

Dadas las carencias actuales, se precisa una expansión masiva de los recursos humanos para lograr multiplicar la cobertura con terapia antirretroviral sin perjudicar excesivamente a los programas ya existentes. Esto requiere un elevado número de acciones, como por ejemplo: contrataciones de emergencia, en algunos casos de profesionales extranjeros; la atenuación de las limitaciones fiscales relacionadas con las contrataciones del sector público; la introducción de nuevos cargos directivos; el aumento de la contribución de las comunidades; el lanzamiento a gran escala de programas de formación en el servicio centrados en el tratamiento; y la expansión de la formación previa al empleo. Aunque evidentemente los beneficios de la expansión de la formación previa al empleo sólo se apreciarán después del corto intervalo previsto para la iniciativa «3 por 5», el aplazamiento de la solución de este problema impondría obstáculos insalvables a los esfuerzos desplegados para mantener el impulso de la expansión del acceso al tratamiento.

La experiencia de los centros piloto que administran terapia antirretroviral es de escasa ayuda para determinar la dotación óptima de los futuros servicios, ya que generalmente se caracterizan por una utilización intensiva de recursos humanos. Es preciso poner en práctica nuevos modelos de prestación de servicios y dotación de personal, como los recomendados por la OMS (20); esos modelos deberán entrañar un contacto menos frecuente de los pacientes con el sistema de dispensación de salud, una menor dependencia de la contribución de profesionales calificados y una utilización óptima de recursos ajenos al sistema convencional de prestación de servicios sanitarios. Asimismo, implicarán un nivel máximo de delegación de tareas dentro de los equipos formales de atención sanitaria y el aprovechamiento óptimo de los recursos de la comunidad. La instauración, con arreglo a una serie de pautas modelo de tratamiento, de programas de formación basados en las competencias (destinados a asegurar una mayor coherencia entre la formación y la práctica), mecanismos de supervisión adecuados y mejores sistemas de gestión contribuiría a aumentar la productividad. En el capítulo 3 vimos cómo el reclutamiento, entre grupos de seropositivos, de voluntarios que pueden estar siguiendo una terapia antirretroviral constituye un recurso potencialmente valioso.

La problemática es diferente en los entornos de países de renta media y en transición, donde las limitaciones de recursos son menos graves, el número de agentes de salud calificados suele ser más elevado y las capacidades básicas de los servicios de salud son más sólidas. La cuestión fundamental estriba por tanto en asegurar, mediante mecanismos de financiación colectivos apropiados, un acceso universal a la atención que incluya a los sectores más vulnerables y estigmatizados de la población. Otros aspectos a abordar son la reducción de los costos de los regímenes de tratamiento, el establecimiento de redes fiables de diagnóstico y distribución de medicamentos y la mejora de la vigilancia (21). En el recuadro 4.3 se describe el caso de un logro ejemplar.

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