Informe sobre la salud en el mundo

Capítulo 4


Cuestiones relacionadas con la financiación

Existen dos niveles, vinculados entre sí, en los que se deben examinar las necesidades de financiación relacionadas con las intervenciones contra el VIH/SIDA, incluido el suministro de tratamiento antirretroviral. El primero, que ha acaparado mayor atención, es la división internacional de responsabilidades entre países beneficiarios y donantes. El segundo guarda relación con los métodos utilizados dentro de los países para sufragar la prestación de servicios.

Uno de los principales mensajes del presente informe es que sólo se logrará contener la pandemia de VIH/SIDA e invertir su curso si se incrementan de forma masiva las transferencias de recursos de los países ricos a los países pobres. La iniciativa «3 por 5» no puede llevarse a la práctica sin una regeneración de los sistemas de salud, objetivo éste que resulta imposible de alcanzar con los exiguos recursos de que disponen los países más pobres. Según se calcula, se precisan anualmente unos US$ 35–40 per cápita para financiar un conjunto mínimo de servicios de salud que incluya terapia antirretroviral, pero los actuales niveles de gasto están muy por debajo de esa cantidad (2). En los países de ingresos bajos, la cuantía media por habitante destinada en 2001 a los servicios de salud era de US$ 23, y de éstos sólo US$ 6 procedían del erario público.

Aun suponiendo que los países más pobres fuesen capaces de redoblar su esfuerzo fiscal interno para destinar entre un 1% y un 2% adicional del producto nacional bruto (PNB) a la salud – por encima de la media del 14% que supone el conjunto de partidas del gasto público – las asignaciones per cápita seguirían siendo insuficientes. Con una renta por habitante inferior a US$ 300 anuales, la asignación de un 1% adicional del PNB a la salud pública supondría un aumento inferior a US$ 3 per cápita, lo que apenas modificaría la sustancial desproporción entre recursos requeridos y recursos disponibles. Este déficit únicamente se puede colmar con transferencias procedentes del mundo rico. Una de las estimaciones efectuadas a este respecto sitúa la cantidad requerida en US$ 22 000 millones anuales para 2007 (1), cifra frente a la cual las transferencias actuales, incluso si son complementadas con mecanismos innovadores (véase el recuadro 4.4), siguen siendo insuficientes.





Para hacer realidad esa respuesta, deben tenerse en cuenta cuatro consideraciones importantes:

  • La primera es la necesidad de proseguir los esfuerzos encaminados a mantener y mejorar los sustanciales incrementos registrados recientemente en la ayuda destinada por los donantes a la lucha contra el VIH/SIDA. Esto requerirá la participación de la comunidad de donantes en las tareas generales de planificación y supervisión en el plano internacional.
  • En segundo lugar, los propios países pobres deben poder confiar en que las ayudas relacionadas con el VIH/SIDA no sufrirán la volatilidad registrada en el pasado en otras esferas.
  • En tercer lugar, una parte de los fondos aportados por los donantes deberá reservarse para corregir deficiencias en las capacidades básicas del sistema y, ante todo, en las esferas cruciales de los sueldos del personal sanitario y la formación previa al empleo. Si se pretende utilizar la expansión de la ayuda de un modo constructivo para la creación de capacidad básica del sistema, habrá que adoptar formas de actuar más flexibles que permitan poner en práctica un programa de trabajo establecido de común acuerdo. Existen ya algunas experiencias, aunque limitadas, con el enfoque sectorial, con notable éxito en Uganda y la República Unida de Tanzanía (23); y, para el conjunto de las esferas de desarrollo, con la implantación de estrategias de reducción de la pobreza basadas en el alivio de la deuda, con resultados positivos en Ghana, Mozambique y Uganda (24).
  • En cuarto lugar, se debe reconocer que existe el riesgo de que un incremento masivo de la ayuda externa incida negativamente en la estabilidad macroeconómica y el desarrollo, pues puede acarrear para los países efectos inflacionistas y un aumento de los tipos de cambio.

Esos efectos adversos pueden ser transitorios, y verse finalmente contrarrestados con creces por el uso eficaz de la ayuda externa en beneficio de la productividad nacional.

Existe una relación evidente entre la financiación internacional y nacional de los programas de salud: cuanto menor es la contribución de fuentes externas, mayor es la proporción de gastos que los países pobres tienen que costear con sus propios recursos a través, bien de mecanismos colectivos, como los impuestos o los seguros, o bien del bolsillo de sus ciudadanos. Sudáfrica recibe una ayuda externa muy reducida para su sector de la salud, aunque recientemente ha experimentado algunos cambios importantes en sus arreglos internos de financiación para la prestación de terapia antirretroviral. En noviembre de 2003, el Gobierno se comprometió a destinar a la lucha contra el VIH/SIDA a lo largo de un trienio más de US$ 1730 millones, cantidad ésta que equivale a más del triple de lo gastado en los tres años precedentes. De ese total, US$ 270 millones se reservarán para el pago de medicamentos antirretrovirales. Con todo, esos fondos no bastarán para dar cobertura a todas las personas que necesitan medicación, por lo que se precisarán múltiples fuentes de financiación para asegurar la prestación prolongada de tratamientos.

En los países en desarrollo de renta baja, que suelen carecer de sistemas de seguro amplios, la mayoría de los servicios de salud individuales son financiados en el sector público mediante un sistema mixto de impuestos y pago de honorarios por los usuarios. Exceptuando Botswana y el Brasil (países ambos de ingresos medios que han decidido asumir ese gasto con dinero procedente de fuentes públicas), los gobiernos de los países en desarrollo apenas han participado en la financiación de la terapia antirretroviral, probablemente debido a su elevado costo unitario. Diversos dispensadores privados llevan ya algún tiempo financiando la terapia antirretroviral mediante el cobro de honorarios a los pacientes; una serie de centros de investigación y ONG internacionales han recibido cuantiosos fondos externos que les han permitido administrar tratamiento, ya sea de forma gratuita o con importantes subvenciones. Algunos empleadores del sector privado han asegurado un acceso gratuito a la terapia antirretroviral, bien directamente, a través de servicios de salud en el trabajo, bien indirectamente, por conducto de intermediarios de seguros privados. Una combinación de financiación pública y privada es deseable, pero únicamente si se garantiza un acceso equitativo. La extensión de la administración de terapia antirretroviral con una mayor participación de los dispensadores públicos representa pues un considerable desafío para los gobiernos.

Algunos gobiernos no confían en que los costos vayan a quedar cubiertos con las contribuciones de los donantes, no se consideran capaces de asegurar un acceso gratuito con recursos nacionales (aunque se vaticina una drástica reducción del precio de los medicamentos) y no ven motivos para hacer distinciones entre la terapia antirretroviral y otros tratamientos que salvan vidas y por los que se cobra a los pacientes. Una serie de gobiernos han manifestado su intención de aplicar a la terapia antirretroviral un sistema de recuperación parcial de los costos (en el que el dinero cobrado a los usuarios cubre una parte pero no la totalidad de los costos de la prestación de servicios, sufragándose la diferencia con impuestos) empleado habitualmente en los centros públicos. Prácticamente todos los gobiernos que aplican el cobro de honorarios a los usuarios cuentan con algún mecanismo de exención de tasas, que, al menos en teoría, permite exonerar a las personas muy pobres de esos pagos.

En otras partes impera la expectativa de que la terapia antirretroviral será administrada de forma gratuita, o a cambio sólo de un pago simbólico, a todas las personas que la precisen, financiándola con ayudas externas u otros mecanismos de solidaridad. La insolvencia no debe ser un obstáculo para acceder al tratamiento. Se ha demostrado que los pagos directos del tratamiento por los pacientes conllevan una reducción de los niveles de cumplimiento terapéutico y un aumento del riesgo de farmacorresistencia. Existen precedentes de administración de tratamientos gratuitos, por ejemplo para la tuberculosis, incluso en países en que los servicios dispensados en los centros públicos normalmente corren a cargo del usuario.

Es probable que en la mayoría de los países se siga aplicando a la terapia antirretroviral un régimen mixto de financiación, siguiendo el razonamiento de que las personas con recursos suficientes deben costear sus propios gastos y el tratamiento gratuito debe reservarse para los casos en que la obligación de pagar pueda limitar el acceso al tratamiento y el cumplimiento terapéutico. Esta cuestión es crucial, puesto que en los países más afectados por el VIH/SIDA el sistema de pago directo de los gastos sanitarios por los propios usuarios ya está sumiendo a muchos hogares en una situación de catástrofe financiera y en la pobreza. La atención otorgada a la iniciativa «3 por 5» quizá impulse las reformas de financiación de la salud destinadas a mejorar el acceso de los pobres a todos los servicios de salud, esfuerzo éste que la OMS respalda activamente. Un buen ejemplo de este tipo de reformas es la propuesta de instaurar un régimen de seguro social de enfermedad en Kenya (véase el recuadro 4.5).

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