Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 4


Investir dans le changement

A quelques exceptions près, ce sont les pays dont les systèmes de santé sont les moins à même d’y faire face qui ont été le plus durement frappés par l’épidémie de VIH/SIDA. Cette situation précaire résulte dans une large mesure d’un sous-financement chronique et d’une gestion inefficace. Les efforts de réforme du secteur de la santé publique visent à remédier au sous-financement, à la centralisation excessive du processus de décision et à l’inefficacité des prestations de service. Parmi les solutions adoptées figurent les paiements directs par l’usager, la décentralisation et la sous-traitance dans le secteur privé. Toutefois, les succès limités et les fréquents effets indésirables de ces initiatives de réforme ont obligé les prestataires de services de santé publique à renforcer leur potentiel. Deux grands types de stratégie ont été proposés à cet effet : augmenter les dépenses pour remédier à l’insuffisance des apports et renforcer les systèmes de gestion ; ou utiliser d’autres systèmes de prestations et des prestataires autres que les services de l’Etat (2).

Il faut un temps considérable pour que les nouveaux investissements dans le développement du potentiel, notamment dans les ressources humaines, commencent à porter leurs fruits. L’autre stratégie consistant à court-circuiter le réseau de prestataires du secteur public permet d’obtenir des résultats plus rapides. Elle a déjà été largement utilisée pour une série d’interventions, notamment des mesures de prévention telles que les programmes d’éducation par les pairs, l’éducation à l’école, le marketing social des préservatifs et les campagnes médiatiques.

Les premières expériences du traitement du VIH/SIDA dans les pays en développement ont été principalement le fait de médecins libéraux et d’établissements gérés par des organisations non gouvernementales et par des institutions de recherche qui échappent aux formalités administratives et aux graves contraintes financières du système public. De tels prestataires ont largement contribué à montrer qu’un traitement est réalisable en dépit d’une pénurie de ressources. Toutefois, l’extension du traitement va nécessiter la mise en place d’un grand nombre de points de traitement et, par conséquent, une bien plus forte participation du secteur public qui dispose du plus vaste réseau de structures de soins. Cette nécessité ressort déjà clairement de nombreux plans nationaux, et il est inévitable que l’extension du traitement oblige à renforcer les systèmes publics de santé.

Toutefois, l’initiative en faveur du traitement bénéficiera de l’expérience de précédents programmes de lutte contre les maladies qui ont conduit à améliorer les méthodes du système de santé, notamment la collaboration entre les autorités internationales, nationales et locales dans le contexte de l’éradication de la poliomyélite et de la lutte contre le SRAS, la mise en place de systèmes de suivi basés sur la mesure des issues sanitaires dans le cas de la stratégie DOTS de lutte contre la tuberculose et l’instauration de partenariats efficaces entre des parties situées en dehors du secteur public, également dans le contexte de la lutte antituberculeuse. Plus rares sont les exemples de programmes ponctuels qui facilitent la prestation d’autres services, mais l’amélioration de la surveillance de la maladie ainsi que les mesures de lutte contre l’infection dans le cas du SRAS (3) sont susceptibles d’une application plus large, et il a été possible d’adjoindre une supplémentation vitaminique A aux activités d’éradication de la poliomyélite. Il n’est guère prouvé en revanche que des programmes catégoriels aient jamais porté atteinte à la capacité d’ensemble d’un système. Des effets synergiques se produiront s’ils sont planifiés à l’avance et, de même, tout effet indésirable doit être prévu pour que l’on puisse en atténuer l’impact (4).

Il est donc important de concevoir l’élargissement de l’accès au traitement de manière à permettre aux systèmes de santé d’atteindre leurs grands objectifs sanitaires, par exemple en évitant de consacrer une part excessive des ressources à la thérapie antirétrovirale ou en se gardant de réserver les incitations au personnel directement affecté à des programmes de lutte contre le VIH. Si le secteur public va demeurer à l’avenir la principale source de traitements antirétroviraux, divers autres prestataires ont commencé à assumer cette fonction et leur rôle dans ce domaine va aller croissant. Les sections ci-après donnent une idée de leur potentiel.

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