Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 4


Prestations de services

La majorité des patients auxquels on va commencer à administrer le traitement antirétroviral viendront d’autres unités où des infections opportunistes auront déjà été diagnostiquées : services de traitement de la tuberculose, services de soins médicaux aigus en ambulatoire et à l’hôpital et programmes de soins à domicile. Les patients VIH-positifs seront de plus en plus souvent identifiés dans des unités proposant un dépistage comme des centres autonomes de conseil et de dépistage volontaires, des dispensaires de santé maternelle et infantile où un programme de prévention de la transmission mère-enfant a été mis en place et des unités traitant les infections sexuellement transmissibles. Les patients repérés à ces points d’entrée doivent, même s’ils sont asymptomatiques et non immédiatement justiciables d’un traitement antirétroviral, entrer dans un processus d’évaluation continue. Ainsi pourra-t-on diagnostiquer et traiter correctement leurs infections opportunistes. Cette mesure permettra en outre de les préparer psychologiquement et socialement à recevoir le traitement le moment venu et d’entreprendre celui-ci en temps utile. Ces soins continus doivent être assurés par des dispensaires spécialisés dans la lutte contre le VIH, contre la tuberculose ou contre les infections sexuellement transmissibles, dans des dispensaires de médecine générale ou dans le cadre d’un programme de soins à domicile. Pour mettre cet ensemble de services à la disposition de chaque communauté, les pays se heurteront à des obstacles redoutables qu’ils ne pourront franchir sans une aide considérable.

L’élargissement de l’accès au traitement antirétroviral a une dimension géographique et institutionnelle. Les unités dans lesquelles le traitement a été dispensé jusqu’ici étaient situées principalement en ville, et il s’agissait le plus souvent d’hôpitaux. Cela allait de soi pendant la phase pilote destinée à démontrer la faisabilité du traitement dans un contexte pauvre en ressources et il est encore rationnel d’étendre le réseau de prestations en partant des installations les mieux équipées pour passer progressivement aux plus simples. Toutefois, la couverture de la population envisagée nécessite une augmentation spectaculaire du nombre de points d’accès, ce qui oblige à étendre le réseau aux zones périphériques de chaque pays et district pour confier cette tâche à des installations de niveau inférieur ne disposant pas du personnel et des ressources des sites pilotes. La dissémination des points d’accès est également importante pour garantir l’équilibre géographique des prestations. Fort heureusement, certains sites pilotes ont mis en place des services à l’échelle du district, montrant ainsi qu’il est possible de déléguer ces tâches à des agents de santé de niveau intermédiaire employés dans des unités de soins de santé primaires (9). Le guide du traitement antitrétroviral mis au point par l’OMS suppose la présence au niveau du district d’une organisation comportant un établissement central (hôpital ou grand centre de santé) relié à un réseau d’unités de soins ambulatoires par un système de transfert des patients et des échantillons, et un dispositif d’encadrement du personnel peu qualifié généralement en poste dans les établissements de niveau inférieur (10).

En faisant assurer les prestations au niveau des soins de santé primaires, on risque de les éloigner des laboratoires et des diagnosticiens qualifiés, mais on réduit la distance géographique et sociale qui les sépare des communautés d’origine des malades, communautés qui jouent un rôle essentiel dans les soins et le traitement. Etant donné qu’un haut degré d’observance du traitement est indispensable pour l’élimination de la charge virale, la proximité des sources de réapprovisionnement en médicaments et le soutien des membres de la communauté pour le maintien de l’observance et d’autres tâches (examinées au chapitre 3) contribuent largement au succès du programme.

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