Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 4


Ressources du systéme de santé

La capacité des prestataires de soins à assumer leurs tâches dépend des ressources qu’ils peuvent mobiliser. On peut diviser celles-ci en ressources matérielles, comme les bâtiments, l’équipement, le personnel et les fournitures, et en ressources immaterielles, c’est-à-dire les systèmes de gestion qui régissent l’utilisation des premières. Dans les pays particulièrement frappés par la maladie, ces ressources font souvent gravement défaut, ce qui rend nécessaires des investissements substantiels. On peut considérer à cet égard que c’est la pénurie de ressources humaines qui restreint le plus la capacité de dispenser des services efficaces.

Crise des ressources humaines

Il est largement admis qu’une crise du personnel de santé sévit actuellement dans l’ensemble du monde en développement (11-13). Elle se caractérise par une pénurie d’agents de santé qualifiés et une mauvaise distribution de ces personnels dues à de forts taux de diminution des effectifs. Ceux-ci sont imputables notamment à des changements volontaires de profession et à l’émigration du personnel des pays pauvres vers les pays riches, à une production insuffisante d’agents de santé qualifiés (en partie du fait de la rareté des candidats ayant le niveau d’instruction requis pour suivre la formation préparatoire) et à une tendance à privilégier la formation de cadres de haut niveau reconnus sur le plan international.

Cette crise, qui sévit depuis plusieurs décennies, existait bien avant l’apparition du VIH/SIDA, mais elle a été exacerbée par l’épidémie (14), d’autant plus que le nombre de décès dus au SIDA au sein du personnel de santé augmente rapidement (voir, par exemple, la Figure 4.1). Au Malawi, 44 infirmières sont décédées en 1997-1998, ce qui représente 40 % des effectifs issus chaque année des écoles de formation ; en Zambie, le nombre de décès s’est élevé à 185 en 1999, soit 38 % de l’effectif annuel des écoles d’infirmières de l’Etat (16). Les absences dues à cette maladie ont également augmenté de façon spectaculaire. Une étude sur le personnel de laboratoire du Malawi révèle que près de la moitié de son temps de travail total a été perdue en raison de la maladie ou d’autres causes connexes. En outre, celle-ci est indirectement responsable de l’absentéisme croissant des agents de santé qui prennent des congés pour s’occuper de parents malades ou pour assister à des funérailles.

Solutions systémiques à la crise de la main-d’œuvre

Les spécialistes des ressources humaines sont maintenant d’avis que cette crise ne sera résolue qu’à l’aide de solutions systémiques telles que l’augmentation substantielle des montants des rémunérations et des indemnités, le développement de la formation avant l’embauche, la décentralisation de certains aspects de la gestion du personnel, un programme de formation à la gestion axé sur l’encadrement et une protection appropriée des travailleurs contre le risque d’exposition professionnelle à l’infection à VIH (17–19).

Les solutions systémiques doivent associer l’augmentation des récompenses à l’amélioration de la productivité. L’un des moyens d’y parvenir consiste à faire dépendre la rémunération de la conformité à certains critères de qualité du travail. Les primes de rendement de Médecins Sans Frontières dans le district de Thyolo, au Malawi, en sont un bon exemple. Ces primes sont accordées à tous les agents de santé, et pas seulement à ceux qui sont directement impliqués dans les activités financées par Médecins Sans Frontières, et leur versement est laissé à l’appréciation des administrateurs locaux qui gèrent le projet, ce qui leur donne davantage de prise sur le personnel (voir l’Encadré 4.2). Cet exemple isolé montre que l’on peut appliquer des réformes à l’échelle d’un système.

Compte tenu de la situation actuelle de pénurie, un développement massif des ressources humaines est nécessaire pour permettre d’élargir l’accès à la thérapie antirétrovirale sans trop pénaliser les programmes existants. A cet effet, il convient d’adopter un grand nombre de mesures, et notamment : procéder à des recrutements d’urgence, éventuellement à l’étranger ; assouplir les contraintes fiscales qui font obstacle au recrutement dans le secteur privé ; créer de nouvelles catégories de personnel ; accroître la participation communautaire ; introduire à grande échelle une formation en cours d’emploi axée sur le traitement ; et, enfin, développer la formation avant l’emploi. Les résultats de cette dernière mesure n’apparaîtront évidemment qu’après l’échéance de l’initiative, mais tout retard dans l’adoption de solutions à ce problème crucial rendrait pratiquement impossible le maintien du rythme d’élargissement de l’accès au traitement.

L’expérience des sites pilotes qui dispensent un traitement antirétroviral ne donne qu’une idée imparfaite de la dotation en personnel optimale des futurs services, étant donné l’utilisation intensive des ressources humaines qui est de règle dans de tels projets. Il convient d’adopter de nouveaux modes de prestation de services et de dotation en personnel conformes aux recommandations de l’OMS (20) qui nécessitent des contacts moins fréquents entre le patient et les prestataires, qui soient moins dépendants de l’utilisation d’un personnel qualifié et qui permettent d’utiliser au mieux des apports autres que ceux du système de santé officiel. Ces nouvelles formules obligeront à déléguer au maximum les tâches au sein de l’équipe de santé officielle et à utiliser le plus possible les ressources communautaires. Compte tenu de lignes directrices normalisées pour le traitement, une formation axée sur les compétences (pour mieux l’adapter à la pratique), des mécanismes de supervision appropriés et des systèmes de gestion améliorés entraîneront des gains de productivité. Le chapitre 3 montre que des volontaires choisis parmi des personnes vivant avec le VIH/SIDA et éventuellement déjà sous traitement antirétroviral constituent une ressource qui peut être utilisée avec succès.

Dans les pays à revenu intermédiaire et les pays à économie en transition, où la pénurie de ressources se fait moins durement sentir, où les effectifs d’agents de santé qualifiés sont généralement plus importants et où les établissements de santé sont mieux équipés, les problèmes sont différents. On doit y veiller à étendre les soins aux populations les plus vulnérables et stigmatisées en créant des mécanismes de financement collectif appropriés. Accessoirement, on cherchera à réduire le coût des schémas thérapeutiques, à mettre en place des réseaux d’établissement fiables pour le diagnostic et la distribution des médicaments et à améliorer la surveillance (21). L’Encadré 4.3 décrit à cet égard une expérience qui a donné des résultats remarquables.

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