Rapport sur la santé dans le monde

Chapitre 4


Questions de financement

Le financement des interventions dirigées contre le VIH/SIDA, y compris le traitement antirétroviral, doit être envisagé à deux niveaux : le premier, auquel on a accordé le plus d’attention, est celui de la répartition internationale des responsabilités entre les pays bénéficiaires et les donateurs. Le second est celui du choix, au sein des pays, du mode de financement des prestations.

L’un des messages clés du rapport est le suivant : la pandémie de VIH/SIDA ne sera endiguée et vaincue que si l’on augmente massivement les transferts de ressources entre les pays riches et pauvres. L’initiative « 3 millions d’ici 2005 » ne se conçoit pas sans un complet réaménagement du système de santé, qui ne saurait être financé à l’aide des maigres ressources dont disposent les pays les plus pauvres. On estime que le montant nécessaire pour financer un ensemble de prestations minimums comprenant le traitement antirétroviral se situe entre US $35 à 40 par habitant et par an, mais les dépenses actuelles sont très inférieures à ces chiffres (2). En effet, le montant moyen par habitant consacré aux services de santé dans les pays à bas revenu s’élevait, en 2001, à US $23, dont US $6 seulement dans le secteur public.

A supposer même que les pays les plus pauvres soient en mesure d’augmenter suffisamment la pression fiscale pour allouer à la santé un investissement supplémentaire correspondant à 1 ou 2 % du produit national brut (PNB) – compte tenu d’une moyenne de 14 % pour l’ensemble des dépenses publiques –, les montants par habitant ainsi obtenus seraient encore insuffisants. Avec un revenu par habitant inférieur à US $300 par an, un supplément de 1 % du PNB pour les dépenses de santé publique n’engendrerait que US $3 par habitant, ce qui laisserait subsister un écart considérable entre les ressources nécessaires et celles dont on dispose. Un tel écart ne peut être comblé que par un transfert de ressources des pays riches. Une estimation fixe le montant requis à US $22 milliards par an d’ici 2007 (1), ce que les transferts actuels ne permettent pas d’atteindre, même si on les complète à l’aide de mécanismes novateurs (voir l’Encadré 4.4).

Quatre remarques importantes s’imposent :

  • Les activités en cours doivent permettre de maintenir, voire accentuer, la récente hausse substantielle de l’aide des donateurs pour le VIH/SIDA. Il faudra à cet effet que la communauté des bailleurs de fonds puisse participer dans une certaine mesure à la planification et à la surveillance des activités sur le plan international.
  • Deuxièmement, les pays pauvres doivent être eux-mêmes convaincus que les aides accordées pour lutter contre le VIH/SIDA ne manifesteront pas la forte instabilité précédemment observée dans d’autres domaines.
  • Troisièmement, il convient d’obtenir une certaine contribution des donateurs pour remédier aux lacunes du système de santé, notamment dans les domaines essentiels des traitements du personnel et de la formation avant l’emploi. Pour pouvoir utiliser cette aide accrue de façon constructive afin d’accroître la capacité du système, il faut lui donner des formes plus souples permettant la mise en place d’un programme de travail agréé d’un commun accord. On a acquis une certaine expérience de l’approche sectorielle qui a donné lieu à quelques succès notables en Ouganda et en République-Unie de Tanzanie (23) ainsi que de la stratégie de réduction de la pauvreté dans l’ensemble des régions en développement à l’aide du produit de l’allégement de la dette qui a donné de bons résultats au Ghana, au Mozambique et en Ouganda (24).
  • Quatrièmement, on doit tenir compte des problèmes potentiels d’un accroissement massif de l’aide extérieure qui risque d’avoir des effets défavorables sur la stabilité et le développement macroéconomiques en provoquant une inflation et une appréciation du taux de change.

Les effets défavorables éventuels peuvent n’être que transitoires et seront plus que compensés par une utilisation efficace de l’aide en vue d’améliorer la productivité nationale.

Il existe un lien évident entre le financement international et national des programmes de santé. La réduction des apports extérieurs oblige les pays pauvres à puiser davantage dans leurs propres ressources, soit par l’instauration de mécanismes collectifs tels que l’impôt ou l’assurance, soit par une facturation aux patients. L’Afrique du Sud reçoit très peu d’aide extérieure pour son secteur de la santé, mais elle a récemment apporté quelques changements importants à son dispositif de financement du traitement antirétroviral. En novembre 2003, le Gouvernement s’est engagé à consacrer plus de US $1,73 milliard sur 3 ans à la lutte contre le VIH/SIDA, ce qui représente plus du triple du montant dépensé au cours des trois années précédentes. Sur ce total, US $270 millions sont destinés à des médicaments antirétroviraux. Toutefois, ces sommes seront insuffisantes pour permettre de desservir toutes les personnes qui ont besoin d’un traitement, et il faudra trouver d’autres sources de financement pour un traitement suivi.

Dans les pays en développement à faible revenu, qui ne disposent généralement pas d’un régime d’assurance-maladie à couverture étendue, la plupart des services de santé individuels sont financés dans le secteur public par un dosage de prélèvements fiscaux et de paiements directs par l’usager. A l’exception du Botswana et du Brésil (deux pays à revenu intermédiaire qui ont décidé de financer ces coûts à l’aide de fonds publics), les gouvernements des pays en développement ne participent guère au financement du traitement antirétroviral, probablement en raison de l’importance de son coût unitaire. Des prestataires privés financent depuis quelques temps le traitement antirétroviral en le facturant aux usagers, et des organisations internationales non gouvernementales ainsi que des établissements financés par des fonds pour la recherche ont reçu une importante aide extérieure et ont pu ainsi proposer des traitements gratuits ou largement subventionnés. Des employeurs du secteur privé ont mis gratuitement un traitement antirétroviral à la disposition de leur personnel, soit directement dans le cadre de leur service de médecine du travail, soit indirectement par l’intermédiaire d’assurances privées. Il est souhaitable d’instaurer un certain dosage de financement public et privé, mais seulement à condition qu’il garantisse un accès équitable. On voit dès lors que l’extension du traitement antirétroviral avec une participation accrue des prestataires publics pose des difficultés considérables aux gouvernements.

Certains gouvernements doutent que les coûts puissent être convenablement couverts par des donateurs, ne pensent pas être en mesure d’assurer la gratuité du traitement à l’aide des ressources nationales (malgré la baisse spectaculaire des prix des médicaments à laquelle on s’attend) et ne voient aucune raison d’établir une distinction entre le traitement antirétroviral et les autres traitements vitaux qui sont facturés aux usagers. Quelques-uns ont l’intention d’appliquer au traitement antirétroviral dans le secteur public le régime standard de recouvrement partiel des coûts (consistant à percevoir auprès des usagers une contribution couvrant une partie mais pas la totalité des coûts et des prestations, la différence étant financée par le produit de l’impôt). Presque tous les gouvernements qui recourent à la formule du paiement par l’usager ont mis au point un système de dérogations permettant, du moins en théorie, aux personnes très pauvres de ne rien payer.

D’aucuns s’attendent à ce que le traitement antirétroviral soit fourni gratuitement ou contre le versement d’une somme modique à tous ceux qui en ont besoin, son coût étant financé par une aide extérieure ou par d’autres mécanismes fondés sur la solidarité. L’incapacité de payer ne doit pas être un obstacle au traitement. Il apparaît maintenant que les paiements directs nuisent à l’observance et accroissent le risque de pharmacorésistance. Il existe d’ailleurs des précédents en matière de traitement gratuit, par exemple pour la tuberculose, même dans les pays qui facturent les autres services aux usagers dans les établissements publics.

Il est probable que, dans la plupart des pays, on va continuer à appliquer un régime mixte de financement du traitement antirétroviral dans lequel les personnes capables de payer seront tenues de le faire, et le traitement gratuit sera réservé aux cas où un paiement direct risquerait de nuire à l’accès et à l’observance. C’est là une question de la plus haute importance, car l’obligation de régler directement les dépenses de santé expose déjà un nombre substantiel de foyers à une situation financière catastrophique et à la pauvreté dans les pays les plus touchés par le VIH/SIDA. L’intérêt suscité par l’initiative « 3 millions d’ici 2005 » peut entraîner des réformes du financement de la santé propres à améliorer l’accès des pauvres à tous les services de santé, mesures que l’OMS encourage activement. Le projet de création d’un régime d’assurance- maladie au Kenya est un exemple de telles réformes (voir l’Encadré 4.5).

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