Informe sobre la salud en el mundo

Chapter 5


Investigación en prevención

Vincular la prevención al acceso al tratamiento

La extensión masiva de los esfuerzos por dispensar tratamiento ha generado cierta preocupación en torno a su posible repercusión en los comportamientos preventivos. Algunos temen que la disponibilidad de tratamiento lleve a la población a creer que el riesgo es menor y a bajar la guardia; otros sostienen, en cambio, que el fortalecimiento de las intervenciones relacionadas con la salud animará a recurrir al asesoramiento y las pruebas, y que conocer el propio estado serológico puede impulsar los comportamientos de protección. Los estudios realizados en seropositivos de países en desarrollo indican que el tratamiento se asocia, en efecto, a una mayor actividad sexual, pero también a un uso más constante del preservativo. En los países desarrollados se ha documentado un aumento de los comportamientos de riesgo en ciertos grupos de población tras la introducción de tratamientos antirretrovirales eficaces, sin que existan pruebas claras de por qué ocurre así (2, 3). Los datos epidemiológicos son sólo indicativos, por lo que es preciso documentar las tendencias en diversos ámbitos, a lo largo del tiempo y en subpoblaciones clave, en particular los seropositivos y otros grupos muy expuestos.

El tratamiento puede contribuir de manera directa a prevenir nuevas infecciones, puesto que una menor carga vírica reduce el riesgo de transmisión sexual. Es probable que a la menor infecciosidad se contraponga un aumento de la esperanza de vida. La investigación debe ayudar a adaptar las intervenciones para garantizar la sostenibilidad de la prevención a largo plazo (4, 5).

En términos más generales, se necesitan pruebas más sólidas sobre la manera de promover los comportamientos preventivos entre los distintos grupos de edad, los sexos, los estratos sociales y los diversos estados serológicos, sobre todo en el contexto de la extensión masiva del acceso al tratamiento. Los mecanismos que vinculan la percepción del riesgo a cambios comportamentales están definidos por variables contextuales y son específicos de la situación y la pareja (6). También se necesitan mejores datos para determinar hasta qué punto los datos de los países desarrollados son válidos para los países en desarrollo. Hay, además, indicios de que el sexo influye en la selección de las estrategias para reducir el riesgo (7). Es importante investigar si estas diferencias en los riesgos percibidos y en la protección configuran un patrón general determinado por el sexo.

Según estudios a nivel micro, la población general no acepta de manera automática la información médica y las recomendaciones de salud pública, y la gente interpreta las recomendaciones profesionales a la luz de las ideas locales y de anteriores experiencias relacionadas con la asistencia médica (8). Las investigaciones sobre creencias y prácticas contrarias a las recomendaciones de salud pública pueden inspirar fórmulas para comunicarse mejor con las personas. El acceso a tratamientos eficaces debería contribuir a mejorar la confianza en la medicina y la salud pública.

Prevenir la transmisión de la madre al niño

Entre las cuestiones que requieren con urgencia nuevas investigaciones se encuentra la necesidad de mejores métodos de prevención de la transmisión del VIH de la madre al niño, sobre todo en los países en desarrollo y en el periodo posnatal. Se estima que, cada año, 700 000 niños contraen el VIH. La gran mayoría se contagian por transmisión maternofilial, que puede producirse durante la gestación, el parto o la lactancia. Si no se interviene, las tasas de transmisión por esta vía son de entre el 15% y el 30% sin lactancia materna, y llegan al 45% en caso de amamantamiento prolongado (9). El contagio durante el periparto representa entre la tercera parte y las dos terceras partes del número total de infectados, según haya o no transmisión a través de la leche materna, por lo que este periodo se ha convertido en uno de los objetivos de los esfuerzos de prevención.

La transmisión del VIH de la madre al niño puede prevenirse casi por completo administrando profilaxis antirretroviral (generalmente en forma de terapia combinada), realizando una cesárea programada antes de que comience el parto y se rompa la bolsa de las aguas, y evitando la lactancia natural (10, 11). Sin embargo, en los países con pocos recursos la cesárea programada no es una intervención segura, y muchas veces no resulta factible o aceptable abstenerse de amamantar. En África, el número de mujeres seropositivas y de recién nacidos que realmente se benefician de esas intervenciones no representa más del 5% de quienes deberían beneficiarse.

Se ha comprobado que los antirretrovirales, tanto solos como en combinaciones de dos o tres fármacos, reducen muy eficazmente la transmisión del VIH de la madre al niño. Se ha documentado la eficacia de la profilaxis con pautas de corta duración en África, los Estados Unidos, Europa y Tailandia, y la de las triterapias ha quedado confirmada por estudios observacionales realizados en países industrializados (10, 11), cuyas tasas de transmisión son hoy día inferiores al 2% en ausencia de lactancia natural. Es urgente disponer de datos sobre las madres lactantes del África subsahariana, que son una de las poblaciones más afectadas. En todos los ensayos clínicos controlados sobre la transmisión de la madre al niño se ha constatado la seguridad y la tolerabilidad a corto plazo de las pautas profilácticas (12). Se necesitan más estudios acerca de estas cuestiones, y sobre todo de las implicaciones a largo plazo de una potencial resistencia a los antirretrovirales en las madres seropositivas y sus hijos.

Las intervenciones preventivas con antirretrovirales todavía no se han aplicado con éxito en la escala necesaria (13). Incluso allí donde se administra tratamiento antirretroviral durante el periparto, los recién nacidos siguen corriendo un gran riesgo de contraer la infección durante la lactancia. También estas cuestiones deben ser objeto de estudio; vienen a corroborar la necesidad de fortalecer los sistemas sanitarios y de integrar las intervenciones de lucha contra el VIH/SIDA en los servicios de salud reproductiva y maternoinfantil.

Proteger a las mujeres con microbicidas

La protección de las mujeres frente al VIH es otra área importante de la investigación científica. Los microbicidas son productos antiinfecciosos como geles, cremas, esponjas impregnadas y dispositivos similares que las mujeres se colocan antes de mantener relaciones sexuales para prevenir el contagio por el VIH y otras infecciones de transmisión sexual. A diferencia de los preservativos, su uso está controlado por la mujer y no son necesariamente anticonceptivos. También se está intentando incorporar microbicidas a unos anillos de silicona que se dejan colocados en la vagina durante varias semanas como anticonceptivos; la liberación sostenida del microbicida ofrecería una protección continua frente a la infección.

Documentos conexos

Los microbicidas podrían alterar radicalmente la situación, porque ampliarían el abanico de intervenciones protectoras al alcance de las personas. Lograr que su uso se generalice exigirá una educación continua dirigida tanto a las mujeres como a los funcionarios responsables de las políticas sanitarias y los dispensadores. La modelización epidemiológica basada en datos de más de 70 países de bajos ingresos permite suponer que incluso un microbicida parcialmente eficaz tendría un impacto significativo en la epidemia: un producto que sólo protegiera frente al VIH en el 60% de los casos evitaría 2,5 millones de infecciones nuevas en tres años, aunque sólo se usara en el 50% de las relaciones sexuales no protegidas con preservativo, y suponiendo que lo empleara apenas el 20% de la población a la que llegan fácilmente los servicios de salud existentes (14). Sin embargo, ha habido que esperar hasta hace poco para que la idea de los microbicidas empezase a recibir apoyo suficiente y pudiese prosperar. Hasta ahora, los laboratorios farmacéuticos han considerado que los microbicidas no ofrecían incentivos económicos suficientes para realizar una inversión considerable, pero la Fundación Bill y Melinda Gates está estudiando seriamente la cuestión.

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