Informe sobre la salud en el mundo

Chapter 5


Investigaciones operativas

En varios países, entre ellos Côte d’Ivoire, el Senegal, Tailandia y Uganda, se han aplicado con éxito programas piloto que han demostrado claramente que el tratamiento en estos entornos es factible, y que el cumplimiento terapéutico, la tolerabilidad de las pautas y la incidencia de resistencia no difieren de los registrados en los países desarrollados (20 , 28 , 29 ). Extender la atención y el tratamiento antirretroviral a todas las personas del mundo que lo necesitan plantea diversos retos para la investigación sociocomportamental, clínica y operativa. Por «investigaciones operativas» se entiende aquí un conjunto de temas y disciplinas que fundamentan las medidas de diseño y mejora de los sistemas que ponen al alcance de todas las personas necesitadas opciones eficaces de prevención, tratamiento, atención y, con el tiempo, también vacunación. Se recurre a las ciencias que posibilitan una organización racional de la atención, y cabría hablar también de «investigación de sistemas de prestación de salud». A su manera, estas investigaciones analizan problemas tan arduos e intelectualmente estimulantes como los de las otras tres áreas de investigación comentadas más arriba; sus métodos no son los de las ciencias biomédicas, sino los de la sociología, la economía, la estadística, la ingeniería, la psicología y la antropología, entre otros.

Así definidas, las investigaciones operativas pueden ayudar a implicar y orientar a los prestadores de atención sanitaria del Estado, el sector privado, las organizaciones no gubernamentales, las comunidades, las organizaciones confesionales y los lugares de trabajo, a coordinar sus respectivos papeles y a dispensar tratamiento antirretroviral. Estas investigaciones son igualmente importantes para medir y vigilar el impacto del tratamiento antirretroviral aplicando métodos normalizados y sobre la base de parámetros como los años de vida sana ganados, el descenso de la mortalidad, el progreso económico de la sociedad, la aparición de farmacorresistencia y el cumplimiento terapéutico (véase el recuadro 5.1 ).

Entre las cuestiones clave que deben abordar las investigaciones operativas figuran las siguientes:

  • la optimización de las pautas terapéuticas para extender masivamente el tratamiento, por ejemplo mediante ensayos clínicos y el seguimiento de cohortes de pacientes tratados;
  • el seguimiento de la tolerabilidad del tratamiento en ensayos y cohortes abiertas de pacientes;
  • la instauración de métodos óptimos para supervisar el tratamiento en los entornos con pocos recursos; en concreto, la mejora de los medios empleados para cuantificar los linfocitos CD4 y la carga vírica en plasma, así como para evaluar la farmacorresistencia;
  • el desarrollo de programas de vigilancia de la resistencia a los antirretrovirales; cuando surjan resistencias a los que ahora se emplean se necesitarán otros nuevos;
  • la mejora del diagnóstico y el tratamiento de las infecciones oportunistas;
  • la búsqueda de datos sobre el impacto de la extensión masiva del tratamiento antirretroviral en la prevención y los comportamientos de riesgo, la mitigación del daño, el estigma y la discriminación, y su aplicación al perfeccionamiento de los programas orientados a reducir los comportamientos de riesgo;
  • la determinación de las repercusiones de la extensión masiva del tratamiento antirretroviral en el funcionamiento de los sistemas sanitarios;
  • la creación de sistemas de aprendizaje entre compañeros a nivel nacional, de distrito y de centro sanitario, para que los últimos descubrimientos en cada ámbito, unidos a los conocimientos ya existentes, puedan difundirse y aplicarse rápidamente;
  • la formulación de modelos innovadores y escalables de movilización y formación óptima de recursos humanos en entornos con pocos medios para llevar adelante la prevención, la atención y el tratamiento del VIH/SIDA.

Aspectos económicos

La investigación económica es fundamental para que las estrategias terapéuticas basadas en los antirretrovirales tengan éxito en los países en desarrollo. En análisis de costoeficacia anteriores se concluyó erróneamente que tales estrategias no eran eficientes comparadas con otras intervenciones, en particular la prevención. En esos estudios no se tuvieron suficientemente en cuenta las siguientes cuestiones de primera importancia: la estrecha relación entre el tratamiento y la prevención (que no son actividades intercambiables, sino complementarias); la ley económica de los rendimientos decrecientes, según la cual la prevención es muy eficaz cuando la cobertura es baja, pero pierde eficacia con cada aporte adicional a medida que la cobertura se acerca al 100%; y la infravaloración del impacto del VIH/SIDA en la actividad económica y el desarrollo. Además, esos estudios se han vuelto obsoletos a raíz de la gran caída de precios de los antirretrovirales en los últimos tiempos.

Los investigadores ya han establecido la existencia de una relación dinámica entre una posible hambruna y la propagación del VIH entre los trabajadores agrícolas rurales; la relación entre el VIH y la malnutrición en general; y la repercusión de la inseguridad alimentaria en la autonomía de los individuos, en particular las mujeres. Entender las complejas relaciones intersectoriales permite tener una idea más precisa del verdadero impacto del VIH y arroja luz sobre posibles puntos de intervención (30 , 31 ).

Para descubrir y perfeccionar métodos aplicables a la extensión masiva del acceso al tratamiento es preciso combinar el análisis económico y los datos clínicos aportados por el seguimiento longitudinal de los pacientes que viven en entornos con pocos recursos. La relación costoeficacia de diversas estrategias clínicas y económicas proporcionará información que ayudará a responder a interrogantes como las siguientes: ¿Cuál es el nivel ideal para iniciar el tratamiento? ¿Qué estrategias son las más eficaces para cambiar las pautas terapéuticas? ¿Cómo puede optimizarse la vigilancia biológica? La investigación económica ayudará también a identificar y evaluar diversas estrategias para financiar el acceso al tratamiento. A nivel macroeconómico, es importante determinar cómo se distribuye la carga de costos entre las fuentes internacionales y nacionales de recursos, y dentro de estas últimas, cuál es la proporción y la incidencia de los pagos directos. A nivel microeconómico, serán temas destacados de estudio los efectos de las distintas fórmulas de financiación en el cumplimiento terapéutico, la aparición de farmacorresistencia y los resultados definitivos del tratamiento.

Análisis de políticas sanitarias

Es importante determinar qué factores influyen en los esfuerzos encaminados a ampliar el acceso al tratamiento, sobre todo en el contexto de los servicios de salud. Entre ellos cabe destacar la capacidad de liderazgo y gestión; una financiación suficiente y sostenida de los antirretrovirales; la competencia técnica en la adquisición de medicamentos y productos básicos; la formación; el seguimiento de los resultados, y, en el sector público, un sistema sanitario de distrito que sea operativo y capaz de dispensar servicios. Entre otras cuestiones, la investigación se ocupará de identificar los factores que favorecen u obstaculizan la integración de los programas de lucha contra el VIH/SIDA en las políticas de salud pública y la colaboración con otros programas; formular políticas que respalden esa colaboración e integración, y analizar las funciones y las ventajas comparativas de todos los interesados directos implicados en la aplicación de medidas de lucha contra el VIH/SIDA y otras intervenciones.

Debe aprovecharse la extensión masiva del acceso al tratamiento para promover a nivel mundial reformas sanitarias nacionales cuyos beneficios trasciendan el ámbito de la infección por el VIH. Existe la posibilidad de crear incentivos eficaces para mejorar la infraestructura sanitaria en los entornos con recursos limitados. Es necesario emprender investigaciones para identificar todas las externalidades potencialmente negativas y positivas de la extensión masiva del acceso al tratamiento y su repercusión en los sistemas sanitarios.

Cuestiones relacionadas con la equidad

Las desigualdades sociales existentes en los entornos en los que ha de dispensarse la asistencia, la escasez de los recursos disponibles para el tratamiento y la necesidad de definir criterios de elegibilidad para la provisión de antirretrovirales exigen que se preste particular atención al tema de la equidad de las intervenciones. Deberán adoptarse medidas especiales para evitar que se refuercen involuntariamente las desigualdades existentes, que se establezca un sistema de doble rasero para la asignación de los recursos o que se debiliten otras iniciativas de lucha contra enfermedades por conceder prioridad al VIH/SIDA. Asimismo, deberán protegerse los derechos de los pacientes cuando se consideren necesarias medidas como la notificación a la pareja y la divulgación del estado serológico, y se tendrán en cuenta las condiciones locales que puedan menoscabar la confidencialidad, sobre todo cuando el tratamiento se aplique a gran escala.

Muchas de las barreras que impiden a los miembros desfavorecidos de la sociedad acceder a la atención y el tratamiento tienen su origen en deficiencias de los servicios de salud, y cada vez hay mayor conciencia de que la iniciativa de extensión masiva del acceso ofrece la oportunidad de remediar algunas de ellas. Por tanto, deberá analizarse periódicamente la información socioeconómica sobre los pacientes tratados para garantizar que las personas más pobres tengan un acceso equitativo al tratamiento. Hay que seguir investigando con miras a desarrollar indicadores adecuados de la equidad y métodos idóneos para recopilar información sobre ellos.

Debe prestarse especial atención al género, ya que afecta a la prestación de asistencia. Se necesita un mejor conocimiento de las circunstancias concretas que conducen a la discriminación de las mujeres seropositivas y de las condiciones que permiten a las mujeres en general responder y asumir el control de sus propios asuntos. Convendría hacer un seguimiento de los programas que procuran incorporar consideraciones de paridad entre los sexos a los servicios de salud, los cuales tienen un importante papel que desempeñar.

Otro obstáculo a la dispensación de asistencia estriba en el estigma que acompaña a la condición de seropositivo. Los esfuerzos concertados para evaluar esta información pueden ayudar a definir estrategias localmente eficaces. No cabe duda de que el estigma y la evitación de las pruebas y el tratamiento se refuerzan mutuamente, y de que es precisamente a los individuos marginados por su estado serológico a los que no llegan las medidas de prevención y asistencia. Con todo, la evidencia esgrimida para atribuir a determinadas medidas un efecto de reducción del estigma y para explicar tal efecto es endeble, por lo que es preciso robustecerla mediante estudios bien diseñados, tanto para corroborar el impacto de numerosas intervenciones como para definir los paquetes de medidas que son eficaces en los diversos contextos (32 , 33 ).

Documentos conexos

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