Rapport sur la santé dans le monde

Chapter 5


La recherche sur la prévention

Associer la prévention et l’accès au traitement

Alors que les efforts visant à assurer l’accès au traitement montent en puissance, des voix s’élèvent pour s’interroger sur les répercussions possibles de cette action vis à vis des comportements préventifs. Certains craignent en effet que la possibilité de se faire traiter rende le risque d’infection moins perceptible aux yeux des gens et par conséquent, réduise leur vigilance ; d’autres en revanche estiment que le renforcement des interventions sanitaires sera un encouragement à subir le test et à se faire conseiller, et que connaître son statut sérologique à l’égard du VIH peut inciter à se protéger davantage. Selon des enquêtes menées auprès de personnes de pays en développement vivant avec le VIH/SIDA, s’il est vrai que le traitement encourage d’une augmentation de l’activité sexuelle, il est associé à une utilisation plus régulière du préservatif. Dans les pays développés, on a constaté une augmentation des comportements à risque chez certains groupes de population après l’introduction d’une thérapie antirétrovirale efficace, sans que l’on puisse en dégager clairement les causes (2, 3). Les données épidémiologiques ne sont qu’indicatives et les tendances observées demandent à être vérifiées dans la durée d’un contexte à l’autre sur des sous-populations clés, en particulier les personnes vivant avec le VIH/SIDA et autres groupes à haut risque.

Le traitement peut contribuer directement à la prévention des nouvelles infections dans la mesure où la réduction de la charge virale diminue la probabilité de transmission par voie sexuelle. Cette diminution de la contagiosité sera vraisemblablement contrebalancée par l’augmentation de l’espérance de vie des malades. La recherche doit faciliter l’adaptation des interventions de manière à assurer la viabilité à long terme de l’effort de prévention (4, 5).

Plus généralement, il est nécessaire de recueillir des données plus probantes sur la manière d’encourager des comportements préventifs dans les différentes classes d’âge, chez les deux sexes et dans les différentes couches sociales et catégories de statut sérologique, tout particulièrement dans la perspective de l’extension de l’accès au traitement. Les changements de comportement sont liés à la perception du risque par des mécanismes qui dépendent des éléments du contexte et ils sont propres à chaque type de situation et de partenaire (6). Il faudrait également recueillir davantage de données pour déterminer dans quelle mesure les observations faites dans des pays développés s’appliquent également aux pays en développement. On dispose d’indications selon lesquelles le sexe influe sur le choix des stratégies de réduction des risques (7) : il importe de rechercher si ces différences dans la perception du risque et les mesures de protection traduisent une tendance générale liée au sexe.

Selon des études effectuées au niveau local, l’information médicale et les recommandations émanant des autorités de la santé publique ne sont pas automatiquement acceptées par la population générale et les conseils des spécialistes sont interprétés en fonction de l’opinion publique locale et de l’expérience vécue avec les services de santé (8). En étudiant les croyances et les pratiques qui vont à l’encontre des recommandations émises par les autorités de la santé publique, il devrait être possible de trouver les moyens de mieux communiquer avec la population. La possibilité de disposer de traitements efficaces devrait contribuer à améliorer la confiance dans la médecine et la santé publique.

Prévention de la transmission de la mère à l’enfant

Au nombre des questions qui appellent d’urgence des recherches plus approfondies figure l’élaboration de meilleures méthodes pour prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant, notamment dans les pays en développement et au cours de la période postnatale. Chaque année, on estime que 700 000 enfants sont contaminés par le VIH. Dans l’écrasante majorité des cas, cette contamination a lieu par transmission de la mère à l’enfant et peut se produire soit au cours de la grossesse et de l’accouchement, soit ultérieurement lors de l’allaitement au sein. En l’absence d’intervention, ce mode de transmission varie dans la proportion de 15 % à 30 % lorsqu’il n’y a pas d’allaitement au sein et peut atteindre 45 % en cas d’allaitement au sein prolongé (9). La transmission péripartale représente un tiers à deux tiers du nombre total de cas de contamination, selon qu’il y a ou non transmission lors de l’allaitement : aussi fait-on désormais porter des efforts de prévention sur la période péripartale.

Il est possible d’éviter presque complètement la transmission du VIH de la mère à l’enfant grâce à une prophylaxie antirétrovirale (généralement administrée maintenant sous forme d’associations), en procédant à une césarienne avant le début du travail et la rupture des membranes et en évitant l’allaitement au sein (10, 11). Dans les pays qui manquent de ressources, la césarienne comporte des risques et l’abstention de tout allaitement au sein constitue souvent une option irréalisable ou inacceptable. En Afrique, les femmes et les nouveau-nés séropositifs pour le VIH qui pourraient tirer profit de ces interventions ne sont pas plus de 5 % à en bénéficier.

On a montré que les antirétroviraux, administrés seuls soit en association de deux ou trois molécules, réduisaient très efficacement la transmission du VIH de la mère à l’enfant. D’après des études effectuées en Afrique, aux Etats-Unis d’Amérique, en Europe et en Thaïlande, une prophylaxie antirétrovirale de courte durée est efficace et des observations effectuées dans des pays industrialisés (10, 11) où le taux de transmission est désormais inférieur à 2 % en l’absence d’allaitement au sein révèlent que les associations triples sont d’une bonne efficacité. Il est nécessaire d’obtenir sans délai des données concernant les mères allaitantes d’Afrique subsaharienne, qui constituent l’une des populations les plus touchées. Tous les essais cliniques contrôlés portant sur la transmission de la mère à l’enfant montrent que ce genre de prophylaxie antirétrovirale présente une bonne sécurité et une bonne tolérance à court terme (12). Il est nécessaire de poursuivre l’étude de ces problèmes, notamment en ce qui concerne les répercussions à long terme que pourrait avoir, pour les mères infectées et leurs enfants, une éventuelle résistance du virus aux antirétroviraux.

Des interventions préventives au moyen d’antirétroviraux n’ont pas encore été mises en œuvre avec succès à l’échelle voulue (13). Même lorsque le traitement antirétroviral est administré pendant la période péripartale, les nourrissons courent encore un risque important de contamination pendant l’allaitement au sein. Ces constatations doivent également faire l’objet d’investigations ; elles mettent une fois de plus en évidence la nécessité de renforcer les systèmes de santé, tout en intégrant les interventions contre le VIH/SIDA avec les prestations de services en matière de santé génésique et de santé maternelle et infantile.

Protection des femmes au moyen d’anti-infectieux

La protection des femmes contre l’infection par le VIH constitue un autre domaine de recherche important. Les anti-infectieux, qui se présentent sous la forme de gels, de crèmes et d’éponges imprégnées ou autres, peuvent être utilisés par les femmes avant un rapport sexuel pour éviter de contracter une infection à VIH ou toute autre infection sexuellement transmissible. Contrairement aux préservatifs, c’est la femme qui décide de leur utilisation et ils n’ont pas nécessairement d’action contraceptive. On tente actuellement aussi d’incorporer des anti-infectieux dans des anneaux intravaginaux en silicone qui sont placés à demeure pendant plusieurs semaines dans un but contraceptif et qui libèrent progressivement le principe actif, assurant ainsi une protection permanente contre l’infection.

Ces anti-infectieux peuvent vraiment faire la différence en élargissant l’éventail des options préventives. Pour qu’ils soient très largement utilisés, il faudra entreprendre une action éducative permanente visant aussi bien les femmes que les responsables des politiques de santé et les dispensateurs de soins. Une modélisation épidémiologique basée sur des données provenant de plus de 70 pays à faible revenu indique que les anti-infectieux, même s’ils ne sont pas d’une efficacité totale, sont susceptibles d’avoir un impact important sur l’épidémie : un produit qui ne protège qu’à 60 % contre le VIH pourrait par exemple éviter 2,5 millions de nouvelles infections sur une période de trois ans, même s’il n’est employé que pour la moitié des rapports sexuels non protégés par un préservatif et dans l’hypothèse où il ne serait utilisé que par 20 % des personnes que les services de santé existants peuvent facilement atteindre (14). Cette idée de recourir à des anti-infectieux n’a toutefois reçu que récemment un soutien suffisant pour lui permettre de faire son chemin. Jusqu’ici, les firmes pharmaceutiques ne semblent pas considérer que ces anti-infectieux soient d’un intérêt économique suffisant pour justifier des investissements importants, encore que la Fondation Bill et Melinda Gates s’y intéresse sérieusement.

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