Rapport sur la santé dans le monde

Chapter 5


Recherche opérationnelle

Des programmes pilotes de traitement sont menés avec succès dans plusieurs pays, notamment la Côte d’Ivoire, l’Ouganda, le Sénégal et la Thaïlande, ce qui montre à l’évidence que le traitement est possible dans de tels contextes et que l’observance du traitement, la tolérance aux médicaments et l’incidence de la pharmacorésistance ne diffèrent pas de ce que l’on observe dans les pays développés (20, 28, 29). L’extension des soins et du traitement antirétroviral à tous ceux qui en ont besoin dans le monde pose un certain nombre de problèmes qui relèvent de la recherche sociocomportementale, clinique et opérationnelle. On entend ici par « recherche opérationnelle » un ensemble de disciplines que l’on met en œuvre pour faciliter la conception et l’amélioration de systèmes qui permettent à toutes les personnes qui en ont besoin de béné. cier d’une prévention, d’un traitement ou de soins adéquats et, à terme, de vaccins ef. caces. La recherche opérationnelle regroupe les sciences qui sont à la base de l’organisation rationnelle des soins et l’on pourrait également la quali. er de « recherche sur les systèmes de prestation des soins ». Elle s’attaque à sa manière à des problèmes aussi dif. ciles et intellectuellement stimulants que ceux qui se posent dans les trois autres secteurs de recherche évoqués plus haut ; ses méthodes ne sont pas celles des sciences biomédicales, mais s’apparentent plutôt à celles notamment des sciences sociales, de l’économie, de la statistique, des sciences de l’ingénieur, de la psychologie et de l’anthropologie.

Vue sous cet angle, la recherche opérationnelle peut aider à la mobilisation, à la direction et à la coordination de l’action des prestataires de soins issus du secteur public, du secteur privé, d’organisations non gouvernementales, de communautés, d’organisations confessionnelles et du milieu professionnel, et participer à la diffusion du traitement antirétroviral. Par ailleurs, et ceci est tout aussi important, ce genre de recherche est nécessaire pour mesurer et contrôler au moyen de méthodes normalisées l’impact du traitement antirétroviral en utilisant des paramètres tels que le nombre d’années de vie en bonne santé gagnées, le recul de la mortalité, les progrès économiques réalisés dans l’ensemble de la société, l’apparition d’une pharmacodépendance et l’observance du traitement (voir Encadré 5.1).

Les grands problèmes qui relèvent de la recherche opérationnelle sont, notamment, les suivants :

  • optimiser les schémas thérapeutiques en vue de l’extension de l’accès au traitement, par exemple par l’organisation d’essais cliniques et le suivi de cohortes de malades traités ;
  • assurer le suivi de la tolérance au traitement, soit dans le cadre d’essais, soit sur des cohortes ouvertes de malades ;
  • définir les meilleurs moyens d’assurer le suivi du traitement dans les milieux défavorisés ; plus précisément, trouver de meilleures méthodes de numération des cellules CD4, de détermination de la charge virale plasmatique et d’évaluation de la résistance virale ;
  • mettre en place des programmes de surveillance pour suivre l’évolution de la résistance aux antirétroviraux : lorsqu’apparaîtront des souches résistantes aux médicaments actuels, de nouveaux traitements seront nécessaires ;
  • améliorer le diagnostic et le traitement des infections opportunistes ;
  • rechercher des informations concernant l’impact que l’extension de l’accès au traitement antirétroviral peut avoir sur la prévention et les comportements à risque, les stratégies d’atténuation du risque, la stigmatisation et la discrimination, et utiliser ces données pour améliorer les programmes qui ont pour but de faire reculer les comportements à risque;
  • déterminer les conséquences de l’élargissement du traitement antirétroviral pour le fonctionnement des systèmes de santé ;
  • créer des systèmes d’apprentissage entre pairs au niveau des services de soins, des districts et des pays de manière à ce que les observations effectuées sur le terrain puissent, après synthèse avec les connaissances existantes, être rapidement diffusées et appliquées ;
  • élaborer des modèles scalables novateurs pour déterminer la meilleure manière de mobiliser des ressources humaines en vue de la lutte contre le VIH/SIDA dans les zones déshéritées.

Problèmes économiques

La recherche économique est essentielle pour que les stratégies thérapeutiques utilisant des antirétroviraux donnent de bons résultats dans les pays en développement. Les premières analyses coût/ef. cacité avaient conclu à tort que ce type de traitement n’offrait pas un rapport coût/ef. cacité aussi favorable que d’autres interventions, en particulier la prévention. En fait, ces études n’avaient pas suf. samment pris en compte des facteurs aussi importants que le lien étroit qui existe entre traitement et prévention (qui ne sont pas interchangeables, mais complémentaires) et la loi économique des rendements décroissants qui fait que la prévention est très ef. cace à un faible taux de couverture mais rend toute action supplémentaire moins ef. - cace à mesure que cette couverture approche des 100 %. En. n, ces travaux avaient sous-estimé l’impact du VIH/SIDA sur l’activité et le développement économiques. D’ailleurs, ces études sont dépassées maintenant que le coût des antirétroviraux a considérablement baissé.

Les chercheurs ont déjà établi la relation dynamique qui existe entre le risque de famine et la propagation du VIH chez les ouvriers agricoles des campagnes, la relation entre le VIH et la malnutrition en général et, en. n, l’effet de l’insécurité alimentaire sur l’autonomie des individus, en particulier des femmes. L’établissement de ces relations intersectorielles complexes donne une meilleure idée de l’impact réel du VIH et met en lumière les points d’intervention possibles (30, 31).

Pour imaginer de meilleurs moyens d’étendre l’accès au traitement antirétroviral et améliorer les moyens existants, il faut que l’analyse économique prenne en compte les données cliniques fournies par le suivi longitudinal des malades dans les milieux défavorisés. La connaissance du rapport coût/ef. cacité des différentes stratégies cliniques et économiques permettra d’obtenir des informations susceptibles d’apporter des éléments de réponse à des questions telles que les suivantes: à quel niveau est-il le plus indiqué de commencer le traitement ? Quelles sont les stratégies les plus ef. caces pour passer d’un schéma thérapeutique à un autre ? Comment optimiser le suivi biologique ? La recherche économique permet également de déterminer et d’évaluer les différentes stratégies envisageables pour . nancer l’accès au traitement. Au niveau macroéconomique, il sera important de déterminer comment répartir la charge . nancière entre les sources nationales et internationales et, en ce qui concerne la participation nationale, la part et l’incidence du paiement direct. Au niveau microéconomique, l’effet des diverses dispositions . nancières sur l’observance du traitement, l’apparition de la pharmacorésistance et les résultats thérapeutiques . nals vont constituer un domaine d’étude important.

Analyse de la politique sanitaire

Il faudra déterminer quels sont les facteurs qui in. uent sur les efforts déployés pour étendre l’accès au traitement, en particulier au niveau des services de santé. Parmi l’accès au traitement, en particulier au niveau des services de santé. Parmi les facteurs principaux, on peut citer : l’aptitude à diriger et à gérer, un . nancement suf. sant et durable pour les médicaments antirétroviraux, la compétence technique pour les achats de médicaments et de marchandises, la formation, la surveillance des résultats, et, dans le secteur public, l’existence d’un système de santé districal capable d’assurer des prestations de services. La recherche doit porter sur les points suivants : déterminer les facteurs qui facilitent ou entravent l’intégration des programmes de lutte contre le VIH/SIDA dans la politique de santé publique et leur collaboration avec d’autres programmes, élaborer des politiques à l’appui de cette collaboration et de cette intégration, et, enfin, analyser le rôle et les avantages comparatifs de tous ceux qui sont parties prenantes à la mise en œuvre d’interventions contre le VIH/SIDA ou d’autres problèmes sanitaires.

Il faut que l’extension de l’accès au traitement soit une occasion d’encourager la réforme des services de santé au niveau des pays, réforme dont les retombées bénéfiques vont bien au-delà des soins aux malades porteurs du VIH. On a la possibilité de prendre des mesures qui stimulent l’amélioration de l’infrastructure sanitaire dans des situations où les ressources sont limitées. Des recherches sont nécessaires pour mettre en lumière l’ensemble des facteurs extérieurs potentiellement négatifs ou traitement et évaluer leur effet sur les systèmes de santé.

Problèmes d’équité

Les inégalités sociales telles qu’elles se manifestent dans les établissements où seront donnés les soins, les contraintes qui pèsent sur les ressources dont on dispose pour le traitement et la nécessité de dé. nir des critères d’accession aux médicaments antirétroviraux sont autant d’éléments qui exigent d’être examinés avec attention si l’on veut garantir l’équité de l’intervention. Des mesures particulières doivent être prises pour éviter tout risque d’accroître involontairement des inégalités existantes, de créer un système d’allocation des ressources à deux vitesses ou d’affaiblir l’action contre d’autres maladies en donnant la priorité au VIH/SIDA. En outre, il faut veiller à protéger les droits des malades lorsqu’on estime nécessaire de prendre un certain nombre de mesures telles que la noti. cation aux partenaires ou la révélation de l’infection, et il faut être attentif aux conditions locales susceptibles de porter atteinte à la con. dentialité, en particulier lorsque le traitement est mis en œuvre à grande échelle.

Nombre des obstacles qui empêchent les personnes défavorisées d’accéder aux soins et de se faire traiter résultent d’insuf. sances au niveau des services de santé et l’on prend de plus en plus conscience que l’initiative en vue d’étendre l’accès au traitement offre la possibilité de remédier à certaines de ces lacunes. Il va donc falloir examiner régulièrement les données socio-économiques relatives aux patients traités a. n de faire en sorte que les personnes démunies aient le même accès aux médicaments que les autres. Il faut continuer à travailler à la mise au point d’indicateurs d’équité appropriés et voir comment on peut recueillir des informations à leur sujet.

Les spécificités liées au sexe méritent également une considération particulière dans la mesure où elles in. uent sur les prestations. Il importe de mieux connaître les circonstances particulières qui sont génératrices de pratiques discriminatoires inadmissibles à l’encontre des femmes VIH-positives, ainsi que les conditions qui permettraient aux femmes de réagir et de prendre en main leurs propres affaires. Il serait utile de garder la trace des programmes qui se sont efforcés de prendre en compte les spéci. cités de chaque sexe eu égard aux prestations de services, en raison de l’importance de leur rôle.

Documents connexes

La stigmatisation des patients séropositifs constitue un autre obstacle aux prestations de santé, et des efforts concertés pour recueillir des informations sur ce point permettraient de dé. nir des stratégies ef. caces au plan local. Il ne fait guère de doute que cette stigmatisation et la dérobade vis-à-vis du test et du traitement sont deux facteurs qui se renforcent mutuellement et que ce sont précisément les personnes marginalisées du fait de leur statut sérologique qui restent hors d’atteinte des efforts déployés en matière de prévention et de soins. Toujours est-il qu’on ne sait pas trop ce qui contribue à réduire la stigmatisation et pour quelle raison, aussi conviendrait-il de procéder à des études bien conçues permettant de recueillir davantage d’informations, le but étant à la fois de con. rmer les effets des interventions multiples et de dé. nir quels trains de mesures sont ef. caces dans les différents contextes (32, 33).

Partager