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Informe sobre la salud en el mundo

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No todos los embarazos son causa de alegría

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Planificar los embarazos antes de que lleguen a producirse

Son muchas las mujeres que desean quedarse embarazadas, y se estima que cada año unos 123 millones lo logran. Pero a esta cifra hay que sumar un elevado número de mujeres – alrededor de 87 millones – que se quedan encintas involuntariamente. Para algunas mujeres y sus parejas esto puede ser una agradable sorpresa, pero para otras el embarazo puede coincidir con un mal momento o simplemente no ser deseado ( 77 ). De los 211 millones de embarazos que según se estima se producen cada año, unos 46 millones acaban en abortos provocados (véase la figura 3.2) ( 78 ).

Pese a la gran cantidad de embarazos involuntarios, el número de mujeres que controlan su vida reproductiva espaciando más los embarazos o limitándolos es mayor que nunca. Los aproximadamente 30 años de esfuerzos por poner los servicios de anticoncepción al alcance de las personas no han sido en vano. En los países en desarrollo, la frecuencia del uso de anticonceptivos ha aumentado de alrededor del 10% a principios de los años sesenta al 59% al final del milenio ( 79 ). A pesar de la disminución del apoyo financiero internacional, se ha registrado durante los últimos 10 años en términos mundiales un aumento anual del 1% en la frecuencia del uso de anticonceptivos ( 80 ). Esto ha traído consigo una disminución de las tasas mundiales de fecundidad: actualmente el número medio de hijos por mujer se sitúa en 2,69, mientras que a principios de los años sesenta ascendía a 4,97 ( 81 ).

No obstante, en estos momentos en que el número de mujeres que alcanzan la edad reproductiva es mayor que nunca, hay millones de personas que, aunque no desean tener un hijo o quieren posponer el siguiente embarazo, no utilizan método anticonceptivo alguno ( 82 ). Esta creciente necesidad desatendida puede deberse a la falta de acceso a los anticonceptivos – problema que afecta sobre todo a los adolescentes – o a que las mujeres no los utilizan. La razón más aducida – en un 45% de los casos – para no utilizar un método anticonceptivo es la percepción de que no hay riesgo de embarazo. Otros motivos para no utilizar anticonceptivos, en alrededor de una tercera parte de los casos, son el miedo a los efectos secundarios y el costo. La oposición al uso de anticonceptivos, a menudo atribuida al marido, es otra razón que, aunque menos frecuente, sigue teniendo su peso ( 83 ). Todos estos motivos hacen que la implantación de la anticoncepción continúe siendo muy limitada en numerosas partes de África y poco uniforme en otros continentes. Según encuestas recientes, algunos países incluso están experimentando un retroceso en lo que atañe a la cobertura de planificación familiar.

Aunque se colmaran todas las necesidades relacionadas con la anticoncepción, seguiría habiendo muchos embarazos no deseados o inoportunos. Si bien la mayoría de los métodos anticonceptivos modernos son muy eficaces cuando se utilizan de forma sistemática, a menudo no se dispone de asesoramiento y orientación sobre su uso correcto. Si todos los usuarios siguieran las instrucciones a la perfección, seguiría habiendo cerca de 6 millones de embarazos accidentales al año. El hecho es que, considerando el uso habitual de los anticonceptivos en la vida real, se calcula que cada año se producen 26,5 millones de embarazos involuntarios debido a una utilización inapropiada o un fallo de los métodos ( 84 ). Además, a veces se deja de utilizar un método por simple insatisfacción; este factor a menudo está asociado a la falta de elección, a un uso incorrecto del método en cuestión o al miedo a los efectos secundarios, síntomas todos de una mala calidad de los servicios y la orientación relacionados con la planificación familiar.

Lo que no reflejan debidamente los estudios sobre las necesidades desatendidas en materia de anticoncepción y sobre las tasas de fracaso anticonceptivo es el importante papel que tienen las desiguales relaciones de poder entre el hombre y la mujer. Esa desigualdad contribuye de manera sustancial al mantenimiento de relaciones sexuales no deseadas y a los consiguientes embarazos no deseados ( 85 ). Las mujeres jóvenes corren un riesgo particularmente elevado de verse sometidas a contactos sexuales no deseados, o mantenidos en condiciones no deseadas, sobre todo cuando hay una gran diferencia de edad entre ellas y sus parejas ( 85 ). Entre el 7% y el 48% de las adolescentes reconocen que su primera experiencia sexual fue forzada ( 86 , 87 ). Las adolescentes corren un mayor riesgo de verse presionadas para iniciar una actividad sexual a petición de un hombre de más edad o por la fuerza, y a menudo dependen de su pareja para prevenir el embarazo. Las mujeres forzadas a mantener relaciones sexuales o sometidas a abusos infligidos por sus parejas tienen menos probabilidades de estar en condiciones de utilizar métodos anticonceptivos, por lo que están más expuestas que otras a los embarazos involuntarios. Las mujeres que han sido víctimas de agresiones sexuales a menudo temen haberse quedado embarazadas y posponen el momento de someterse a exámenes médicos o de solicitar atención sanitaria. Existen cada vez más pruebas de la implicación de la violencia en los embarazos involuntarios. Hasta un 40% de las mujeres que acuden a los servicios de salud para solicitar una interrupción del embarazo han sido víctimas de abusos sexuales y/o físicos en algún momento de su vida ( 88 , 89 ).

Los embarazos involuntarios y no deseados – debidos a necesidades no atendidas en materia de anticoncepción, fallos anticonceptivos o relaciones sexuales no deseadas – que llegan a término, comportan como mínimo los mismos riesgos que los embarazos deseados y deliberados. Se estima que se podrían evitar cada año no menos de 100 000 defunciones maternas si las mujeres que no quieren procrear utilizaran métodos anticonceptivos eficaces ( 90 ). Si además también se tienen en cuenta las enfermedades maternas, la prevención de los embarazos no deseados podría evitar anualmente la pérdida de 4,5 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad ( 91 ).

Las repercusiones de los embarazos no deseados son por sí solas importantísimas, pero existen además indicios que sugieren que una anticoncepción eficaz puede contribuir a una mejor salud materna – amén de evitar todas estas muertes y discapacidades –, y ello de dos maneras. En primer lugar, hay que tener en cuenta que los embarazos no deseados presentan mayores riesgos que los deseados. Si se abordan las necesidades de anticoncepción no atendidas tanto de las mujeres jóvenes como de las mayores, así como de las que deseen espaciar los nacimientos, se evitarán embarazos de alto riesgo no deseados. Ello también beneficia al niño, pues el espaciamiento de los embarazos durante al menos dos años aumenta sus posibilidades de supervivencia ( 92 ). En segundo lugar, existen algunos indicios de que las mujeres que están encintas por deseo propio cuidan más su embarazo: tienden más a recibir atención prenatal al inicio del embarazo, a dar a luz bajo supervisión médica o a asegurarse de que sus hijos reciban todas las vacunas oportunas ( 90 ). Por último, la anticoncepción contribuye de manera importante a la reducción de las defunciones y discapacidades maternas gracias a la paralela disminución del número de abortos peligrosos.

Los abortos peligrosos: un importante problema de salud pública

De los 46 millones de interrupciones del embarazo que se llevan a cabo anualmente en el mundo, aproximadamente un 60% se practican en condiciones seguras. Desde el punto de vista de la salud pública, la distinción entre abortos seguros y abortos peligrosos es importante. Cuando es practicado por dispensadores de atención de salud debidamente capacitados, con el equipo indicado y la técnica y las normas sanitarias oportunas, el aborto es una intervención que apenas entraña riesgos. La tasa de letalidad es apenas de 1 por 100 000 intervenciones ( 78 , 84 ), es decir, menor que el riesgo asociado a los embarazos llevados a término en las mejores circunstancias posibles.

Sin embargo, más de 18 millones de los abortos provocados cada año son practicados por personas que carecen de la preparación necesaria o en un entorno que no reúne las condiciones médicas mínimas, o ambas cosas a la vez, por lo que constituyen abortos peligrosos ( 93 , 94 ). Prácticamente todos ellos tienen lugar en el mundo en desarrollo. Con 34 abortos peligrosos por cada 1000 mujeres, América del Sur presenta la razón más elevada, seguida de cerca por África oriental (31 por 1000), África occidental (25 por 1000), África central (22 por 1000) y Asia meridional (22 por 1000) ( 93 ). El hecho de que muchas mujeres traten de interrumpir su embarazo recurriendo a cualquier medio disponible en circunstancias en que el aborto es peligroso y/o ilegal demuestra lo primordial que es para ellas poder regular su propia fecundidad. Las mujeres pagan un alto tributo por someterse a abortos peligrosos, no sólo en lo que respecta a su salud y su vida, sino también en términos económicos. En Phnom Penh (Camboya), por ejemplo, la tarifa habitual para un aborto – legal, pero la mayoría de las veces peligroso – oscilaba en 2001 entre US$ 15 y US$ 55: el equivalente del sueldo de varios meses de una enfermera del sector público ( 95 ).

Los abortos peligrosos constituyen un problema que afecta en particular a las mujeres más jóvenes. Dos terceras partes son practicados en mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 30 años. Unos 2,5 millones, esto es, casi el 14% de todos los abortos peligrosos realizados en países en desarrollo, se dan en mujeres menores de 20 años. La distribución por edades correspondiente a los abortos peligrosos difiere notablemente de una región a otra. En África la proporción de mujeres de entre 15 y 19 años que se han sometido a abortos peligrosos es más elevada que en ninguna otra región, y cerca del 60% de ellos se dan en mujeres menores de 25 años. Esto contrasta con la situación imperante en Asia, donde el porcentaje de abortos peligrosos correspondiente a las mujeres incluidas en este grupo de edad es del 30%. En el Caribe y América Latina, las mujeres de entre 20 y 29 años representan más de la mitad del total de abortos peligrosos ( 93 ).

Ahora bien, sea cual sea el lugar o el grupo de edad, las consecuencias son dramáticas. El riesgo de morir de resultas de un aborto peligroso es de aproximadamente 350 por cada 100 000; cada año fallecen 68 000 mujeres de este modo. Además, las complicaciones no mortales y las secuelas contribuyen notablemente a la carga mundial de morbilidad ( 96 ), por no mencionar el trauma emocional que provocan muchos abortos peligrosos ( 97 ). Estos abortos imponen además elevados costos a los sistemas de salud. En algunos países en desarrollo, las hospitalizaciones por complicaciones relacionadas con abortos peligrosos llegan a representar un 50% de los ingresos obstétricos ( 98 , 99 ). En Lusaka (Zambia) representan el 27% de los envíos de casos no relacionados con el parto a los servicios de obstetricia y ginecología ( 10 ). La movilización en materia de camas de hospital, suministro de sangre, medicación, quirófanos, anestesia y especialistas médicos causa en muchos países una grave mengua de los escasos recursos disponibles ( 84 ). El costo diario de una paciente hospitalizada de resultas de un aborto peligroso puede ser 2500 veces superior al presupuesto sanitario por habitante y día ( 100 ).

Footnotes

10 Murray SF, Davies S, Kumwenda Phiri R, Ahmed Y. Tools for monitoring the effectiveness of district maternity referral systems. Health Policy and Planning, 2001, 16:353–361.

77 Adetunji, J. A. Unintended childbearing in developing countries: levels, trends and determinants. Calverton, MD, Macro International Inc, 1998 (Demographic and Health Surveys Analytical Report, No. 8).

78 Sharing responsibility: women, society and abortion worldwide. Nueva York, NY, Alan Guttmacher Institute, 1999.

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79 World contraceptive use 2001. Nueva York, NY, Departamento de Asuntos Humanitarios de la Organización de las Naciones Unidas, 2002.

80 World contraceptive use 2003. Nueva York, NY, Departamento de Asuntos Humanitarios de la Organización de las Naciones Unidas, 2003.

81 World population prospects. The 2002 revision. Nueva York, NY, División de Población de las Naciones Unidas, 2002.

82 Ross JA, Winfrey WL. Unmet need for contraception in the developing world and the former Soviet Union. International Family Planning Perspectives, 2002, 28:138–143.

83 Westoff CF. Unmet need at the end of the century. Calverton, MD, ORC Macro, 2001 (DHS Comparative Reports, No. 1).

84 Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003.

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85 Bott S. Unwanted pregnancy and induced abortion among adolescents in developing countries: results of WHO case studies. In: Puri CP, Van Look PFA, eds. Sexual and reproductive health: recent advances, future directions. New Delhi, New Age International Limited, 2001:351–366.

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86 Ganju D, Finger W, Jejeebhoy S, Nidadavoluand V, Santhya KG, Shah I et al. The adverse health and social outcomes of sexual coercion: experiences of young women in developing countries. New Delhi, Population Council, 2004.

87 Jewkes R, Sen P, Garcia-Moreno C. La violencia sexual. In: Krug E, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, eds. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2002.

88 Glander A, Moore M, Michielutte R, Parsons L. The prevalence of domestic violence among women seeking abortion. Obstetrics and Gynecology, 1998, 91:1002–1006.

89 Allanson S, Astbury J. Attachment style and broken attachments: violence, pregnancy and abortion. Australian Journal of Psychology, 2001, 53:146–151.

90 Marston C, Cleland JC. Do unintended pregnancies carried to term lead to adverse outcomes for mother and child? An assessment in five developing countries, Population Studies, 2003, 57:77–93.

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91 . Collumbien M, Gerressu M, Cleland J. Non-use and use of effective methods of contraception. In: Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors, Vol. 2. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004.

92 Setty-Venugopal V, Upadhyay UD. Birth spacing: three to five saves lives (Population Reports, Series L, Number 13). Baltimore, MD, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Population Information Program, 2002.

93 Unsafe abortion: global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and associated mortality in 2000. 3a ed. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2004.

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94 The prevention and management of unsafe abortion. Report of a Technical Working Group. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1992.

95 Van Lerberghe W. Safer motherhood in Cambodia. Health sector support programme. Londres, Cambodia JSI, DFID Resource Centre for Sexual and Reproductive Health, 2001.

96 AbouZahr C, Åhman E. Unsafe abortion and ectopic pregnancy. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, HIV, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1998.

97 Huntington D, Nawar L, Abdel-Hady D. Women’s perceptions of abortion in Egypt. Reproductive Health Matters, 1997, 9:101–107.

98 Priority ranking of diseases based on scoring system. Rangún, Departamento de Salud, Ministerio de Salud, 1993.

99 Murray SF, Davies S, Phiri RK, Ahmed Y. Tools for monitoring the effectiveness of district maternity referral systems. Health Policy Plan. 2001;16(4):353-61.

100 Mpangile GS, Leshabari MT, Kihwele DJ. Induced abortion in Dar es Salaam. In: Mundigo AI, Indriso C, eds. Abortion in the developing world. New Delhi, Vistaar Publications [en nombre de la Organización Mundial de la Salud], 1999:387–406.

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