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Panorama general


Avances hacia la cobertura universal: Acceso para todos, con protección financiera

Existe un sólido consenso en cuanto a que, aunque se adopten todas las opciones técnicas adecuadas, los programas de salud materna, neonatal y del niño sólo serán eficaces si establecen conjuntamente, y también con las familias y las comunidades, una continuidad asistencial que vaya desde el embarazo y el parto hasta la niñez. Para asegurar una continuidad de esa índole, es preciso contar con sistemas de salud ampliamente fortalecidos que sitúen la atención materna, neonatal e infantil en el centro de sus estrategias de desarrollo. También es imprescindible que programas e instancias con diferentes antecedentes, intereses e integrantes aúnen sus fuerzas. El proyecto común que puede hacer confluir las distintas agendas es el acceso universal a la atención sanitaria. No se trata simplemente de afinar el discurso promotor: la idea de base es enmarcar la salud de las madres, los recién nacidos y los niños dentro de un proyecto político más amplio que sea claro y sencillo, respondiendo así a la demanda de la sociedad, que pide la protección de la salud de sus ciudadanos y el acceso a la atención sanitaria, una exigencia que se percibe cada vez más como legítima. Con todo, no debe subestimarse la magnitud del reto que supone expandir los servicios para avanzar hacia el acceso universal.

Llegar a todos los niños con un conjunto de intervenciones esenciales de salud infantil que permita cumplir los ODM e incluso superarlos es una tarea técnicamente factible dentro del próximo decenio. En los 75 países que acaparan el grueso de la mortalidad en la niñez, se precisarían para ello US$ 52 400 millones, además de los gastos actuales, de los que US$ 25 000 millones representan el gasto adicional en recursos humanos. Estos US$ 52 400 millones equivalen a un incremento inmediato del 6% del promedio actual del gasto público en salud en esos países, que para 2015 debería aumentar a un 18%. En los 21 países que encaran las mayores dificultades y donde es probable que el tiempo de implantación sea largo, el gasto público actual en salud se debería incrementar en un 27% a partir de 2006, hasta alrededor de un 76% en 2015.

En lo que respecta a la atención materna y neonatal, la meta del acceso universal está más alejada. Cabe imaginar diferentes escenarios para asegurar la expansión de los servicios, teniendo en cuenta las circunstancias específicas de cada uno de los 75 países antes mencionados. En la actualidad, aproximadamente un 43% de las madres y los recién nacidos reciben algún tipo de asistencia, pero en modo alguno toda la gama de servicios que se precisan para al menos evitar las defunciones maternas. En su conjunto, los escenarios optimistas – pero también realistas – para cada uno de estos 75 países darían acceso a una gama completa de atención de primer nivel y de apoyo en 2015 a 101 millones de madres (alrededor de un 73% del número previsto de partos) y a sus hijos. En caso de cumplirse estos escenarios, los ODM relacionados con la salud de la madre no se alcanzarían en todos los países, aunque a nivel mundial la reducción de la mortalidad materna y perinatal estaría en pleno avance. La puesta en práctica de estos 75 escenarios de país requeriría unos US$ 39 000 millones por encima de los gastos actuales. Esto representaría en 2006 un crecimiento del 3%, que con el paso de los años iría aumentando hasta un 14%, del promedio actual del gasto público en salud de los países en cuestión. En los 20 países que en estos momentos presentan la cobertura más baja y enfrentan las mayores dificultades, el gasto público actual en salud exigiría un incremento de un 7% en 2006, que en 2015 debería ser de un 43%.

La primera tarea, y también la más apremiante, es desplegar el personal sanitario requerido para expandir los servicios de salud materna, neonatal e infantil y avanzar así hacia el acceso universal. Corregir las graves escaseces y los desequilibrios que muchos países afrontan en lo referente a la distribución de profesionales sanitarios seguirá constituyendo un reto importante en los próximos años. La labor adicional que se precisa para la extensión masiva de las actividades de atención al niño exige el equivalente a 100 000 profesionales polivalentes contratados a tiempo completo, que habría que complementar, según los escenarios para los que se ha calculado el costo, con 4,6 millones de agentes de salud comunitarios. Según las necesidades previstas en materia de dotación de personal para ampliar la cobertura de la atención materna y neonatal, haría falta formar, en los próximos 10 años, al menos 334 000 matronas adicionales – o su equivalente –, así como mejorar la preparación de 140 000 profesionales sanitarios que en estos momentos prestan atención materna de primer grado y 27 000 médicos que actualmente carecen de la competencia necesaria para ofrecer atención de apoyo.

Sin planificación y creación de capacidad, tanto a nivel nacional como dentro de los distritos sanitarios, no será posible solventar esas carencias y mejorar la combinación de especialidades y el entorno de trabajo. La planificación por sí sola, sin embargo, no basta para corregir los desaciertos que han jalonado el desarrollo de los recursos humanos. Existen problemas que tras haber sido descuidados durante años exigen ahora una atención inmediata: el más importante de ellos es la acuciante cuestión de la remuneración de la mano de obra.

En muchos países el nivel de los salarios se considera, con razón, injusto e insuficiente para cubrir los costos diarios de subsistencia, y huelga decir que no está a la altura de las expectativas de los profesionales sanitarios. Esta situación es una de las causas fundamentales de la desmotivación, la falta de productividad y las distintas formas de éxodo de profesionales y migración: de las zonas rurales a las zonas urbanas, del sector público al privado o de los países más pobres a los más ricos. Se trata asimismo de un factor que entorpece seriamente el correcto funcionamiento de los servicios, ya que muchos agentes de salud optan por el pluriempleo para mejorar sus condiciones de vida o simplemente para llegar a fin de mes; esto conduce a una competencia por el tiempo, una pérdida de recursos para el sector público y conflictos de intereses a la hora de atender a los pacientes. Pero los problemas pueden ser incluso más graves si los profesionales sanitarios adoptan un comportamiento depredador: la explotación financiera puede tener consecuencias catastróficas en los usuarios de los servicios, y obstaculizar el acceso para otros, así como acentuar la crisis de confianza en unos servicios a los que tienen derecho las madres y los niños.

Urge idear y desplegar todo un abanico de medidas que permitan romper este círculo vicioso y hacer que la productividad y la dedicación vuelvan a situarse en los niveles que espera la población y a los que aspiran la mayoría de los agentes de salud. Una de las medidas más problemáticas a este respecto es la mejora de la remuneración de la fuerza laboral. Incluso un modesto intento en este sentido, como la duplicación o incluso la triplicación de la masa salarial y las prestaciones totales de la fuerza laboral en los 75 países para los que se han desarrollado escenarios, puede seguir siendo insuficiente para captar, retener y redistribuir a profesionales de calidad. Ahora bien, únicamente para retribuir al personal de atención materna, neonatal e infantil haría falta un aumento del 2% del gasto público actual en salud durante 10 años hasta alcanzar un incremento del 17%. Una medida de ese tipo, por un lado, traería consigo consecuencias políticas y macroeconómicas y, por otro, supondría un gran esfuerzo, que los gobiernos por sí solos no podrían asumir y que también requeriría de la solidaridad internacional. En vísperas de una década que estará centrada en los recursos humanos para la salud, se precisará para ello un debate fundamental, tanto en los países como en el plano internacional, sobre el volumen de los fondos que se podrían asignar y sobre la forma de canalizarlos. Esto es especialmente importante porque la rehabilitación de la remuneración de la fuerza laboral sólo es parte de la solución: crear una atmósfera de estabilidad y esperanza también es fundamental para infundir en los profesionales de la salud la confianza que precisan para trabajar con eficiencia y entrega.

Al mismo tiempo, asegurar un acceso universal no es meramente una cuestión de incrementar la oferta de servicios y remunerar a los dispensadores de atención sanitaria. Para asegurar un uso normal de los servicios, es preciso eliminar los obstáculos económicos y ofrecer a los usuarios una protección financiera previsible contra los costos que implica recibir atención, en particular contra los gastos catastróficos que pueden arrastrar a una familia a la pobreza. Ese tipo de gastos se presentan cuando los honorarios cobrados al usuario son elevados, cuando las familias tienen una capacidad de pago limitada y cuando no están generalizados los sistemas mancomunados y de prepago. Para alcanzar la protección financiera que exige el acceso universal, los países deben evitar los sistemas de pago a cargo del usuario, oficiales o no, y asegurar la implantación generalizada de sistemas mancomunados y de prepago. Con independencia de que los países decidan basar la protección financiera en fondos recaudados mediante impuestos, en el seguro social de enfermedad o en una combinación de ambos, es importante tener en cuenta dos condiciones: en primer lugar, que no se excluya en último término a ningún grupo de la población, y en segundo lugar, que los servicios de atención maternoinfantil figuren en lugar prioritario dentro de los derechos que corresponden a la población en materia de salud y sean financiados de un modo coherente a través del sistema elegido al efecto. Aunque se puede tardar muchos años en pasar de una situación de oferta limitada de servicios, pagos elevados del bolsillo del usuario y exclusión de los más pobres a una situación de acceso universal y protección financiera, la expansión de las redes de prestación de atención de salud debe avanzar simultáneamente con la construcción de mecanismos de seguro como los descritos.

La planificación de la atención materna, neonatal e infantil está supeditada a un elemento clave: la financiación. En primer lugar, se precisan más fondos para sufragar el robustecimiento de la oferta de servicios, con miras a avanzar hacia el acceso universal. En segundo lugar, es imprescindible ir implantando sistemas de protección financiera a medida que mejora el acceso. En tercer lugar, la canalización de ese mayor volumen de fondos, tanto nacionales como internacionales, debe garantizar la flexibilidad y previsibilidad necesarias para hacer frente a las principales dificultades que afectan al sistema sanitario, en particular los problemas relacionados con los recursos humanos.

Canalizar ese mayor volumen de flujos financieros a través de los sistemas nacionales de seguro médico – ya se trate de sistemas basados en los impuestos, del seguro social de enfermedad o de un sistema mixto – constituye la mejor manera de afrontar simultáneamente esos tres retos. Aunque ello exige importantes esfuerzos en materia de fortalecimiento de la capacidad, también ofrece la posibilidad de proteger la financiación de la fuerza laboral en las políticas de reforma del sector público y del sector sanitario y en los foros donde se deciden políticas macroeconómicas y de reducción de la pobreza. Esta solución brinda la posibilidad de abordar el problema de la remuneración y las condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios de manera tal que se ofrezca a éstos perspectivas fiables y a largo plazo, cosa que no ocurre con los mecanismos tradicionales de presupuestación o las soluciones provisionales adoptadas en la financiación de proyectos.

Aunque en algunos países el esfuerzo de financiación requerido parece estar dentro de lo razonablemente posible, en muchos otros es demasiado grande para que pueda ser asumido únicamente por los gobiernos. Tanto los países como la comunidad internacional tendrán que mostrar un compromiso político sostenido para movilizar y redistribuir los cuantiosos recursos que se precisan, crear la capacidad institucional necesaria para gestionarlos y asegurar que la salud materna, neonatal e infantil permanezca en el centro de esos esfuerzos. Este decenio puede caracterizarse por la aceleración de los avances hacia la cobertura universal, lo que significa acceso y protección financiera para todos los ciudadanos. De ese modo ninguna madre, ningún recién nacido y ningún niño quedarán desatendidos. Y es que todos y cada uno de ellos merecen la máxima atención.

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