Informe sobre la salud en el mundo

Panorama general


Resumen de los capítulos

Capítulo 1. Las madres y los niños son importantes – y su salud también

En este capítulo se recuerda cómo la salud de la madre y el niño se convirtió en una prioridad de salud pública en el siglo XX. Durante siglos, la atención maternoinfantil fue considerada como un asunto doméstico, competencia exclusiva de madres y matronas. En el siglo XX esta preocupación puramente doméstica se convirtió en una prioridad de salud pública. En los primeros años del siglo XXI, los ODM la han colocado en el centro de la lucha contra la pobreza y la desigualdad, como una cuestión de derechos humanos. Ese cambio de énfasis es trascendental para determinar cómo debe responder el mundo a los muy desiguales progresos registrados en diferentes países en ese sentido.

El capítulo ofrece un resumen de la situación actual en que se halla la salud de la madre, el recién nacido y el niño. La mayor parte de los avances se han registrado en países que ya se encontraban en una posición relativamente buena a comienzos de los años noventa, mientras que los países que partieron con las tasas de mortalidad más elevadas son también aquellos donde más decepcionantes han sido las mejoras.

En términos mundiales, las tasas de mortalidad de menores de cinco años cayeron en la última parte del siglo XX de 146 por 1000 nacidos vivos en 1970 a 79 por 1000 en 2003. Hacia el cambio de milenio, sin embargo, esa tendencia general a la baja empezó a frenarse en algunas partes del mundo. Las mejoras continuaron o se aceleraron en las Regiones de las Américas, Asia Sudoriental y Europa, mientras que en las Regiones de África, el Mediterráneo Oriental y el Pacífico Occidental se observó una desaceleración de los avances. En 93 países, que conjuntamente representan el 40% de la población mundial, la mortalidad de menores de cinco años está disminuyendo rápidamente. En otros 51 países, a los que corresponde el 48% de la población mundial, los progresos son más lentos, lo que implica que únicamente cumplirán los ODM si las mejoras se aceleran de forma notable. Aún más preocupante es la situación de los 43 países que comprenden el 12% restante de la población mundial, donde los niveles de mortalidad de menores de cinco años, que ya de entrada eran altos o muy altos, están ahora en una fase de estancamiento o de retroceso.

Sólo recientemente se ha empezado a disponer de datos fiables sobre los recién nacidos, datos que por otra parte son más difíciles de interpretar. Según se desprende de las últimas estimaciones, la mortalidad neonatal, bastante más alta de lo que se solía creer, representa el 40% de las defunciones de menores de cinco años; menos del 2% de las muertes de recién nacidos se producen en países de ingresos altos. La diferencia entre países ricos y pobres parece acrecentarse cada vez más.

Más de 300 millones de mujeres del mundo entero padecen actualmente enfermedades, de corta o larga duración, atribuibles al embarazo o al parto. La distribución de las 529 000 defunciones maternas que se registran cada año, incluidas 68 000 muertes provocadas por abortos peligrosos, es aún más desigual que la de las defunciones de recién nacidos y niños: sólo un 1% se da en los países ricos. Aunque impera cierta sensación de progreso, respaldada por el seguimiento de indicadores que apuntan a un mayor uso de los servicios de salud durante el embarazo y el parto en todas las regiones, excepto el África subsahariana, durante los años noventa, el panorama general no muestra ninguna mejora espectacular, y la falta de información fiable sobre la suerte que corren las madres – y sus hijos recién nacidos – en muchos países sigue siendo alarmante.

Capítulo 2. Los obstáculos a los progresos: ¿cuestión de contexto o de política?

En este capítulo se intentan explicar las razones de los serios reveses sufridos por los progresos de la salud maternoinfantil en muchos países. La lentitud de los avances, o el estancamiento o retroceso de la situación, están claramente relacionados con la pobreza, las crisis humanitarias y, sobre todo en el África subsahariana, los efectos directos e indirectos del VIH/SIDA. Estos factores contribuyen, al menos en parte, a acentuar o mantener la exclusión del acceso a la atención sanitaria. En numerosos países, muchas mujeres y niños ni siquiera tienen acceso a las prestaciones sanitarias más básicas, es decir, las que son importantes para la mera supervivencia.

Las causas, manifestaciones y características específicas de la exclusión varían de un país a otro. En algunos países se observa un modelo de exclusión marginal: la mayoría de la población tiene acceso a las redes de servicios, pero quedan excluidos algunos grupos importantes. En otros, generalmente en los más pobres, predomina una privación masiva: sólo una pequeña minoría, que suele estar conformada por los ricos de las zonas urbanas, disfruta de un acceso razonable, mientras que la inmensa mayoría de la población queda excluida. Estos países suelen contar con sistemas sanitarios débiles, frágiles y de escasa densidad.

Los retos de política sanitaria varían en función de los distintos modelos de exclusión. Muchos países han basado sus regímenes asistenciales en un sistema de distritos sanitarios, respaldado por una red de centros de salud y un hospital de distrito de referencia. Esas estrategias a menudo han adolecido de tal escasez de recursos que no han logrado estar a la altura de las expectativas. En este capítulo se sostiene que el modelo de distritos sanitarios sigue siendo una fórmula racional al alcance de los gobiernos para organizar la prestación de atención de salud descentralizada, aunque se requieren un compromiso e inversiones a largo plazo para obtener resultados sostenidos.

Capítulo 3. Grandes expectativas en torno a la reducción de los riesgos del embarazo

En este capítulo se repasan los tres elementos más importantes para mejorar el desenlace de los embarazos, a saber: asegurar una buena asistencia prenatal, hallar formas adecuadas de evitar embarazos no deseados o hacer frente a sus consecuencias y mejorar el modo en que la sociedad atiende a las mujeres embarazadas.

La atención prenatal es un campo en el que se han alcanzado logros ejemplares: la cobertura mundial se amplió en un 20% durante los años noventa y sigue aumentando en la mayoría del mundo. La preocupación por un buen desenlace del embarazo ha convertido a las mujeres en el grupo más numeroso implicado activamente en la búsqueda de atención sanitaria. La atención prenatal brinda la oportunidad de prestar una asistencia que vaya mucho más allá de la puramente relacionada con el embarazo. Su potencial para promover modos de vida saludables no está suficientemente explotado; lo mismo ocurre también con el aprovechamiento de la atención prenatal como plataforma para programas centrados en la malnutrición, el VIH/SIDA, las infecciones de transmisión sexual, la malaria, la tuberculosis y la promoción de la planificación familiar. Las consultas prenatales son la ocasión ideal para establecer planes de parto que aseguren que el alumbramiento propiamente dicho tenga lugar en circunstancias seguras y que ayuden a las embarazadas a prepararse para el papel de madre.

En este capítulo se enuncian una serie de orientaciones esenciales para el futuro, entre ellas la necesidad de mejorar la calidad asistencial y de seguir ampliando la cobertura.

Incluso en las sociedades que valoran sobremanera el embarazo, la situación de una mujer encinta no siempre es envidiable. En muchos lugares es necesario mejorar los entornos sociales, políticos y jurídicos para dar respuesta a problemas como el bajo estatus que ocupa la mujer, la violencia de género, la discriminación en el lugar de trabajo y en la escuela o la marginación. Eliminar las fuentes de exclusión social es tan importante como prestar atención prenatal.

Se estima que cada año se producen 87 millones de embarazos involuntarios, inoportunos o no deseados. Subsiste una enorme necesidad desatendida de realizar inversiones en materia de anticoncepción, información y educación para prevenir los embarazos no deseados, aunque lo cierto es que ninguna política de planificación familiar será capaz de prevenirlos en su totalidad. Más de la mitad de las mujeres afectadas – esto es, 46 millones cada año – recurren al aborto inducido; el hecho de que 18 millones se sometan a él en condiciones peligrosas constituye un importante problema de salud pública. Sin embargo, sí es posible evitar todas y cada una de las 68 000 muertes y las discapacidades y el sufrimiento atribuibles a los abortos peligrosos. No se trata sólo de tener en cuenta lo que un país considere legal y lo que no, sino también de garantizar el acceso de la mujer, en la medida máxima permitida por la ley, a unos servicios de aborto y una atención postaborto de buena calidad y acordes con sus necesidades.

Capítulo 4. Atender 136 millones de partos anuales

En este capítulo se examinan las principales complicaciones del parto y las causas de mortalidad materna más importantes. Entre las causas directas de defunción materna más destacadas figuran las hemorragias, las infecciones, la eclampsia, el parto obstruido y los abortos peligrosos. Si bien es cierto que el parto es un momento de grandes riesgos, en muchos lugares más de la mitad de las defunciones maternas se producen durante el puerperio. Existen intervenciones eficaces para evitar la mayor parte de las muertes y discapacidades a largo plazo atribuibles al parto. La trayectoria de logros en materia de reducción de la mortalidad materna y neonatal muestra que la prestación de una atención profesional especializada durante el parto y después de éste puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte, tanto para la mujer como para el recién nacido. Y a la inversa, la obstaculización del acceso a una atención de esa índole puede conducir rápidamente a un aumento de los desenlaces desfavorables.

Todas las madres y todos los recién nacidos, no sólo los que se considera que corren un riesgo particularmente alto de padecer complicaciones, precisan una atención materna y neonatal especializada que, además de dispensarse cerca de su hogar, acercarse a su modo de vida y respetar sus valores culturales en esta esfera, ha de ser segura y correr a cargo de un profesional bien preparado que sea capaz de actuar inmediatamente si surgen complicaciones. Lo más idóneo es que esta asistencia obstétrica sea prestada por matronas diplomadas, o profesionales sanitarios con conocimientos equivalentes, en maternidades dirigidas por parteras. Estos profesionales pueden evitar, mitigar o resolver muchos de los problemas potencialmente mortales y en buena parte imprevisibles que pueden surgir durante el parto y reducir así la mortalidad materna a niveles sorprendentemente bajos. Así y todo, deben contar con el respaldo que sólo puede ofrecer un hospital para prestar ayuda a las madres que presenten problemas que superen sus competencias o los medios a su alcance. Todas las mujeres necesitan una atención materna de primer nivel, y sólo en una minoría de los casos se precisa atención de apoyo; ahora bien, para ser eficaces, ambas deben funcionar de forma coordinada y expandirse simultáneamente. En muchos países, los niveles de utilización de los servicios de atención puerperal son incluso más bajos que los correspondientes a la atención obstétrica. Se trata de una esfera de importancia crucial, con un amplio margen para mejoras.

Capítulo 5. Los recién nacidos cobran más importancia

Hasta hace poco no se habían hecho verdaderos esfuerzos por solucionar los problemas de salud específicos de los recién nacidos. La asistencia neonatal ha estado desatendida debido a una falta de continuidad entre los programas de salud materna y los de salud infantil.

Todos los años nacen muertos casi 3,3 millones de niños, y más de 4 millones fallecen en los primeros 28 días de vida. Las defunciones de lactantes durante el periodo neonatal son tan numerosas como las que se producen en los 11 meses siguientes al parto o las registradas en los niños entre uno y cuatro años. La asistencia profesional especializada durante el embarazo, el parto y el periodo posnatal es tan fundamental para el recién nacido como lo es para la madre. El desafío estriba en encontrar una manera más adecuada de establecer una continuidad entre la atención durante el embarazo, la asistencia durante el parto y la atención prestada a la madre cuando está en casa con su hijo recién nacido. Aunque el eslabón más débil de la cadena es la asistencia especializada durante el parto, la atención prestada durante las primeras semanas de vida también es problemática, porque a menudo no existe una definición clara de las responsabilidades profesionales y programáticas.

En este capítulo se presentan una serie de puntos de referencia con respecto a las necesidades en materia de recursos humanos y redes de servicios para facilitar a todos una atención materna y neonatal de primer nivel y de apoyo. En muchos países existen notables carencias de servicios y, lo que es especialmente importante, de recursos humanos. Utilizando una serie de escenarios para expandir los servicios sanitarios y avanzar hacia el acceso universal a una atención materna y neonatal tanto de primer nivel como de apoyo en 75 países, parece realista prever que la cobertura aumente del 43% actual (con una gama mínima de intervenciones) a alrededor de un 73% (con una gama completa de intervenciones) en 2015. La puesta en práctica de esos escenarios costaría US$ 1000 millones en 2006, que aumentarían progresivamente, a medida que se expandiera la cobertura, hasta llegar a 6000 millones en 2015, lo que equivale a un desembolso total, por encima del gasto actual en salud materna y neonatal, de US$ 39 000 millones a lo largo de 10 años. Esa suma supondría un costo adicional de unos US$ 0,22 anuales por habitante al principio, que se iría incrementando hasta llegar a US$ 1,18 en 2015. Según estimaciones preliminares del posible impacto de una expansión de estas características, la mortalidad materna disminuiría en esos 75 países, entre 2000 y 2015, de un nivel global de 485 por 100 000 nacimientos a 242 por 100 000 nacimientos, mientras que la mortalidad neonatal pasaría de 35 a 29 por 1000 nacidos vivos.

Capítulo 6. Replanteamiento de la atención infantil: supervivencia, crecimiento y desarrollo

Gracias al aumento de los conocimientos, se dispone ya de intervenciones eficaces y técnicamente idóneas para reducir la mortalidad en la niñez y mejorar la salud infantil. Lo que hace falta ahora es aplicarlas en una escala mucho mayor.

En este capítulo se explica que los programas verticales empleados en los años setenta y ochenta reportaron sin duda alguna resultados rápidos y significativos. Así, por ejemplo, el Programa Ampliado de Inmunización y diversas iniciativas en pro de la terapia de rehidratación oral, que combinaban métodos de gestión modernos y tecnologías sencillas basadas en investigaciones bien fundadas, se adoptaron y promovieron de forma muy fructífera.

A pesar de los llamativos resultados de los enfoques verticales, pronto se observaron las limitaciones que entrañaban. Al mismo tiempo, quedó claro que era conveniente adoptar un enfoque más general con respecto a las necesidades del niño, tanto para mejorar los resultados como para responder a una demanda real de las familias. La respuesta a esa nueva situación consistió en agrupar una serie de intervenciones sencillas, asequibles y eficaces para tratar de forma conjunta las principales enfermedades infantiles y la malnutrición, en el marco de una iniciativa denominada Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). La AIEPI conjuga intervenciones eficaces para prevenir las defunciones, teniendo en cuenta los cambios en la estructura de las causas de mortalidad, pero también comprende intervenciones y enfoques destinados a mejorar la salud y el desarrollo del niño. En lugar de limitarse a añadir más programas a un único canal de prestación de asistencia, la AIEPI ha dado un paso más y ha tratado de modificar la manera de enfocar la atención infantil en el sistema de salud, con objeto de asegurar una continuidad asistencial desde la familia y la comunidad, pasando por los servicios de salud de primer nivel, hasta los servicios de derivación de casos, con énfasis especial en el apoyo psicosocial y la solución de problemas.

Muchos niños siguen sin recibir una asistencia global e integrada. A medida que los programas de salud infantil continúan avanzando hacia la integración, es necesario realizar progresos hacia la cobertura universal. Si se consiguiera que una serie de intervenciones esenciales tuviera una cobertura plena, la incidencia y la tasa de letalidad de las afecciones que provocan la muerte de los niños menores de cinco años disminuirían a un nivel que permitiría a los países acercarse a los ODM e incluso superarlos. Pero esto no será posible sin un incremento masivo del gasto en salud infantil. La puesta en práctica de una serie de escenarios para alcanzar la plena cobertura en 75 países costaría US$ 2200 millones en 2006, que aumentarían progresivamente, a medida que se expandiera la cobertura, hasta llegar a 7800 millones en 2015, lo que equivaldría a un desembolso total, por encima del gasto actual en salud materna y neonatal, de US$ 52 400 millones a lo largo de 10 años. Esa suma supondría un costo adicional de unos US$ 0,47 anuales por habitante al principio, que se iría incrementando hasta llegar a US$ 1,48 en 2015.

Capítulo 7. Conciliar la salud de la madre, el recién nacido y el niño con el desarrollo de los sistemas de salud

En este último capítulo se analiza el lugar que la salud de la madre, el recién nacido y el niño ocupa dentro del contexto más amplio del desarrollo de los sistemas sanitarios. En la actualidad, las agendas de salud materna, neonatal e infantil ya no se examinan en términos puramente técnicos, sino como parte de la agenda, más extensa, del acceso universal. De este modo, quedan enmarcadas dentro de un proyecto político claro y sencillo: el de responder a la demanda de la sociedad, que pide la protección de la salud de los ciudadanos y el acceso a la atención sanitaria, una exigencia que se percibe cada vez más como legítima.

A fin de asegurar el acceso universal, se precisa una red asistencial suficientemente densa para suministrar los servicios pertinentes. La clave está en desplegar el personal de salud requerido para lograr expandirlos. En muchos países la característica más patente de la crisis de recursos humanos sanitarios es la abrumadora falta de profesionales de la salud y su desigual distribución. Colmar esas lagunas seguirá constituyendo un reto importante en los próximos años. Parte del problema radica en que es preciso idear formas sostenibles de ofrecer una retribución competitiva y una serie de incentivos que contribuyan a captar, motivar y retener a agentes de salud competentes y productivos. En muchos de los países donde los avances hacia la consecución de los ODM son decepcionantes, se precisan urgentemente incrementos cuantiosos de la remuneración global del personal sanitario, un reto de una magnitud tal que muchos países pobres son incapaces de afrontarlo sin ayuda.

Sin embargo, para garantizar el acceso universal no basta con desplegar unos profesionales eficientes que se encarguen de prestar los servicios oportunos. Si se quiere asegurar que los servicios de salud sean utilizados, es necesario reducir o eliminar los obstáculos financieros que dificultan el acceso y proporcionar al usuario una protección previsible frente a los costos ocasionados por la atención recibida. En este capítulo se explica que en general la introducción de sistemas basados en el pago de los gastos a cargo del usuario no supone una solución viable al problema de la falta de fondos que encara el sector de la salud e institucionaliza la exclusión de los pobres. Por otro lado, tampoco contribuye a acelerar los avances hacia el acceso universal y la protección financiera, que sólo se pueden garantizar mediante sistemas generalizados de prepago y mancomunación. Sea cual sea el método escogido para organizar estos sistemas, es importante tener en cuenta dos condiciones: en primer lugar, que no se excluya en último término a ningún grupo de población; y, en segundo lugar, que los servicios de salud de la madre, el recién nacido y el niño se sitúen en el centro del conjunto de servicios que corresponden a la población en materia de salud y sean financiados de un modo coherente a través del sistema elegido al efecto.

Con el tiempo, la mayoría de los países tienden a avanzar hacia la cobertura universal, ampliando los sistemas de prepago y de mancomunación, a medida que expanden sus redes de prestación de atención sanitaria. Esto también tiene consecuencias en los flujos de financiación dirigidos a la salud materna, neonatal e infantil. En la mayoría de los países, la mejor forma de garantizar en esta esfera la sostenibilidad financiera a corto y medio plazo radica en contemplar todas las fuentes de financiación: externas e internas, así como públicas y privadas. La canalización de los fondos hacia sistemas de seguro generalizados que, por un lado, costeen la expansión de las redes de atención sanitaria y, por otro, aseguren la protección financiera es el sistema que mayores garantías de éxito ofrece para lograr una financiación sostenible de la salud de la madre, el recién nacido y el niño y de los sistemas sanitarios de los que ésta depende.

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