Rapport sur la santé dans le monde

Résumé


Vers la couverture universelle: Accès aux soins pour tous, avec une protection financière

On s’accorde très largement à considérer que, même si l’on a fait le bon choix dans tous les domaines sur le plan technique, les programmes de santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile ne peuvent être efficaces que dans la mesure où, de concert avec les ménages et les communautés, ils mettent en place un système de soins s’étendant, sans solution de continuité, de la grossesse à la naissance et à l’enfance. Assurer cette continuité nécessite un important renforcement des systèmes de santé, en plaçant la santé maternelle néonatale et infanto-juvénile au coeur de leurs stratégies de développement. De la sorte, des programmes et des partenaires dont les antécédents, les intérêts et la clientèle sont différents, sont contraints d’unir leurs forces. Le projet commun autour duquel les différents programmes sont susceptibles de se rassembler consiste précisément dans l’accès universel aux soins. Il ne s’agit pas simplement d’apporter des modifications de détail à la terminologie de l’action de sensibilisation, mais de replacer la santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile dans le cadre d’un projet politique simple mais de plus grande ampleur, qui consiste à faire droit à une revendication de la société – à savoir la protection de la santé des citoyens et la possibilité d’accéder aux soins – revendication qui est de plus en plus considérée comme légitime. Il ne faut toutefois pas sous-estimer l’ampleur du développement qu’il faut donner aux services pour qu’ils puissent progresser vers cet accès universel.

Il est techniquement possible au cours de la prochaine décennie de faire bénéficier chaque enfant d’un ensemble d’interventions sanitaires essentielles qui satisfassent aux objectifs du Millénaire pour le développement et même au-delà. Pour les 75 pays qui représentent la part la plus importante de la mortalité infanto-juvénile, cet effort va nécessiter un financement à hauteur de US $52,4 milliards en plus des dépenses courantes, dont US $25 milliards pour couvrir le coût des ressources humaines supplémentaires nécessaires. Ce montant de US $52,4 milliards représente dans l’état actuel des choses 6 % des dépenses courantes publiques médianes engagées pour la santé dans ces pays, proportion qui passera à 18 % en 2015. Dans les 21 pays qui connaissent le plus de difficultés et où il faudra probablement compter avec un long délai d’exécution, les dépenses publiques courantes en matière de santé devront s’accroître de 27 % en 2006 et d’environ 76 % en 2015.

En ce qui concerne les soins maternels et néonatals, l’objectif d’un accès universel est encore plus éloigné. On peut envisager divers scénarios pour la montée en puissance des services, qui prennent en considération les circonstances propres à chacun de ces mêmes 75 pays. Actuellement, quelque 43 % des mères et des nouveau- nés peuvent recevoir certains soins, mais en aucun cas la totalité de ceux qui seraient nécessaires simplement pour éviter les décès maternels. L’ensemble de ces scénarios optimistes – mais tout de même réalistes – élaborés pour chacun des 75 pays permettrait d’offrir une série complète de soins de premier niveau et de recours à quelque 101 millions de mères (soit environ 73 % des naissances attendues) en 2015 ainsi qu’à leurs nouveau-nés. Si ces scénarios étaient réalisés, l’OMD concernant la santé maternelle ne serait certes pas atteint dans chaque pays, mais la réduction de la mortalité maternelle et périnatale dans l’ensemble du monde serait en bonne voie. Le coût de mise en oeuvre de ces scénarios dans les 75 pays se situerait autour de US $39 milliards - en plus des dépenses courantes. Ce chiffre correspond à une augmentation de 3 % des dépenses publiques courantes médianes de ces pays pour la santé en 2006, proportion qui passerait à 14 % au cours des années suivantes. Dans les 20 pays où la couverture est actuellement la plus faible et qui connaissent les plus grandes difficultés, l’augmentation des dépenses publiques courantes pour la santé devrait être de 7 % en 2006, pour passer à 43 % en 2015.

La tâche la plus pressante consiste à mettre tout d’abord en place le personnel sanitaire nécessaire pour donner aux services de santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile le développement qui leur permette d’assurer l’accès universel aux soins. Beaucoup de pays connaissent une pénurie importante et des déséquilibres considérables dans la distribution de leur personnel sanitaire et y remédier restera une entreprise difficile au cours des prochaines années. Le travail supplémentaire nécessaire pour faire monter en puissance les activités de soins pédiatriques représente l’équivalent de 100 000 professionnels polyvalents travaillant à plein temps, auxquels il faudra ajouter, en fonction des scénarios dont le coût a été établi, 4,6 millions d’agents de santé communautaires. Selon les projections des besoins en personnel pour l’extension de la couverture des soins maternels et néonatals, il faudra, au cours des dix prochaines années, former au moins 334 000 sages-femmes – ou leur équivalent – supplémentaires, et mettre à niveau 140 000 professionnels de la santé assurant actuellement des soins maternels au premier niveau ainsi que 27 000 médecins qui ne possèdent pas actuellement les compétences nécessaires pour assurer les soins de recours.

Sans une planification et un renforcement des capacités tant au niveau national que districal, il ne sera pas possible de remédier à la pénurie ni d’améliorer l’éventail des compétences et le milieu de travail. La planification ne suffira pas toutefois à redresser la barre après un passé de désorganisations qui ont sapé le développement du personnel. Après des années de laisser-aller, il y a des problèmes dont il faut s’occuper immédiatement : en premier lieu, la lancinante question de la rémunération du personnel.

Dans beaucoup de pays, le niveau des salaires est considéré à bon droit comme injuste et insuffisant pour couvrir les dépenses quotidiennes de subsistance, et à plus forte raison pour satisfaire les attentes des professionnels de la santé. Cette situation est une des causes fondamentales de la démotivation, du manque de productivité et des diverses formes d’exode des cerveaux et de migration – des campagnes vers les villes, du secteur public au secteur privé et des pays pauvres aux pays riches. Elle fait également sérieusement obstacle au bon fonctionnement des services, car le personnel assure deux fonctions pour améliorer ses conditions de vie ou tout simplement pour joindre les deux bouts – ce qui crée une concurrence entre les deux fonctions eu égard au temps qui leur est consacré, constitue une perte de ressources pour le secteur public et donne lieu à des conflits d’intérêts. Les conséquences peuvent même être encore plus graves lorsque les agents de santé adoptent un comportement prédateur : l’exploitation financière de la clientèle peut avoir des effets catastrophiques sur les malades qui font appel aux services de santé et avoir un effet dissuasif sur les autres ; ce comportement contribue à alimenter une crise de confiance vis-à-vis des services auxquels mères et enfants ont droit.

Il faut imaginer et mettre en oeuvre sans délai toute une série de mesures pour briser ce cercle vicieux et ramener la productivité et le dévouement des agents de santé à la hauteur des attentes de la population comme d’ailleurs des aspirations de la plupart de ces agents. L’une des mesures les plus difficiles à mettre en oeuvre consiste dans le réaménagement de la grille de salaire du personnel. En effet, même une modeste tentative dans ce sens, qui consisterait par exemple à doubler, voire à tripler la masse salariale totale des personnels ainsi que ses avantages sociaux dans les 75 pays pour lesquels on a élaboré les scénarios évoqués plus haut, risquerait d’être encore insuffisante pour acquérir, retenir et redéployer un personnel de qualité. Elle contraindrait à augmenter de 2 % à 17 % en dix ans, les dépenses courantes publiques de santé, uniquement pour payer les salaires du personnel chargé des soins maternels, néonatals et infanto-juvéniles. Une telle mesure ne serait pas sans conséquence sur le plan politique et macroéconomique et elle n’est pas envisageable sans un effort majeur, non seulement de la part des gouvernements mais également de la communauté internationale. A la veille d’une décennie qui sera consacrée aux ressources humaines pour la santé, cette question va nécessiter un débat de fond, tant dans les pays qu’au niveau international, au sujet du volume des fonds à allouer et de la répartition de ces fonds. C’est d’autant plus important que le réaménagement de la grille de salaire du personnel n’est qu’un élément de la solution du problème : il est également nécessaire de créer un climat de stabilité et d’espoir de manière que les professionnels de la santé acquièrent la confiance dont ils ont besoin pour travailler avec efficacité et dévouement.

D’un autre côté, pour assurer l’accès universel aux soins, il ne suffit pas d’augmenter l’offre de services et de payer correctement les soignants. Pour que les services soient effectivement utilisés, il faut lever les barrières financières qui en empêchent l’accès et assurer aux usagers une protection financière sur laquelle ils puissent compter pour couvrir le coût des soins, notamment en cas de dépenses catastrophiques qui pourraient ruiner le ménage. L’usager se trouve acculé à des dépenses catastrophiques lorsque ses charges sont trop importantes, que le ménage a une solvabilité limitée et que la mise en commun des ressources ou le prépaiement ne sont pas généralisés. Pour assurer une protection financière qui garantisse un accès universel, les pays, un peu partout dans le monde, doivent renoncer au paiement direct par l’usager, qu’il soit officiel ou occulte, et généraliser le prépaiement ou la mise en commun des ressources (systèmes par répartition). Qu’ils choisissent d’organiser la protection financière en la faisant financer par l’impôt ou par la sécurité sociale ou encore en associant les deux systèmes, il y a deux considérations importantes : la première, c’est qu’en fin de compte, aucun groupe de population ne soit exclu ; la seconde, c’est que l’accès aux services de santé maternelle et infantile soit considéré comme un point fondamental du droit à la santé de la population et que ces services soient financés de façon cohérente par le système retenu. Il faudra sans doute bien des années avant que la situation actuelle, caractérisée par des services limités, une part importante des prestations directement payées par l’usager et l’exclusion des plus pauvres, disparaisse au profit d’un système alliant accès universel et protection financière, mais l’extension des réseaux de soins de santé doit être réalisée parallèlement à la mise en place de ces mécanismes d’assurance.

Le financement est un élément absolument vital de la planification des soins de santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile. En premier lieu, des fonds supplémentaires sont nécessaires pour financer l’accroissement de l’offre de soins dans la perspective d’un accès universel. Ensuite, il faut mettre en place des systèmes de protection financière parallèlement à l’amélioration de cet accès. Enfin, la répartition des fonds supplémentaires, qu’ils viennent du pays ou de l’aide internationale, doit assurer la souplesse et la prévisibilité nécessaires pour faire face aux principales contraintes que connaissent les systèmes de santé – en particulier les problèmes auxquels sont confrontés les personnels.

La répartition de ces flux accrus de financement par les systèmes nationaux d’assurance-maladie – qu’il s’agisse d’un système financé par impôt, d’un système de sécurité sociale ou d’un panachage des deux – permet de lever simultanément ces trois difficultés. Cela suppose un gros effort pour se donner les moyens nécessaires, mais donne la possibilité de défendre le financement du personnel dans le cadre des politiques concernant le secteur public en général et la réforme du secteur sanitaire en particulier, de même que lors des réunions où sont décidées les grandes orientations dans le domaine macroéconomique et en matière de lutte contre la pauvreté. Il devient également possible de s’attaquer au problème de la rémunération et des conditions de travail du personnel sanitaire en vue de lui donner des perspectives de carrière crédibles et durables, ce que ne leur offrent ni le système classique de budgétisation, ni les solutions à court terme basées sur le financement des projets.

Cet effort financier semble à peu près à la portée d’un certain nombre de pays, mais pour beaucoup d’autres, il sera trop lourd pour que les pouvoirs publics puissent l’assumer seuls. Il incombera aux pays comme à la communauté internationale de faire preuve d’un engagement politique durable pour mobiliser et réorienter les ressources très importantes qui seront nécessaires, mettre en place les moyens institutionnels permettant de les gérer et faire en sorte que la santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile reste la pierre angulaire de cet effort. Il est dans nos possibilités de faire en sorte que la présente décennie soit marquée par une progression plus rapide vers la couverture universelle, c’est-à-dire la protection financière et l’accès pour tous aux soins de santé. Ainsi, aucune mère, aucun enfant et en particulier aucun nouveau-né dans le besoin ne restera sans soins – parce qu’il faut donner sa chance à chaque mère et à chaque enfant.

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