Rapport sur la santé dans le monde

Résumé


Résumés des chapitres

Chapitre 1. Mères et enfants sont importants

Il est rappelé dans ce chapitre dans quelles circonstances la santé materno-infantile est devenue une priorité de santé publique au cours du XXe siècle. Pendant des siècles, on a considéré que les soins aux mères et aux tout-petits étaient une affaire de famille, dévolue aux mères de famille elles-mêmes et aux sages-femmes. Au cours du XXe siècle, ce qui était une préoccupation purement familiale est devenue un domaine prioritaire de la santé publique. A l’aube du XXIe siècle, les objectifs du Millénaire pour le développement en font une question qui relève des droits de la personne humaine et la placent au coeur de la lutte contre la pauvreté et les inégalités. Ce changement d’orientation est d’une portée considérable pour la façon dont la communauté mondiale réagit aux progrès très inégaux enregistrés dans les divers pays.

Le chapitre fait le bilan de la situation actuelle en matière de santé maternelle, néonatale et juvéno-infantile. Ce sont les pays qui se trouvaient déjà en bonne position au début des années 90 qui ont fait le plus de progrès, alors que dans ceux qui connaissaient au départ les taux de mortalité les plus élevés, les résultats sont très décevants.

Dans l’ensemble du monde, le taux de mortalité des moins de cinq ans a reculé tout au long des dernières années du XXe siècle : il est passé de 146 pour 1000 naissances vivantes en 1970 à 79 pour 1000 en 2003. Toutefois, au tournant du millénaire, cette tendance baissière générale a commencé à s’essouffler dans certaines régions du monde. L’amélioration s’est poursuivie ou même accélérée dans les Régions OMS des Amériques, de l’Asie du Sud-Est et de l’Europe, alors que dans celle de l’Afrique, de la Méditerranée orientale et du Pacifique occidental, la progression s’est ralentie. Dans 93 pays, qui représentent 40 % de la population mondiale, la mortalité des moins de cinq ans diminue rapidement. Dans 51 autres, soit 48 % de la population mondiale, la progression est lente : les pays n’atteindront les objectifs du Millénaire pour le développement qu’en accélérant sensiblement leur progression. Plus inquiétante encore est la situation de 43 pays représentant les 12 % restants de la population mondiale et où la mortalité des moins de cinq ans, déjà élevée à très élevée, ne recule plus ou a même tendance à augmenter à nouveau.

On ne dispose que depuis peu de données fiables sur les nouveau-nés et leur interprétation est difficile. Les estimations les plus récentes indiquent que la mortalité néonatale est beaucoup plus élevée qu’on ne le pensait généralement et représente 40 % des décès d’enfants de moins de cinq ans ; moins de 2 % des décès néonatals se produisant actuellement dans les pays à revenu élevé. Il semble que l’écart entre pays riches et pays pauvres ait tendance à s’accroître.

Plus de 300 millions de femmes dans le monde souffrent actuellement de pathologies aiguës ou chroniques consécutives à la grossesse ou à l’accouchement. Les 529 000 décès maternels annuels, dont 68 000 sont attribuables à un avortement non médicalisé, sont encore plus inégalement répartis que les décès néonatals ou infanto-juvéniles : seulement 1 % d’entre eux se produisent dans les pays riches. Malgré un certain sentiment de progrès qui s’appuie sur le suivi d’indicateurs montrant qu’il y a eu une augmentation au cours des années 90 du recours aux soins pendant la grossesse et l’accouchement dans toutes les régions à l’exception de l’Afrique sub- saharienne, le tableau général ne traduit pas d’augmentation spectaculaire, et l’absence d’information fiable sur le sort des mères de famille dans beaucoup de pays - et sur celui de leurs nouveau-nés - est toujours aussi navrante.

Chapitre 2. Les obstacles aux progrès : relèvent-ils du contexte ou de la politique générale ?

Il s’agit dans ce chapitre de chercher à savoir pourquoi les progrès en santé maternelle et infantile ont apparemment buté sur tant d’écueils dans de nombreux pays. La lenteur des progrès, la stagnation et les renversements de tendance sont manifestement liés à la pauvreté, à des crises humanitaires et, notamment en Afrique subsaharienne, aux effets directs et indirects du VIH/SIDA. C’est en partie à cause de ces facteurs que femmes et enfants continuent d’être exclus des soins. Dans bien des pays, nombreux sont les enfants et les femmes qui se voient même privés des services de santé les plus élémentaires : ceux qui leur permettraient simplement de survivre.

Les causes spécifiques, les manifestations et les modalités d’exclusion varient d’un pays à l’autre. Dans certains pays, l’exclusion apparaît comme marginale : la majeure partie de la population a accès aux réseaux de soins mais des groupes importants en restent privés. Dans d’autres pays, souvent les plus pauvres, la privation est massive : seule une faible minorité, généralement les citadins aisés, a accès à une gamme raisonnable de prestations, alors que l’écrasante majorité s’en trouve exclue. Ces pays ont un réseau de soins de faible densité avec un système sanitaire faible et fragile.

Au niveau de la politique générale, les enjeux varient selon les différents schémas d’exclusion. De nombreux pays ont fondé leurs systèmes de soins sur le district sanitaire, avec une ossature constituée par des centres de santé et un hôpital districal de recours. Mais le manque de ressources a été souvent si aigu que ces stratégies ne sont pas à la hauteur des attentes. Néanmoins, le chapitre avance des arguments qui montrent que le modèle du district sanitaire reste, pour les pouvoirs publics, un moyen rationnel d’assurer des soins dans un cadre décentralisé, mais qu’un engagement et des investissements à long terme sont nécessaires pour obtenir des résultats durables.

Chapitre 3. De grandes attentes pour une grossesse

Le présent chapitre examine les trois moyens les plus importants pour améliorer l’issue de la grossesse : assurer de bons soins prénatals, trouver des moyens appropriés pour prévenir et traiter les conséquences des grossesses non désirées et, enfin, faire en sorte que la société s’occupe mieux des femmes enceintes.

Les soins prénatals sont une réussite : la couverture de ces soins dans l’ensemble du monde a augmenté de 20 % au cours des années 90 et continue de le faire dans la plupart des régions. Ce sont désormais les femmes, soucieuses d’avoir une grossesse qui se déroule bien, qui constituent le groupe le plus nombreux à rechercher les soins voulus. Il est possible, dans le cadre des soins prénatals, de leur offrir beaucoup plus que des soins limités à la grossesse. Les possibilités qui s’offrent de favoriser un style de vie sain restent insuffisamment exploitées, comme par exemple le fait de s’appuyer sur ce type de soins pour les programmes de lutte contre la malnutrition, le VIH/SIDA, les infections sexuellement transmissibles, le paludisme et la tuberculose ainsi que l’encouragement de la planification familiale. Les consultations prénatales constituent l’occasion idéale pour planifier les naissances et faire en sorte qu’elles se passent dans de bonnes conditions de sécurité, tout en aidant les futures mères à élever leurs enfants. Ce chapitre indique quelles vont être à l’avenir les orientations déterminantes, et notamment en ce qui concerne la nécessité d’améliorer la qualité des soins et d’augmenter encore leur couverture.

Même dans les sociétés qui attachent beaucoup d’importance à la grossesse, la situation de la femme enceinte n’est pas toujours enviable. Il existe beaucoup d’endroits où il est nécessaire d’améliorer la situation sociale, politique et juridique de manière à aider les femmes à sortir du statut social médiocre qui est le leur, à lutter contre la violence dont elles sont les victimes et la discrimination dont elles souffrent sur le lieu de travail ou à l’école ou encore contre leur marginalisation. Faire disparaître les sources d’exclusion sociale est aussi important que d’assurer les soins prénatals.

On estime qu’il y a chaque année dans le monde 87 millions de grossesses involontaires, non désirées ou encore inopportunes. Les moyens consacrés à la contraception, à l’information et à l’éducation en vue d’éviter les grossesses non souhaitées restent totalement insuffisants, mais ce n’est pas une politique de planification familiale qui permettra de résoudre le problème dans son ensemble. La moitié des femmes concernées, soit 46 millions par an, ont recours à l’avortement provoqué : 18 millions d’entre elles le font dans de mauvaises conditions de sécurité, ce qui constitue un grave problème de santé publique. Il est toutefois possible d’éviter la totalité des 68 000 décès de même que les incapacités et les souffrances qui en résultent. Ce n’est pas seulement ce qu’un pays définit comme légal ou non qui importe, mais aussi la garantie accordée aux femmes d’avoir accès, dans toute la mesure autorisée par la loi, à des soins appropriés et de bonne qualité pendant et après l’avortement.

Chapitre 4. Accompagner 136 millions de naissances

Dans ce chapitre sont analysées les principales complications de l’accouchement et les principales causes de mortalité maternelle. Parmi les causes directes de mortalité maternelle, on peut citer les hémorragies, les infections, l’éclampsie, le travail dystocique et l’avortement non médicalisé. Les risques sont importants au moment de l’accouchement mais, dans bien des cas, plus de la moitié des décès maternels se produisent au cours de la période du post-partum. Il est possible d’intervenir efficacement pour éviter la plupart des décès et des incapacités de longue durée consécutifs à l’accouchement. Lorsqu’on considère les succès obtenus jusqu’ici dans la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, on voit que la survie d’une accouchée et de son nouveau-né peut tenir à la possibilité de recevoir des soins professionnels qualifiés pendant et après l’accouchement. L’inverse est également vrai : si l’accès à des soins qualifiés n’est plus assuré, le nombre d’accouchements ayant une issue défavorable peut rapidement augmenter.

Chaque mère et chaque nouveau-né, même sans être considérés comme particulièrement exposés au risque de complication, doivent pouvoir bénéficier de soins maternels et néonatals : ceux-ci doivent être assurés à proximité de l’endroit où vivent les patients, en tenant compte de leur mode de vie, ou du rituel dont est entourée la naissance, tout en étant dispensés dans de bonnes conditions de sécurité par un personnel qualifié capable d’intervenir immédiatement en cas de complication. Il est préférable que ces soins obstétricaux soient confiés à une sage-femme accréditée ou à un professionnel de la santé possédant des compétences équivalentes, dans un établissement dirigé par une sage-femme. Ces professionnels sont en mesure d’éviter, de limiter ou de résoudre nombre des problèmes vitaux et largement imprévisibles qui peuvent se poser au cours de l’accouchement et, par voie de conséquence, de faire descendre la mortalité maternelle à un niveau étonnamment bas. Toutefois, lorsque ce personnel se trouve confronté à des problèmes qui dépassent ses compétences ou qu’il ne dispose pas de l’équipement nécessaire, il doit pouvoir compter sur un recours, recours que seul l’hôpital est en mesure de lui assurer. Chaque femme a besoin de recevoir des soins maternels au premier niveau et les soins de recours ne sont nécessaires qu’à une minorité d’entre elles, mais, pour des raisons d’efficacité, ces deux niveaux de soins doivent fonctionner la main dans la main et leur élargissement doit se faire simultanément. Dans de nombreux pays, la demande de soins pendant la période du post-partum est même moindre que pendant l’accouchement. Il s’agit là d’un secteur capital dont les perspectives d’amélioration sont très importantes.

Chapitre 5. Les nouveau-nés : on s’intéresse enfin à eux

Jusqu’à ces derniers temps, on n’a vraiment pas fait beaucoup d’efforts pour s’attaquer aux problèmes sanitaires particuliers des nouveau-nés. L’absence de continuité entre les programmes de santé maternelle et les programmes consacrés à l’enfant fait que les soins néonatals ont été quelque peu oubliés.

Chaque année, on enregistre près de 3,3 millions de mortinaissances et plus de 4 millions d’enfants meurent dans les 28 jours qui suivent leur venue au monde. Il y a autant de décès néonatals au cours de cette période que pendant les 11 mois suivants ou que parmi les enfants âgés de 1 à 4 ans. La possibilité d’obtenir des soins professionnels qualifiés au cours de la grossesse, lors de l’accouchement et pendant la période postnatale est tout aussi déterminante pour le nouveau-né que pour la mère. L’enjeu est de trouver un meilleur moyen d’assurer la continuité des soins depuis la gestation et l’accouchement jusqu’à la période pendant laquelle la mère se retrouve à la maison avec son enfant. Le maillon faible dans cet enchaînement des soins est la présence d’un personnel soignant qualifié lors de l’accouchement, mais le problème des soins se pose également pendant les premières semaines de la vie de l’enfant, car les responsabilités professionnelles et programmatiques sont souvent mal définies.

Le chapitre indique un certain nombre de points de repère concernant les besoins en ressources humaines et en réseaux de soins pour pouvoir assurer à tous des soins maternels et néonatals au premier et au deuxième niveau. Dans de nombreux pays, la pénurie d’établissements de soins est également importante et, élément crucial, cette pénurie concerne également les ressources humaines. En se basant sur un ensemble de scénarios sur le développement à donner aux services de santé pour assurer l’accès universel aux soins maternels et néonatals de premier et de deuxième niveau dans 75 pays, il semble réaliste de tabler sur une augmentation de la couverture qui passerait de 43 % actuellement (avec un ensemble de soins limités) aux environs de 73 % (pour des soins complets) en 2015. La mise en oeuvre de ces scénarios coûterait US $1 milliard en 2006 pour passer, au fur et à mesure de l’augmentation de la couverture, à US $6 milliards en 2015 : cela représente un total de US $39 milliards sur dix ans, en plus des dépenses actuellement consacrées à la santé maternelle et néonatale. Ce montant correspondrait initialement à une dépense annuelle supplémentaire d’environ US $0,22 par habitant, pour atteindre US $1,18 en 2015. Une estimation préliminaire de l’impact potentiel de cette montée en puissance laisse entrevoir une réduction de la mortalité maternelle dans ces 75 pays qui passerait de 485 en 2000 à 242 pour 100 000 naissances en 2015, ainsi que de la mortalité néonatale qui passerait de 35 à 29 pour 1000 naissances vivantes.

Chapitre 6. Repenser les soins aux enfants : l’optique de la survie, de la croissance et du développement

Grâce à la progression des savoirs, il est désormais possible de disposer d’interventions techniquement appropriées et efficaces pour améliorer la santé infanto-juvénile et faire reculer la mortalité dans cette tranche d’âge. Il est désormais nécessaire de mettre en oeuvre ces interventions à une échelle beaucoup plus vaste.

On explique dans ce chapitre comment, pendant les années 70 et 80, les programmes verticaux ont indéniablement permis d’obtenir des résultats rapides et importants. Grâce à l’adoption et à la promotion du programme élargi de vaccination et d’initiatives comme la mise en oeuvre de la thérapie par réhydratation orale, par exemple, qui associait les méthodes les plus avancées en matière de gestion à des technologies simples basées sur de solides travaux de recherche, on a pu obtenir d’importants résultats.

Toutefois, si impressionnants que soient les résultats de ces programmes verticaux, leurs insuffisances intrinsèques ont fini par transparaître. D’un autre côté, il est apparu à l’évidence qu’une prise en charge plus complète des besoins de l’enfant était souhaitable, tant pour améliorer les issues sanitaires que pour répondre à la demande légitime des familles. Cette réponse s’est matérialisée sous la forme d’un ensemble d’interventions simples, abordables et efficaces en vue de la prise en charge combinée des principales maladies de l’enfant ainsi que de la malnutrition, sous la désignation de « prise en charge intégrée des maladies de l’enfant » (PCIME). La PCIME comporte un certain nombre d’interventions salvatrices qui tiennent compte de l’évolution des causes de mortalité, tout en comportant également un volet axé sur la création des conditions nécessaires à la croissance et au développement de l’enfant dans de bonnes conditions de santé. Plutôt que de faire passer encore d’autres programmes par un seul canal, la PCIME va plus loin en ce sens qu’elle a cherché à transformer le regard que le système de santé porte sur les soins à l’enfant, en établissant une continuité des soins qui va du cadre familial et communautaire aux établissements de soins de premier niveau et de recours, avec une attention particulière accordée au conseil et à la résolution des problèmes.

Nombreux sont les enfants qui ne bénéficient pas encore de soins complets et intégrés. A mesure que les programmes de santé infanto-juvénile iront de l’avant, il faudra progresser vers la couverture universelle. Faire monter en puissance un ensemble d’interventions essentielles pour assurer une couverture complète ramènerait l’incidence et le taux de létalité des maladies infectieuses actuellement mortelles chez les moins de cinq ans, à un niveau permettant aux pays d’atteindre et de dépasser les OMD. Ce n’est pas envisageable sans une augmentation massive des dépenses consacrées à la santé infanto-juvénile. La mise en oeuvre des scénarios permettant de parvenir à la couverture complète dans 75 pays coûterait US $2,2 milliards en 2006, pour passer, au fur et à mesure de la progression de cette couverture, à US $7,8 milliards en 2015 : soit un total de US $52,4 milliards sur dix ans, en plus des dépenses actuellement consacrées à la santé infanto-juvénile. Cela signifie que l’on débourserait annuellement environ US $0,47 de plus par habitant au départ, pour passer ensuite à US $1,48 par habitant en 2015.

Chapitre 7. Concilier la santé maternelle, néonatale et infantile et le développement des systèmes de santé

Ce dernier chapitre replace la santé maternelle, néonatale et infantile dans le contexte plus large du développement des systèmes de santé. Aujourd’hui, les objectifs en matière de santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile ne s’analysent pas en termes purement techniques mais dans le cadre d’un objectif plus large qui est celui de l’accès universel aux soins. Le problème s’inscrit donc dans un projet politique simple qui est de répondre à une demande formulée par la société, à savoir que soient assurés la protection de la santé des citoyens et leur accès aux soins, demande de plus en plus considérée comme légitime.

L’accès universel aux soins nécessite un réseau de soins de santé suffisamment dense pour assurer les prestations. L’enjeu est de mettre en place le personnel sanitaire nécessaire pour passer à l’échelle supérieure. Les signes les plus visibles de la crise que connaissent les ressources humaines pour la santé dans de nombreux pays sont d’une part la pénurie considérable de personnel et de l’autre les déséquilibres vertigineux que l’on constate dans la répartition de ce personnel. L’un des grands défis des prochaines années sera précisément de combler ces lacunes. Le problème tient en partie au fait qu’il faut trouver le moyen d’assurer durablement des salaires suffisamment compétitifs et des avantages sociaux qui attirent, motivent et retiennent les agents de santé compétents et productifs. Dans beaucoup de pays où la progression vers les OMD est décevante, il faut sans attendre améliorer très sensiblement le régime salarial du personnel, tâche considérable que beaucoup de pays pauvres ne peuvent assumer seuls.

L’accès universel ne se résume toutefois pas au déploiement d’un personnel efficace capable d’assurer les prestations. Pour que les services sanitaires soient effectivement utilisés, il faut abaisser ou éliminer les barrières financières qui en interdisent l’accès et assurer aux personnes qui cherchent à se faire soigner une protection contre le coût de ces services sur laquelle ils puissent compter. On se rendra compte, à la lecture de ce chapitre, que, globalement, le paiement par l’usager ne constitue pas une solution viable au sous-financement du secteur sanitaire et qu’il institutionnalise l’exclusion de la population pauvre. Par ailleurs, il ne permet pas de progresser plus vite vers l’accès universel aux soins et la protection financière, lesquels ne peuvent être garantis que par la généralisation des systèmes de prépaiement et de mise en commun des ressources (systèmes par répartition). Quel que soit le système retenu, deux choses sont importantes : la première, c’est qu’aucun groupe de la population ne doit être exclu et la seconde c’est que les services de santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile doivent représenter l’élément central des services auxquels les citoyens ont droit et dont le financement doit être assuré de manière cohérente par le système choisi.

Peu à peu, la plupart des pays progressent vers la couverture universelle et les systèmes de prépaiement et de mise en commun des ressources se généralisent parallèlement à l’extension des réseaux de soins. Cet état de choses n’est pas sans conséquence non plus pour les flux de financement orientés vers la santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile. Dans la plupart des pays, le meilleur moyen d’assurer la viabilité financière à court et à moyen terme de l’action de santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile consiste à s’adresser à toutes les sources de financement, qu’elles soient extérieures ou intérieures, publiques ou privées. La répartition des fonds vers des systèmes d’assurance généralisée, assurant à la fois l’extension des réseaux de soins et la protection financière des usagers, représente le moyen de garantir au mieux le financement durable de l’action de santé maternelle, néonatale et infanto-juvénile comme du système de santé dont elle dépend.

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