Rapport sur la santé dans le monde

Introduction au rapport


Quatre séries de réformes des SSP

Le présent rapport structure les réformes des SSP en quatre groupes qui reflètent la convergence entre les conditions permettant de relever efficacement les défis du monde d’aujourd’hui dans le domaine de la santé, les valeurs d’équité, de solidarité et de justice sociale qui animent le mouvement des SSP et les attentes croissantes de la population dans des sociétés en voie de modernisation. (Figure 1) :

  • les réformes qui font en sorte que les systèmes de santé contribuent à l’équité, à la justice sociale et à la fin de l’exclusion, essentiellement en tendant vers l’accès universel aux soins et à la sécurité sociale – réformes de la couverture universelle ;
  • les réformes qui réorganisent les services de santé sous forme de soins de santé primaires, c’est‑à‑dire autour des besoins et des attentes de la population, afin de les rendre plus pertinents socialement et plus réactifs aux changements du monde tout en produisant de meilleurs résultats – réformes des prestations de services ;
  • les réformes qui rendent les collectivités plus saines, en combinant les actions de santé publique avec les soins de santé primaires et en menant des politiques publiques saines dans tous les secteurs – réformes des politiques publiques ;
  • les réformes qui remplacent à la fois la quête disproportionnée de résultats à court terme d’un côté et le laisser-faire du désengagement des pouvoirs publics de l’autre, en introduisant l’autorité dirigeante inclusive, participative, négociatrice qu’appelle la complexité des systèmes de santé contemporains – réformes du leadership.

La première de ces quatre séries de réformes vise à réduire l’exclusion et les disparités sociales en matière de santé. Finalement, les déterminants de l’inégalité en matière de santé exigent une réponse sociétale, avec des choix politiques et techniques qui affectent de nombreux secteurs différents. Les inégalités en santé résultent aussi des inégalités en matière de disponibilité, d’accès et de qualité des services, de la charge financière qu’elles imposent aux individus et même des barrières linguistiques, culturelles et fondées sur les différences de sexe qui sont souvent inhérentes à la manière dont la pratique clinique est mise en oeuvre.26.

Pour que les systèmes de santé réduisent les inégalités, il faut commencer par rendre les services disponibles à tous, c’est-à-dire qu’il faut combler les lacunes qui existent dans la prestation des services. Les réseaux de services sont beaucoup plus étendus aujourd’hui qu’il y a 30 ans, mais de vastes groupes de population ont été laissés à la traîne. En certains endroits, la guerre et les troubles civils ont détruit l’infrastructure, ailleurs une marchandisation incontrôlée a créé des services mais pas nécessairement ceux qui sont nécessaires. L’insuffisance de l’offre reste une réalité dans de nombreux pays, ce qui fait de l’extension de leurs réseaux de services une préoccupation prioritaire, tout comme c’était le cas il y a 30 ans.

Avec l’amélioration générale de l’offre de services de santé, il est devenu encore plus évident que les obstacles à l’accès constituent un important facteur d’iniquité : le paiement des soins par les usagers, en particulier, les empêche souvent d’accéder aux soins dont ils ont besoin. De plus, lorsque des gens sont tenus de payer pour des soins de santé un prix qui dépasse leurs moyens, un problème de santé peut rapidement les faire plonger dans la pauvreté ou précipiter leur faillite.14 C’est la raison pour laquelle l’extension des prestations de services de santé doit aller de pair avec une sécurité sociale basée sur le prépaiement et la répartition plutôt que sur le paiement direct par les usagers. Les réformes visant à assurer une couverture universelle – c’est-à-dire l’accès universel combiné à la sécurité sociale – constituent une condition nécessaire à l’amélioration de l’équité en santé. Comme en témoignent les systèmes qui ont atteint une couverture presque universelle, de telles réformes doivent s’accompagner d’une autre série de mesures visant à atteindre ceux qui ne le sont pas encore, ceux pour qui la disponibilité des services et la sécurité sociale ne suffisent pas à remédier aux conséquences sanitaires de la stratification sociale. De nombreux individus appartenant à ce groupe s’en remettent à des réseaux de soins de santé qui assument la responsabilité de la santé de collectivités entières. C’est ici qu’intervient une deuxième série de réformes, les réformes des prestations de services.

Ces réformes des prestations de services sont censées transformer les prestations sanitaires conventionnelles en soins de santé primaires, pour optimiser la contribution des services de santé – systèmes de santé locaux, réseaux de soins de santé, districts sanitaires – à la santé et à l’équité tout en répondant aux attentes croissantes que l’on « mette les gens au coeur des soins de santé, harmonisant l’esprit et le corps, les individus et les systèmes ».3 Ces réformes des prestations de services ne constituent qu’une catégorie de réformes des SSP, mais une catégorie si importante qu’elle masque souvent le programme plus vaste des SSP. La confusion qui en résulte est renforcée par la simplification excessive de ce que sont les soins de santé primaires et de ce qui les distingue des prestations sanitaires conventionnelles (Encadré 2).24

Une quantité considérable de données montrent clairement que les soins de santé primaires centrés sur les besoins des populations sont plus efficaces. En dépit de variations dans la terminologie spécifique, leurs caractéristiques (être centrés sur la personne, englober tous les aspects et être intégrés, continuité des soins, et participation des patients, des familles et de la collectivité) sont bien identifiées.15,27 Des soins de cette nature ont besoin de services de santé organisés en conséquence, avec des équipes pluridisciplinaires proches des usagers qui soient responsables d’une population définie, qui collaborent avec les services sociaux et d’autres secteurs et qui coordonnent les contributions apportées par les hôpitaux, les spécialistes et les organisations communautaires. La croissance économique récente a apporté de nouvelles ressources à la santé. Ajoutée à la demande croissante de meilleures prestations, cela donne d’excellentes occasions de réorienter les services de santé existants vers les soins de santé primaires – non seulement là où les ressources sont abondantes, mais aussi là où les finances sont limitées et les besoins importants. Dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire où la prestation de services est dans une phase d’expansion accélérée, il est désormais possible de tracer une voie qui permette d’éviter de répéter quelques-unes des erreurs que les pays à revenu élevé ont commises dans le passé.

Les soins de santé primaires peuvent faire beaucoup pour améliorer la santé des collectivités, mais ils ne suffisent pas à répondre aux désirs des populations de vivre dans des conditions qui protègent leur santé, assurent l’équité en santé et leur permettent de mener la vie qu’elles souhaiteraient. Les populations attendent de leur gouvernement qu’il mette en place un ensemble de politiques publiques susceptibles de relever les défis sanitaires tels que ceux que lancent l’urbanisation, le changement climatique, la discrimination ou la stratification sociale.

Ces politiques publiques englobent les politiques et programmes techniques qui traitent des problèmes de santé prioritaires. Ces programmes peuvent être conçus pour utiliser, soutenir et stimuler les soins de santé primaires, ou ils peuvent négliger de le faire et, même si c’est involontairement, compromettre les efforts visant à réformer la prestation des services. Les autorités sanitaires ont l’importante responsabilité de prendre les bonnes décisions à cet égard. Les programmes destinés à attaquer des problèmes de santé prioritaires à l’aide des soins de santé primaires doivent être complétés par des interventions de santé publique au niveau national ou international. De telles interventions peuvent offrir des économies d’échelle ; elles peuvent même représenter la seule solution viable à certains problèmes. Il est clairement démontré que le fait d’agir sur cette échelle, pour des interventions sélectionnées qui peuvent aller de l’hygiène publique à la prévention des maladies en passant par la promotion de la santé, est susceptible d’apporter une contribution importante à la santé. Or elles sont étonnamment négligées dans tous les pays, indépendamment de leur niveau de revenu. C’est particulièrement visible dans les moments de crise et de menaces aiguës pour la santé publique, lorsqu’une capacité de riposte rapide est essentielle non seulement pour protéger la santé, mais aussi pour maintenir la confiance du public dans le système de santé.

L’élaboration d’une politique publique dépasse cependant la santé publique classique. Réformer les soins de santé primaires et la sécurité sociale passe inévitablement par le choix de politiques en matière de systèmes de santé, que ce soit en matière de médicaments essentiels, de technologie, de ressources humaines et de financement, qui favorisent les réformes visant à promouvoir l’équité et les soins centrés sur la personne. De plus, il est évident que la santé de la population peut être améliorée au moyen de politiques contrôlées par d’autres secteurs que celui de la santé. Les programmes scolaires, la politique de l’industrie à l’égard de l’égalité entre hommes et femmes, la salubrité des aliments et des biens de consommation ou le transport des déchets toxiques sont autant d’éléments qui peuvent influencer profondément voire déterminer la santé de populations entières, pour le meilleur ou pour le pire, selon les choix qui sont faits. Des efforts résolus pour susciter une collaboration intersectorielle permettent d’accorder la considération voulue à « la santé dans toutes les politiques »29 afin de faire en sorte qu’à côté des buts et objectifs d’autres secteurs, les effets sanitaires jouent un rôle dans les décisions en matière de santé publique.

Pour mettre en oeuvre de telles réformes dans l’environnement extraordinairement complexe du secteur de la santé, il sera nécessaire de réinvestir dans les pouvoirs publics en recherchant des modèles de collaboration et de dialogue avec de nombreuses parties intéressées – car c’est ce qu’attendent les populations et c’est ce qui fonctionne le mieux. Les autorités sanitaires peuvent beaucoup mieux formuler et mettre en oeuvre des réformes des SSP adaptées aux conditions et contraintes nationales spécifiques si la mobilisation en faveur des SSP tire les leçons des succès et des échecs passés. La gouvernance de la santé constitue un défi majeur pour les ministres de la santé et les autres institutions, gouvernementales et non gouvernementales, qui jouent un rôle moteur en matière de santé. Ils ne peuvent plus se contenter d’administrer simplement le système : ils doivent devenir des organisations en apprentissage. Cela exige une direction largement ouverte qui traite avec des partenaires divers et variés au-delà des limites du secteur public, des cliniciens à la société civile en passant par les collectivités locales, les chercheurs et le monde académique. Les domaines stratégiques dans lesquels il s’agit d’investir pour améliorer la capacité des autorités sanitaires à mener les réformes des SSP sont notamment ceux qui consistent à rendre l’information sanitaire indispensable à la réforme ; à tirer parti des innovations dans le secteur de la santé et des dynamiques associées dans toutes les sociétés ; et à renforcer les capacités par l’échange d’expériences avec d’autres – à l’intérieur et hors des frontières.

Encadré 2 Ce qui a été considéré comme soins de santé primaires dans des contextes où les ressources sont abondantes a été simplifié excessivement et dangereusement là où les ressources sont limitées

Les soins de santé primaires ont été définis, décrits et étudiés de manière approfondie dans des contextes où les ressources abondent, souvent en faisant référence à des médecins spécialisés en médecine de la famille ou à des généralistes. Ces descriptions fournissent un programme beaucoup plus ambitieux que les recettes de soins de santé primaires intolérablement restrictives et dissuasives qui ont été fourguées aux pays à faible revenu27,28:

  • les soins de santé primaires offrent un endroit où les gens peuvent se rendre avec une vaste gamme de problèmes de santé – il n’est pas acceptable que dans les pays à faible revenu les soins de santé primaires ne prennent en charge que quelques « maladies prioritaires » ;
  • les soins de santé primaires sont une plaque tournante d’où les patients sont orientés à travers le système de santé – il n’est pas acceptable que, dans les pays à faible revenu, les soins de santé primaires se réduisent à un poste de santé séparé ou à un agent de santé communautaire isolé ;
  • les soins de santé primaires facilitent des relations suivies entre patients et cliniciens, les patients participant à la prise de décision concernant leur santé et leurs soins ; ils établissent des ponts entre les soins de santé personnels et les familles et l’entourage des patients – il n’est pas acceptable que, dans les pays à faible revenu, les soins de santé primaires se limitent à une filière de prestation à sens unique pour interventions sanitaires prioritaires ;
  • les soins de santé primaires ouvrent des perspectives à la prévention des maladies, à la promotion de la santé, ainsi qu’au dépistage précoce des maladies – il n’est pas acceptable que, dans les pays à faible revenu, les soins de santé primaires se limitent à traiter des maladies courantes ;
  • les soins de santé primaires exigent des équipes de professionnels de la santé : des médecins, des infirmières praticiennes et des assistants ayant des compétences biomédicales et sociales spécifiques et pointues – il n’est pas acceptable que, dans les pays à faible revenu, les soins de santé primaires soient synonymes de soins au rabais et de faible technicité destinés aux ruraux de condition modeste qui ne peuvent rien se permettre de mieux ;
  • les soins de santé primaires nécessitent des ressources et des investissements qui leur permettent d’être beaucoup plus rentables que les approches concurrentes – il n’est pas acceptable que, dans les pays à faible revenu, les soins de santé primaires doivent être payés directement par les patients sous le prétexte fallacieux qu’ils sont bon marché et que les pauvres devraient avoir les moyens de se les offrir.

Références

3. Bureau régional OMS de l’Asie du Sud-Est et Bureau régional OMS du Pacifique occidental. People at the centre of health care: harmonizing mind and body, people and systems. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2007.

14. Xu K et al. Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6:972–983.

26. Dans A et al. Assessing equity in clinical practice guidelines. Journal of Clinical Epidemiology, 2007, 60:540–546.

27. Primary care. America’s health in a new era. Washington DC, National Academy Press, Institute of Medicine 1996.

28. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. New York, Oxford University Press, 1998.

29. Ståhl T et al, eds. Health in all policies. Prospects and potentials. Oslo, Ministry of Social Affairs and Health, 2006.

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