Queridos amigos de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, colegas del sector de la salud pública, señoras y señores:
El brote de enfermedad por el virus del Ebola, que asoló varias regiones de África occidental en 2014, es el más extenso, duradero, grave y complejo en los casi cuatro decenios de historia de esta enfermedad.
Hasta la fecha se han registrado cerca de 24 000 casos y casi 10 000 muertes en Guinea, Liberia y Sierra Leona. Esta cifra es de un orden de magnitud superior a los 2400 casos notificados en los 24 brotes anteriores de ebola combinados.
Es importante examinar los factores que hicieron posible que el brote del año pasado fuera tan difícil y devastador. De esa experiencia se desprenden varias lecciones respecto de las cuales es preciso adoptar medidas con la máxima urgencia.
La mutación y adaptación constantes son mecanismos de supervivencia del entorno microbiano. Los cambios en la manera en que los seres humanos habitan el planeta han ofrecido a los virus y las bacterias múltiples posibilidades nuevas de desarrollarse. Están surgiendo nuevas enfermedades a un ritmo sin precedentes. Nada indica que esa tendencia vaya a invertirse.
Asimismo, en un mundo en que la interdependencia, los viajes internacionales y el comercio han aumentado de forma espectacular, ya no existen los brotes locales.
Los grandes brotes recientes que se han producido desde el principio de este siglo han hecho añicos algunos de los supuestos acerca de la vulnerabilidad del mundo con respecto a las enfermedades nuevas y reemergentes como el ebola.
Al comienzo del siglo, la mayoría de los expertos pensaban que los patógenos exóticos que tanto sufrimiento causan en el mundo en desarrollo nunca amenazarían a los países ricos, con su alto nivel de vida y sistemas de salud avanzados.
Pero entonces se produjo, en 2003, el brote de SRAS, una enfermedad que afectó principalmente a las zonas urbanas acomodadas. El SRAS se propagó con mayor facilidad en los establecimientos hospitalarios especializados.
Los científicos también supusieron que las amenazas podían preverse. Cuando el virus causante de la pandemia de gripe de 2009 emergió en las Américas, la atención se centró casi exclusivamente en el virus de la gripe aviar H5N1 que circulaba en Asia como la causa más probable de pandemia futura.
Los científicos supusieron que el vivero más probable para nuevas enfermedades eran las selvas de África y las hacinadas ciudades de Asia. Entonces surgió el síndrome respiratorio de Oriente Medio, o MERS, que apareció en el Reino de Arabia Saudita en 2012. Nadie se esperaba que la nueva enfermedad aparecería en un entorno desértico y árido, y que fueran los camellos y no los pollos los que la transmitieran.
Como esos otros brotes, el ebola en África occidental nos reservó varias sorpresas. La comprensión de esas sorpresas nos aportará conocimientos que podrían ayudar al mundo a prepararse para hacer frente a eventos similares en el futuro. Porque es seguro que ocurrirán.
Señoras y señores:
La primera sorpresa fue la aparición del ebola en una nueva zona geográfica.
El virus del Ebola, que surgió por primera vez en 1976, ha tendido a aparecer a intervalos irregulares, generalmente en zonas rurales remotas, para luego esconderse en algún reservorio desconocido en la selva, pero siempre en las mismas regiones de África ecuatorial.
Nada de la experiencia pasada con la enfermedad había preparado al mundo para la llegada el año pasado del virus a África occidental.
Para entender ese acontecimiento, es preciso examinar el estado de la salud en los tres países interesados, las suposiciones que motivaron la respuesta temprana y las tradiciones culturales que contribuyeron a su rápida propagación.
Antes de 2014, el ebola se consideraba una enfermedad rara. Los únicos medios de control de que se disponía remontaban a la Edad Media: detección temprana, aislamiento, control de la infección y la cuarentena.
El brote anterior más importante, que se produjo en Uganda en 2000, infectó a 425 personas. Dado que en la actualidad los casos se cuentan en decenas de miles, la incapacidad para desarrollar vacunas y tratamientos tiene consecuencias mucho más llamativas.
Guinea, Liberia y Sierra Leona figuran entre los países más pobres del mundo. Cuando el brote se declaró, estos tres países acababan de salir de años de guerra civil y disturbios que habían dañado o destruido las infraestructuras sanitarias básicas y creado una generación de jóvenes adultos con escasa o ninguna educación.
Antes del brote, los tres países contaban tan solo con uno o dos doctores para atender a cerca de 100 000 personas. A modo de comparación, España cuenta con 370 y los Estados Unidos con 245. El escaso número de profesionales sanitarios se redujo aún más, ya que más de 800 trabajadores sanitarios contrajeron la enfermedad y casi 500 fallecieron.
Esta es la primera gran lección. Es necesario contar con sistemas de salud que funcionen adecuadamente antes de que se produzca una crisis sanitaria. La mejor manera de asegurar que un brote no se convierta en una amenaza internacional es detenerlo rápidamente en la fuente.
Para ello es preciso contar con un sistema de vigilancia que pueda captar las primeras señales de enfermedades inusuales, con equipos de respuesta que puedan rastrear e investigar casos y servicios de laboratorio para apoyar la investigación.
De los 194 Estados Miembros de la OMS, solo 64, es decir, menos de un tercio, tienen esas capacidades básicas de alerta y respuesta en caso de brote. Esta es una potente crítica del estado de preparación del mundo.
El virus afectó a otros seis países en dos grupos. Los Estados Unidos, España y el Reino Unido notificaron casos, pero sus avanzados sistemas de salud no dejaron al virus ninguna posibilidad de implantarse.
Senegal, Nigeria y Malí tenían sistemas de salud débiles pero un elevado nivel de alerta y preparación, y trataron los primeros casos importados como una emergencia nacional. Con la ayuda de sus asociados, los tres países derrotaron al ebola y registraron una escasa o nula transmisión posterior.
Señoras y señores:
Se aprende más sobre la vulnerabilidad de mundo con respecto a las enfermedades emergentes y reemergentes si se examina la manera en que comenzó el brote y se propagó posteriormente.
En estudios retrospectivos se ha determinado que el brote surgió el 26 de diciembre de 2013, cuando un niño de 18 meses que vivía en una pequeña aldea de la selva de Guinea contrajo la enfermedad y falleció dos días después.
Una buena parte de la selva circundante ha sido destruida por las empresas mineras y madereras extranjeras. Algunos datos indican que el trastorno causado a los antiguos ecosistemas forestales acercó a animales salvajes posiblemente infectados y a la especie de murciélago que se considera portadora del virus a los asentamientos humanos.
Antes del inicio de los síntomas, se vio al niño jugando en su patio cerca de un árbol hueco totalmente infestado de murciélagos. Este caso es una buena ilustración de los peligros que plantea la degradación del medio ambiente.
A partir de ese caso inicial, el virus se propagó rápidamente, causando la muerte de otros miembros de la familia y las comadronas, curanderos y el personal sanitario que los atendió, y luego a otras aldeas, ya que la gente se desplazaba para asistir a los funerales y luego regresaba a su domicilio.
El virus alcanzó la capital, Conakry, el 1 de febrero y fue difundiéndose desde el hospital en el que el paciente fue tratado y falleció. Nadie sabía que se trataba del virus del Ebola, así que no se tomó ninguna precaución.
Una enfermedad que mata a tantas personas en tan poco tiempo no puede pasar desapercibida. Sin embargo, por falta de capacidad la enfermedad fue primero diagnosticada erróneamente como cólera y luego como fiebre de Lassa, dos de las numerosas enfermedades infecciosas que tienen síntomas iniciales parecidos a los del ebola.
Cuando el agente causal fue finalmente identificado el 21 de marzo, el virus del Ebola había ya circulado sin ser detectado ni controlado en Guinea durante casi tres meses.
Para entonces, el virus ya estaba firmemente arraigado. En Liberia y Sierra Leona se habían registrado ya unos pocos casos, pero esta propagación también fue silenciosa y no se detectó hasta que ya era demasiado tarde.
Pocos días después de la confirmación del diagnóstico, la OMS ya contaba con un equipo de investigación sobre el terreno en Guinea. No obstante, los países y sus asociados internacionales, incluida la OMS, subestimaron la situación. Pensábamos conocer el virus del Ebola. Sabíamos cómo se comportaba. Conocíamos la trayectoria que tomaría la enfermedad. Sabíamos cómo controlarla.
Esta es otra importante lección. Esperar lo inesperado. Nunca hay que confiar en que un virus se comportará como lo ha hecho en el pasado, en especial cuando se introduce en un nuevo entorno y tiene nuevas posibilidades para desarrollarse.
Los aspectos novedosos del ebola se sumaron a los problemas causados por la debilidad de los sistemas de salud. Los tres países estaban insuficientemente preparados para esta enfermedad imprevisible y desconocida a todos los niveles.
Nunca antes los clínicos habían tenido que gestionar casos ni los laboratorios habían diagnosticado muestras de pacientes. Ningún gobierno había experimentado la conmoción social y económica que puede acompañar la aparición de un brote de esta enfermedad. La población no lograba comprender lo que ocurría o por qué.
El virus se benefició de un nivel excepcionalmente alto de movilidad de la población a través de fronteras especialmente porosas que permitieron que los tres países se infectaran constantemente unos a otros. La población cruza fronteras fácilmente, pero los equipos de respuesta no.
A lo largo de su historia, el virus del Ebola ha sido generalmente una enfermedad que afecta las zonas rurales remotas en las que la baja densidad de población creaba una barrera natural contra una propagación vertiginosa. En África occidental, el virus resultó favorecido por el entorno y las condiciones de los tugurios urbanos.
Pero, sobre todo, el virus aprovechó las tradiciones culturales bien arraigadas de África occidental. Los ritos funerarios en los que interviene el contacto estrecho con cadáveres muy infecciosos se cuentan entre las tradiciones más peligrosas y que han demostrado ser muy resistentes al cambio.
En Liberia y Sierra Leona, donde los ritos funerarios son apoyados por diversas sociedades secretas, algunas de las personas que asisten al entierro se bañan o ungen a otras personas con el agua en que se ha lavado a los cadáveres.
Frente a la negación inicial y persistente de que el ebola era real, los mensajes sanitarios transmitidos al público insistían repetidamente en que la enfermedad era mortal y en que no había vacunas, tratamientos o cura. Aunque el objetivo perseguido era la promoción de comportamientos protectores, esos mensajes fueron contraproducentes.
Al ver que la medicina occidental no tenía nada que ofrecer, las familias prefirieron recurrir a los curanderos tradicionales o cuidar a sus seres queridos en el hogar, lo que dio al virus la posibilidad de propagarse.
El ebola aprovechó otro rasgo cultural bien arraigado: la compasión. En África occidental, el virus se propagó a través de las redes que unían a las sociedades en el seno de una cultura que otorga mucha importancia a los cuidados compasivos de los enfermos y que prevé cuidados ceremoniales para sus restos si fallecen.
Al margen de la necesidad de invertir en los sistemas de salud, esta es la segunda lección más importante. El brote nunca podrá atajarse sin la plena participación y cooperación de la comunidad. Hasta la fecha, hay comunidades en Guinea y Sierra Leona que siguen escondiendo a pacientes en sus casas, proceden a entierros secretos e inseguros por las noches y se niegan a cooperar con los equipos encargados del rastreo de los contactos.
Otra lección se relaciona con la importancia de prever incentivos para el desarrollo de productos médicos para las enfermedades que afectan principalmente a los pobres y por lo tanto tienen poco atractivo comercial.
El virus del Ebola se conoce desde hace casi 40 años. Sin embargo, los clínicos se quedaron impotentes, sin vacunas, tratamientos o curas. Creo que esta lección ya está repercutiendo en los acontecimientos.
La OMS ha emprendido importantes esfuerzos con la industria para subsanar las carencias en materia de I+D. Están llegando al mercado nuevas pruebas de diagnóstico rápido. Varios medicamentos prometedores como el ZMapp se encuentran en la fase de pruebas clínicas. Los primeros ensayos clínicos de fase III de una vacuna comenzaron en Guinea durante el fin de semana.
Señoras y señores:
El comité de examen convocado en el marco del Reglamento Sanitario Internacional para evaluar la respuesta a la pandemia de la gripe de 2009 concluyó que el mundo estaba mal preparado para hacer frente a enfermedades graves y prolongadas. El ebola tenía ambas características.
Cuando el brote alcanzó su punto culminante en el último trimestre de 2014, todo el mundo se sintió abrumado. Teníamos demasiado poco de todo.
Insuficientes camas para el tratamiento de los enfermos, laboratorios, salas de aislamiento y ambulancias. Insuficientes médicos y enfermeros, epidemiólogos, encargados de logística y equipos para los entierros. Insuficientes equipos de protección del personal sanitario, bolsas para transportar cadáveres y espacio en los cementerios.
El mundo no debe encontrarse nunca más en esa situación. El virus del Ebola ha sido una llamada de atención, no solo para África, sino para el mundo. En mi opinión, hay tres cambios que serán fundamentales para mejorar la defensa colectiva contra la amenaza de enfermedades infecciosas.
En primer lugar, invertir en la resistencia de las comunidades y en sistemas sanitarios con un alto nivel de desempeño que integren la salud pública y la atención primaria de salud. Idealmente, los sistemas de salud deben alcanzar el objetivo de la cobertura sanitaria universal, que permitirá que los pobres no queden excluidos. Esto exige un nuevo modo de pensar y un nuevo enfoque respeto del desarrollo de la salud.
En segundo lugar, crear los sistemas, las capacidades y los mecanismos de financiación necesarios para potenciar la capacidad de acción para hacer frente a brotes y emergencias humanitarias.
En tercer lugar, crear incentivos para que la I+D se dedique al desarrollo de nuevos productos médicos para tratar enfermedades que afectan principalmente a los pobres. En un mundo justo y equitativo no se debe permitir que las personas mueran por motivos que se reducen a fallos del mercado y pobreza.
Estos tres elementos también se ajustan a la nueva Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, que tiene por finalidad distribuir los beneficios del crecimiento económico de forma más equitativa y respetar los frágiles recursos de nuestro planeta.
Desde la perspectiva de la salud, lo más urgente es implantar sistemas de salud que sean capaces de resistir a choques traumáticos futuros, ya se deban al cambio climático o a un virus descontrolado.
Lograrlo no es un lujo. Es la mejor póliza de seguro para el futuro y la mejor manera de afianzar los enormes logros en materia de salud que se han conseguido desde el comienzo de este siglo.
Gracias.