Infecciones por enterovirus - Francia

Resumen de la situación

El 5 de mayo de 2023, Francia notificó un aumento de casos de sepsis neonatal grave causada por un enterovirus (concretamente, el virus ECHO 11). Entre julio de 2022 y abril de 2023 se notificaron nueve casos de sepsis neonatal con insuficiencia hepática e insuficiencia multiorgánica en cuatro hospitales de tres regiones francesas distintas. A 5 de mayo de 2023, siete niños habían fallecido y dos seguían hospitalizados en unidades de neonatología.

Este aumento de la incidencia y de la gravedad de esta infección en los recién nacidos causada por una estirpe recombinante del virus ECHO 11 (ECHO es el acrónimo de enteric cytopathic human orphan) que no se había detectado anteriormente en Francia resulta inusual si se tiene en cuenta la rapidez con que empeora la salud de los afectados y la tasa de letalidad que ocasiona.  

A la vista de la escasa información disponible en este momento, la OMS considera que el riesgo para la salud de la población general es bajo, a pesar de que el incremento de los casos resulta preocupante.

Descripción de los casos

El 5 de mayo de 2023, Francia notificó nueve casos de sepsis neonatal grave con insuficiencia hepática e insuficiencia multiorgánica, siete de los cuales fallecieron. De estos casos, ocho eran neonatos prematuros (nacidos tras menos de 38 semanas de gestación). Entre los casos había cuatro parejas de gemelos en quienes la sepsis debutó tardíamente (entre una semana y tres meses después del parto).

Los casos se registraron en cuatro hospitales de tres regiones del país entre julio de 2022 y abril de 2023. Seis casos se notificaron en 2022 (dos en julio, dos en octubre y dos en diciembre) y tres en 2023 (uno en enero y dos en abril).

En todos los pacientes, uno o más signos clínicos aparecieron menos de siete días después del parto, lo cual hace pensar en que el virus fue transmitido por las madres. Se consideró que los cuadros clínicos eran atípicos, habida cuenta del empeoramiento extraordinariamente rápido del estado de salud de los afectados y de la tasa de letalidad asociada. A 5 de mayo de 2023, siete niños habían fallecido y dos seguían hospitalizados en unidades de neonatología, pero el pronóstico vital a corto plazo es favorable.

En las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción previa (RT-PCR) efectuadas para detectar enterovirus en muestras de sangre, hisopados faríngeos y nasofaríngeos, muestras de líquido cefalorraquídeo y biopsias post mortem se detectó el virus ECHO 11. Esta infección se confirmó en cuatro de las cinco madres mediante pruebas RT-PCR de muestras de sangre y la genotipificación de los virus. Todas las madres analizadas habían presentado signos gastrointestinales o fiebre en el parto o en los tres días previos.

El análisis de las secuencias genéticas de todos los enterovirus tipificados en 2022 reveló que había en circulación al menos dos estirpes recombinantes. El genoma de la estirpe predominante contenía todas las secuencias encontradas en los virus causantes de los nueve casos notificados y también secuencias de virus que producen infecciones neonatales de escasa gravedad o que afectan a otros grupos de edad. Se están efectuando más análisis genéticos.

Observando los datos históricos se observa que, entre 2016 y 2021, el virus ECHO 11 causó el 6,2% (3 de 48) de las infecciones neonatales graves por enterovirus en las que se detectó este tipo de virus y que, en 2022, esta proporción aumentó hasta el 55% (11 de 20).

Epidemiología de la enfermedad

Los enterovirus pueden causar diversas enfermedades infecciosas y dar lugar a epidemias anuales. Estas infecciones suelen ser leves pero afectan de forma distinta y, a veces más grave, a los recién nacidos que a los niños mayores y los adultos. Hay varias vías de transmisión, sobre todo durante el periodo neonatal, como la exposición a sangre, secreciones y heces de la madre durante el parto o el contacto estrecho con un cuidador infectado después del parto. El virus ECHO 11 es un virus ARN monocatenario positivo perteneciente al género Enterovirus, de la familia Picornaviridae.

En los recién nacidos, la infección puede causar un cuadro inflamatorio grave que puede incluir una hepatitis aguda grave con coagulopatía.

Enteroviruses are a group of viruses that can cause various infectious illnesses and are responsible for annual epidemics. Illness is usually mild but has been found to affect neonates differently and sometimes more severely than older children and adults. There are multiple transmission routes, particularly in the neonatal period, including intrapartum by exposure to maternal blood, secretions, and/or stool, or postnatally from close contacts with infected caregivers. Echovirus 11 (E-11) is a positive-strand RNA virus belonging to the genus Enterovirus of the family Picornaviridae.

The infections can cause severe inflammatory illnesses in neonates, including severe acute hepatitis with coagulopathy. 

El 28 de abril de 2023, el centro nacional de referencia de Francia para los enterovirus y los parechovirus publicó, a través de una red profesional, un aviso dirigido a los médicos y virólogos que atienden a recién nacidos, instándoles a prestar atención al diagnóstico y la vigilancia de las infecciones por enterovirus en los recién nacidos que presentan sepsis grave. El aviso explicaba lo siguiente:

1. La conducta que se debía seguir ante un recién nacido con un cuadro de sepsis grave de causa desconocida para concienciar del riesgo de transmisión:
   • Se aconsejó a los médicos que, ante un recién nacido con insuficiencia hepática grave, enterocolitis, meningoencefalitis o miocarditis, tuvieran en cuenta sistemáticamente la posibilidad de que presentara una infección por enterovirus.
   • Se recomendó aplicar una vigilancia estrecha de las funciones hepática, cardiaca y neurológica y del riesgo de enterocolitis en los recién nacidos con sepsis neonatal grave de causa desconocida.
   • Se pidió a los médicos que avisaran rápidamente a los hospitales de referencia para analizar las posibles opciones terapéuticas.
   • Se subrayó el riesgo de transmisión materna del virus ECHO 11 y se recomendó hacer un seguimiento estrecho del lactante durante al menos 7 días si se confirmaba la infección materna durante el parto o con anterioridad.
2. La importancia de tomar muestras adicionales (de sangre, heces y nasofaringe) de los recién nacidos y de las madres para detectar la posible presencia de enterovirus.
3. La importancia de genotipificar las muestras positivas para enterovirus, A este respecto, se invitó a los virólogos clínicos a enviar las muestras que dieran positivo para enterovirus —sobre todo las de los pacientes con signos clínicos graves— a los laboratorios nacionales de referencia para llevar a cabo una genotipificación y un análisis genómico.

Francia y los demás Estados miembros de la Unión Europea, a través de la Red Europea para el estudio de Enterovirus No Poliomielíticos, intercambian continuamente información sobre este brote con el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC) y con la OMS. Por el momento, no se ha observado un aumento similar de casos de infección por virus ECHO 11 que cause sepsis neonatal en los países que han notificado datos al ECDC (Bélgica, Dinamarca, España, Noruega y Países Bajos) en 2022 y 2023.

Tras analizar los datos epidemiológicos recogidos entre 2016 y 2022 en Francia en el marco de la vigilancia sistemática de las infecciones por enterovirus de pacientes hospitalizados, se observó un incremento significativo de la incidencia de todas las infecciones neonatales graves por virus ECHO 11 y de la mortalidad que causaron. En este análisis se incluyó a todos los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos o que sufrieron insuficiencia de al menos un órgano.

En 2022 se notificaron en Francia 443 casos de diversa gravedad de infección neonatal por enterovirus, siete de ellos mortales (tasa de letalidad = 1,6%), y en el 72% de ellos (n = 317) se determinó el tipo de enterovirus. En el cómputo global que abarcó los casos de todas las edades, el virus ECHO 11 fue el tipo predominante y se detectó en 96 de los 317 (el 30,3%) recién nacidos con infecciones de distinta gravedad en quienes se determinó el tipo de virus. El virus ECHO 11 ha venido detectando regularmente desde junio de 2022.

El 4,5% de los casos de infección neonatal notificados en 2022 (22 de 443) se clasificaron como graves. En 20 de ellos se determinó el tipo de enterovirus. El virus ECHO 11 causó el 55% de los casos (11 de 20), mientras que en el periodo comprendido entre 2016 y 2021 había ocasionado el 6,2% de las infecciones neonatales graves en las que se determinó el tipo de virus (3 de 48), de un total de 62 notificadas.

En cuanto a la mortalidad por estas infecciones, el virus ECHO 11 causó seis de los siete casos mortales notificados en 2022 (tasa de letalidad total = 1,6 %). Sin embargo, en ninguno de los siete recién nacidos fallecidos entre 2016 y 2021, del total de 1774 casos (tasa de letalidad = 0,4 %), se detectó dicho virus. Como se ha indicado anteriormente, se han producido otras siete defunciones hasta el momento en 2023.

El análisis de las secuencias genéticas reveló que había en circulación al menos dos estirpes de origen recombinante y que el genoma de la estirpe predominante contenía todas las secuencias encontradas en los virus causantes de los nueve casos graves notificados, así como secuencias de virus que producen infecciones neonatales de escasa gravedad o que afectan a otros grupos de edad. Esta nueva variante del virus ECHO 11 no se había detectado en Francia antes de julio de 2022 y, tras revisar las secuencias disponibles en la base de datos Genbank el 28 de abril de 2023, se comprobó que tampoco se había detectado en otros países. Todas las muestras que contenían el virus ECHO 11 secuenciadas hasta el 5 de mayo de 2023 eran de dicha estirpe predominante. Aunque no se puede descartar que esta nueva estirpe sea más patógena, es posible que la gravedad de las infecciones se deba también a la corta edad de los pacientes, al hecho de que eran prematuros y a la ausencia de inmunidad materna. Es preciso realizar más análisis para entender mejor las características de este virus recombinante.

A la vista de la escasa información disponible en este momento, la OMS considera que el riesgo para la salud de la población general es bajo. Sin embargo, hay portadores asintomáticos que pueden excretar enterovirus. En cuatro de las cinco madres se confirmó una infección por enterovirus mediante el análisis de muestras de sangre tomadas en el momento del parto o en los tres días anteriores. Aunque en el pasado se han registrado casos de infección neonatal grave de gemelos por el virus ECHO 11, resulta poco común que haya cuatro parejas de gemelos entre los nueve casos notificados. Habida cuenta de que las infecciones por enterovirus no poliomielíticos no suelen ser de declaración obligatoria en los Estados Miembros, es posible que no se hayan diagnosticado y notificado otros casos de infección neonatal grave por enterovirus.

Los enterovirus no poliomielíticos son frecuentes en todo el mundo. Aunque la infección no suele provocar síntomas, estos virus infectan a veces las vías respiratorias y causar fiebre, secreción nasal y debilidad. Además, pueden dar lugar ocasionalmente a brotes durante las cuales una proporción anormalmente alta de pacientes presenta cuadros clínicos, a veces con consecuencias graves o mortales. Cuando un médico atienda a un recién nacido o un niño pequeño con choque circulatorio, debe plantearse el diagnóstico de sepsis y pedir las pruebas diagnósticas oportunas, incluidas las de detección de enterovirus.

Es preciso formar adecuadamente en la recogida, el almacenamiento y el transporte de diversos tipos de muestras al personal de salud y asistencial que manipule muestras que puedan contener enterovirus no poliomielíticos. Si estas muestras se envían para su confirmación, tipificación o secuenciación, tanto dentro del país como al extranjero, deben cumplirse estrictamente las normativas nacionales e internacionales relativas al transporte de materiales infecciosos, y los laboratorios de secuenciación deben considerar la posibilidad de poner a disposición los datos de secuencias genéticas en bases de datos de acceso público.

No hay antivíricos específicos contra las infecciones por virus ECHO, por lo que el tratamiento consiste en prevenir las complicaciones. Los establecimientos de salud franceses que atiendan a neonatos deben familiarizar a su personal con los signos y los síntomas de las infecciones por enterovirus y estar alerta para detectar posibles casos de infección relacionada con la atención de salud y a la posible aparición de brotes epidémicos en las unidades de neonatología.

Los establecimientos de salud y los trabajadores de salud y asistenciales que trabajen en unidades de neonatología deben respetar las medidas de control de las infecciones y, sobre todo, aplicar «los cinco momentos para la higiene de las manos» definidos por la OMS, limitar las visitas, estar especialmente atentos a las medidas de limpieza y desinfección del entorno y observar las precauciones que hay que adoptar para evitar la transmisión por contacto cuando atiendan a neonatos en los que se sospeche o se haya confirmado una infección por virus ECHO-11. Además, cuando se confirme un caso, debe valorarse la posibilidad de aislar al paciente, procurar que no se compartan chupetes ni biberones e informar a las madres de las medidas de higiene personal y las prácticas de lavado de manos que deben seguir al cambiar los pañales. La OMS ofrece formación en prevención de la sepsis materna y neonatal para el personal de salud y asistencial en su plataforma Open WHO.

• Bose CL, Gooch WM 3rd, Sanders GO, Bucciarelli RL. Dissimilar manifestations of intrauterine infection with echovirus 11 in premature twins. Arch Pathol Lab Med. 1983 Jul;107(7):361-3. PMID: 6344839.  (en inglés)
• James D. Cherry, Chapter 24 - Enterovirus and Parechovirus Infections, Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (Sixth Edition) 2006, páginas 783-822.  (en inglés)
• Organización Mundial de la Salud. Transmission-based precautions for the prevention and control of infections: aide-memoire, 20 June 2022. (en inglés)
• Organización Mundial de la Salud, Open WHO. Infection Prevention and Control in Maternal and Neonatal Care. (en inglés)

Cita recomendada: Organización Mundial de la Salud (31 de mayo de 2023). Partes sobre brotes epidémicos; infecciones por enterovirus – Francia. Disponible en: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON469