Hepatitis aguda de etiología desconocida en niños - Varios países

[1] Definición práctica de caso de la OMS:

Confirmado: No disponible por el momento

Probable: Una persona de 16 años o menos que presenta una hepatitis aguda (no hepatitis A-E*) con transaminasa sérica >500 UI/L (AST o ALT), desde el 1 de octubre de 2021

Vinculado epidemiológicamente: Una persona de cualquier edad que presenta una hepatitis aguda (no hepatitis A-E*) y es un contacto estrecho de un caso probable, desde el 1 de octubre de 2021

*Si se esperan los resultados de la serología de la hepatitis A-E, pero se cumplen otros criterios, el caso se puede notificar y se clasificará como «pendiente de clasificación». Se descartan los casos con otras explicaciones de su presentación clínica.

**No se requiere la prueba Delta, ya que solo se realiza en personas que son HBsAg positivas para establecer la presencia de coinfección.

 Figura 1. Distribución de los casos probables de hepatitis aguda grave de etiología desconocida en niños por país, a 26 de mayo de 2022 (n=650).

Cuadro 1. Clasificación de los casos probables notificados por país entre el 1 de octubre de 2021 y el 26 de mayo de 2022. 

De los 650 casos probables, al menos 38 (6%) niños han necesitado trasplantes, y se han notificado a la OMS nueve (1%) muertes.

De acuerdo con el último informe de vigilancia conjunto de la Oficina Regional de la OMS para Europa (EURO) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades sobre los casos registrados en países de la UE/EEE que se han notificado a través del Sistema de Vigilancia Europeo (TESSy), a 20 de mayo de 2022:

• Las tres cuartas partes (75,4%) de los casos eran menores de 5 años.
• De los 156 casos de los que se disponía de información sobre el ingreso hospitalario, 22 (14,1%) ingresaron en una unidad de cuidados intensivos (UCI). De los 117 casos para los que se disponía de esa información, 14 (12%) recibieron un trasplante de hígado.
• En total, 181 casos fueron sometidos a pruebas de detección del adenovirus mediante cualquier tipo de muestra, 110 de los cuales (60,8%) resultaron positivos. La tasa de positividad fue la más alta en las muestras de sangre entera (69,5%).
• De los 188 casos sometidos a la prueba de PCR para el SARS-CoV-2, veintitrés (12,2%) dieron positivo. Solo se dispuso de resultados de la serología para el SARS-CoV-2 en 26 casos, 19 de los cuales (73,1%) fueron positivos.
• De los 63 casos de los que se disponía de datos sobre la vacunación anticovídica, 53 (84,1%) no estaban vacunados.

La mayoría de los casos notificados parecen no estar relacionados, y se están llevando a cabo amplias investigaciones epidemiológicas para identificar exposiciones y factores de riesgo comunes o vínculos entre los casos. En Escocia se han notificado dos casos vinculados epidemiológicamente, y también se han notificado casos vinculados en los Países Bajos.

Basándose en la definición práctica de caso para los casos probables, las pruebas de laboratorio han excluido los virus de la hepatitis A-E en esos niños. Se han detectado el SARS-CoV-2 y/o el adenovirus en algunos de los casos, aunque los datos comunicados a la OMS son incompletos. En el Reino Unido, recientemente se ha observado un aumento de la actividad de los adenovirus, que circulan conjuntamente con el SARS-CoV-2, aunque el papel desempeñado por esos virus en la patogénesis aún no está claro.

Algunas autoridades nacionales, redes de investigación y diferentes grupos de trabajo de la OMS y sus asociados están llevando a cabo investigaciones epidemiológicas, clínicas, de laboratorio, histopatológicas y toxicológicas más detalladas sobre la posible causa de estos casos. También se prevé realizar más investigaciones para establecer si los casos detectados superan los niveles de referencia previstos y en qué lugar.

Respuesta de salud pública

• En todas las regiones afectadas se han activado respuestas a incidentes clínicos y de salud pública para coordinar la detección de casos con la investigación de la causa de la enfermedad en estos niños.
• Diversas autoridades nacionales están llevando a cabo más investigaciones para incluir antecedentes de exposición más detallados, pruebas toxicológicas y pruebas virológicas/microbiológicas adicionales.
• Además, en el Reino Unido se está realizando un estudio de casos y controles para establecer la frecuencia de detección de adenovirus en los casos hospitalizados por hepatitis aguda en comparación con los hospitalizados por otros motivos. Las actividades de investigación también se están coordinando entre las regiones de la OMS y con sus asociados.
• La OMS sigue apoyando el intercambio de información con redes profesionales y unidades hepáticas especializadas.
• Se está elaborando una guía para ayudar a los Estados Miembros en el diagnóstico, investigación y notificación de casos, caracterización clínica y tratamiento clínico de la insuficiencia hepática aguda infantil.
• La encuesta inicial de centros pediátricos y hepáticos realizada principalmente en Europa se ha ampliado para establecer si el número de casos actuales de hepatitis aguda grave de etiología desconocida en niños supera las tasas de referencia en múltiples países o solo en algunos de ellos.

Evaluación del riesgo por la OMS

Sobre la base de las siguientes consideraciones, la OMS califica como moderado el riesgo a nivel mundial:

1. La etiología de esta hepatitis aguda grave sigue siendo desconocida y se está investigando; en comparación con los casos notificados anteriormente de hepatitis aguda de etiología desconocida en niños, estos casos son más graves desde el punto de vista clínico y gran parte de ellos desarrollan insuficiencia hepática aguda.
2. La OMS dispone actualmente de poca información epidemiológica, de laboratorio, histopatológica y clínica.
3. En algunos entornos, el número real de casos puede estar subestimado, en parte debido a la limitada capacidad de vigilancia existente.
4. Todavía no se han determinado el origen y el modo de transmisión de los posibles agentes etiológicos, por lo que no se puede evaluar plenamente la probabilidad de una mayor propagación.
5. Aunque no hay informes disponibles sobre infecciones asociadas a la atención de salud, no se puede descartar la transmisión de persona a persona, ya que se han notificado algunos casos vinculados epidemiológicamente.

En el 75% de los casos analizados en el Reino Unido se ha detectado el adenovirus, pero los datos de otros países son incompletos. Del pequeño número de muestras tipificadas hasta el presente, la mayoría se ha confirmado para el adenovirus de tipo 41 (en el Reino Unido, en 27 de los 35 casos con un resultado disponible). En un pequeño número de casos en el Reino Unido también se ha detectado el virus asociado al adenovirus de tipo 2 (AAV-2) mediante metagenómica en muestras de hígado y sangre. Sin embargo, en muchos de los casos restantes no se tomaron las muestras adecuadas, lo que pone de manifiesto la importancia de recoger las muestras de forma apropiada (sangre entera) para caracterizar mejor el tipo de adenovirus detectado. Además, la infección por adenovirus de tipo 41 anteriormente no se ha relacionado con una presentación clínica de este tipo en niños por lo demás en buen estado de salud.

Aunque el adenovirus es una hipótesis plausible como parte del mecanismo de patogénesis, se están llevando a cabo más investigaciones para determinar el agente causal; la infección por adenovirus (que suele causar infecciones gastrointestinales o respiratorias leves y autolimitadas en los niños pequeños) no explica totalmente el cuadro clínico más grave observado en estos casos. Es necesario investigar más a fondo algunos factores, como el aumento de la susceptibilidad entre los niños pequeños tras un nivel de circulación más bajo del adenovirus durante la pandemia de COVID-19, la posible aparición de un nuevo adenovirus, la coinfección por SARS-CoV-2 o una complicación de una infección previa por SARS-CoV-2, lo que da lugar a una activación de las células inmunitarias mediada por superantígenos, que sugiere un mecanismo causal del síndrome inflamatorio multisistémico en niños. Actualmente las hipótesis relacionadas con los efectos secundarios de las vacunas contra la COVID-19 no están avaladas, ya que la mayoría de los niños afectados no fueron inmunizados con esas vacunas. Para evaluar y gestionar plenamente el riesgo es necesario excluir otras explicaciones infecciosas y no infecciosas como factores independientes o coadyuvantes. Es importante señalar que la aparente asociación actual identificada con el adenovirus podría ser un hallazgo incidental debido a la mejora de las pruebas de laboratorio en asociación con el aumento de los niveles de transmisión comunitaria del adenovirus. Esto se aclarará más con la ampliación de las pruebas de detección del adenovirus a otros casos más allá de Europa y los Estados Unidos, y con la comunicación de los resultados del estudio de casos y controles de la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA), actualmente en curso.

En algunos países, la ausencia de una etiología confirmada plantea problemas adicionales, como la aplicación de la definición de caso de la OMS y una mayor exclusión diagnóstica, debido a la limitada capacidad de análisis, incluso para los virus de la hepatitis A-E y el adenovirus. No se puede descartar la presencia de casos de hepatitis aguda en niños en los países en los que aún no se han detectado o notificado casos, pero es poco probable que no se detecten los casos de pacientes sintomáticos y gravemente enfermos que requieren hospitalización.

Recomendaciones de la OMS

Se recomienda encarecidamente a los Estados Miembros que identifiquen, investiguen y notifiquen los posibles casos que se ajusten a la mencionada definición de caso. Los Estados Miembros pueden recopilar y presentar información epidemiológica básica y sobre los factores de riesgo a la OMS y los organismos asociados a través de mecanismos de notificación acordados (por ejemplo, el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), la plataforma del TESSy en la Región de Europa, y otros). La OMS está elaborando un formulario de notificación de casos clínicos para apoyar la recopilación de datos a través de la actual Plataforma Mundial de Datos Clínicos de la OMS.

Deben tomarse muestras de sangre entera, suero, orina, heces y biopsia pulmonar y hepática (si está disponible) en todos los casos que cumplan la definición de caso. En especial, si la capacidad de análisis para llevar a cabo una investigación completa de la causa es limitada, los establecimientos de salud deben recoger y almacenar muestras para futuros análisis, tipificación y/o pruebas para referencia, con arreglo a las limitaciones de capacidad. La OMS está elaborando orientaciones provisionales y estableciendo una red de laboratorios de referencia regionales y mundiales para apoyar a los Estados Miembros en las pruebas de laboratorio. 

Cualquier vínculo epidemiológico entre los casos podría proporcionar indicios para rastrear el origen de la enfermedad. Debe revisarse la información temporal y geográfica de los casos, así como sobre sus contactos, para detectar posibles factores de riesgo. Es urgente reunir información adicional para evaluar el posible papel desempeñado por las infecciones, incluido el adenovirus actual y la infección actual y pasada por el SARS-CoV-2, así como investigar otros posibles factores explicativos/coadyuvantes (ya sean otras infecciones, toxinas, medicamentos u otras enfermedades subyacentes).

Para la prevención del adenovirus y de otras infecciones comunes, hay que lavarse las manos con frecuencia y practicar la higiene respiratoria.

Mientras no se tengan mayores conocimientos acerca del modo de transmisión de la infección, deben seguirse las prácticas generales de prevención y control de infecciones, que incluyen:

• Lavarse las manos con frecuencia, utilizando agua y jabón o gel hidroalcohólico
• Evitar los espacios concurridos y mantener la distancia con los demás
• Asegurar una buena ventilación cuando nos encontremos en espacios interiores
• Cuando esté recomendado, usar una mascarilla bien ajustada que cubra la boca y la nariz
• Cubrirse al toser y estornudar
• Utilizar agua potable para beber
• Seguir las prácticas seguras de manipulación y cocción de alimentos
• Limpiar periódicamente las superficies que se tocan frecuentemente con las manos
• Quedarse en casa si nos encontramos mal y solicitar atención médica

Los establecimientos de salud deben seguir las precauciones habituales, y cuando atiendan a casos sospechosos o probables deben aplicar medidas de precaución contra el contacto y las gotículas.

En los niños con hepatitis aguda, la principal preocupación es identificar los casos de forma precoz para garantizar un manejo óptimo del caso y determinar la causa, ya que las medidas y capacidades de manejo y control dependerán del agente causal específico. Si bien la mayoría de los países tienen capacidad para el tratamiento médico de la hepatitis aguda, no ocurre lo mismo con la capacidad de trasplante de hígado o de apoyo y atención intensivos para la insuficiencia hepática.

La OMS está siguiendo de cerca la situación y apoya la coordinación internacional en colaboración con los Estados Miembros y los asociados.