Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana)

La enfermedad de Chagas, también denominada tripanosomiasis americana, es una enfermedad infecciosa causada por el parásito protozoo Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Sin embargo, esta condición es consecuencia de un problema de salud complejo y multidimensional, característico de las enfermedades tropicales desatendidas e influenciado por determinantes sociales y ambientales.

La enfermedad de Chagas es curable si el tratamiento se inicia precozmente. Sin un tratamiento y seguimiento completos, puede derivar en manifestaciones cardiacas, digestivas y neurológicas, así como en complicaciones potencialmente mortales.

La enfermedad de Chagas, que antes estaba totalmente limitada a la Región de las Américas, se ha propagado a otros continentes durante el último siglo debido a la mejora de los medios de transporte y al movimiento de población a escala mundial. Ahora representa un problema de salud pública de alcance mundial, y se calcula que hay 8 millones de personas infectadas en todo el mundo. La mayoría de los casos se registran en América Latina continental, donde los triatominos infectados son responsables de la transmisión por vectores y por alimentos (oral). A nivel mundial, la transmisión congénita (durante el embarazo y el parto) se ha convertido en la vía de transmisión más frecuente, aunque la infección también puede ser consecuencia de una transfusión de sangre o productos sanguíneos, un trasplante de órgano e incluso un accidente de laboratorio.

Se calcula que, cada año, las manifestaciones clínicas de la enfermedad causan unas 10 000 muertes y que más de 100 millones de personas corren riesgo de infectarse.

La enfermedad de Chagas lleva el nombre de Carlos Ribeiro Justiniano Chagas, un médico e investigador brasileño que el 14 de abril de 1909 diagnosticó la enfermedad en una persona por primera vez. También describió la enfermedad, el parásito que la causa, sus insectos vectores y los principales reservorios animales. Actualmente, el 14 de abril se celebra el Día Mundial de la Enfermedad de Chagas.

El vector de la enfermedad de Chagas es un insecto perteneciente a la orden de los hemípteros (lo que significa que los adultos tienen alas y vuelan), de la familia Reduviidae y la subfamilia Triatominae (lo que significa que se alimentan de la sangre de mamíferos en todas las etapas de su desarrollo). Comprenden alrededor de 15 géneros diferentes, como Triatoma, Panstrongylus y Rhodnius, que representan una gran diversidad de tamaños, formas, colores y otras características ecológicas.

En América Latina continental, la enfermedad de Chagas se ha transmitido principalmente por contacto con las heces o la orina de varias especies de triatominos hematófagos infectados. Estos insectos suelen habitar en grietas de paredes o tejados de viviendas y estructuras precarias cercanas, como gallineros, corrales o almacenes, en zonas rurales y periurbanas.

Los triatominos permanecen ocultos durante el día y por la noche salen para alimentarse de la sangre de animales y seres humanos, a menudo cuando el huésped está dormido. Generalmente pican en zonas expuestas de la piel, como la cara, y posteriormente defecan u orinan cerca del lugar de la picadura. El parásito penetra en el organismo cuando la persona, al rascarse instintivamente por el picor, favorece el contacto de las deyecciones con la picadura, con alguna lesión cutánea abierta o con los ojos o la boca. Se pueden encontrar otras especies de triatominos infectados en las zonas cercanas a las casas y en entornos salvajes, donde también puede producirse la transmisión. La infección también puede producirse al ingerir alimentos o bebidas contaminados con el parásito, por ejemplo, tras el contacto con deyecciones de triatominos o de zarigüeyas comunes infectados; este tipo de transmisión suele dar lugar a brotes epidémicos.

Distribución de los vectores

La distribución de los vectores y reservorios silvestres de T. cruzi en las Américas se extiende desde los Estados Unidos hasta la Argentina y Chile (entre las latitudes 46 ° N y 46 ° S).

Más de 150 especies de triatominos y más de 100 especies de mamíferos —en su mayoría salvajes— mantienen la infección por T. cruzi en la naturaleza. Las zarigüeyas se consideran uno de los reservorios más importantes. Dado este amplio abanico de reservorios, no se puede contemplar la erradicación de la enfermedad de Chagas.

También se han encontrado triatominos fuera de las Américas, pero hasta la fecha no se ha detectado ninguno infectado por T. cruzi.

El vector fue descrito por primera vez en 1773 por el científico sueco Charles De Geer, mediante la observación de un insecto capturado en la región conocida en aquella época como «Indias» (supuestamente se refiere a las Indias Orientales, probablemente Indonesia). Posteriormente, se han identificado especies de triatominos capaces de transmitir T. cruzi en rutas marítimas hacia determinadas partes de África, Oriente Medio, el Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental.

La creciente movilidad de la población a nivel mundial aumentó la posibilidad de establecimiento de una transmisión vectorial en regiones donde la enfermedad de Chagas antes no era endémica, especialmente en el Pacífico Occidental, donde los triatominos están presentes de forma natural e incluso infestan viviendas en algunos países, como Viet Nam o China.

En América Latina continental, T. cruzi se ha transmitido principalmente a los humanos a través de las deyecciones infectadas (heces y orina) de los triatominos hematófagos, vectores de la enfermedad. Estos insectos generalmente permanecen ocultos durante el día y por la noche salen para alimentarse de la sangre de animales y seres humanos, a menudo cuando el huésped está dormido.

En su búsqueda de sangre, el insecto suele picar una zona expuesta de la piel —como la cara— y durante la ingesta de sangre o justo después esta, defeca cerca de la picadura.

El parásito T. cruzi, presente en las heces del triatomino, se transmite cuando la persona frota la zona de la picadura en reacción instintiva al picor causado por esta y pone así las deyecciones del insecto en contacto con la herida.

El parásito también puede transmitirse cuando las deyeciones contaminadas entran en contacto con la membrana mucosa de los ojos o la boca, o a través de cualquier otra lesión cutánea.

El parásito también puede transmitirse a través de alimentos o bebidas contaminados tras el contacto con deyecciones de triatominos o de zarigüeyas infectados. Esto provoca frecuentemente brotes orales que afectan a numerosas personas, en particular en climas cálidos y húmedos como la cuenca amazónica o los húmedos valles andinos.

En las últimas décadas, la transmisión congénita durante el embarazo y el parto se ha convertido en la vía de transmisión más común a nivel mundial. Otros medios de transmisión incluyen la transfusión de sangre o productos sanguíneos contaminados, los trasplantes de órganos e incluso los accidentes de laboratorio.

También se han notificado casos de infección fuera de América Latina entre viajeros que regresan de zonas endémicas y entre niños adoptados.

La globalización, junto con el aumento de los viajes y el comercio internacionales entre territorios endémicos y no endémicos, han convertido la enfermedad de Chagas en una preocupación creciente a nivel mundial.

La enfermedad de Chagas tiene dos fases sucesivas: una fase aguda y una fase crónica.

En ambas fases, la mayoría de los pacientes son asintomáticos o presentan síntomas no específicos. No obstante, en ausencia de un diagnóstico y un tratamiento precoces, alrededor de un tercio experimenta manifestaciones clínicas de la enfermedad, como problemas cardiacos, digestivos, neurológicos o mixtos, que pueden derivar en complicaciones potencialmente mortales.

Fase aguda inicial

La fase aguda inicial dura unos dos meses tras la infección. En ese periodo hay una gran cantidad de parásitos circulando en la sangre. Aunque en la mayoría de los casos no aparecen síntomas o estos son leves, las manifestaciones clínicas pueden incluir fiebre, cefalea, adenopatía, palidez, dolor muscular, tos, dificultad para respirar, hepatomegalia, edema generalizado, diarrea, inflamación cardiaca (con dolor torácico e incluso insuficiencia cardiaca) y, con menor frecuencia, meningoencefalitis (con convulsiones e incluso parálisis).

En menos de la mitad de las personas picadas por un triatomino, los signos iniciales visibles característicos pueden consistir en una lesión cutánea (chagoma) o una hinchazón amoratada de un párpado (signo de Romaña).

La fase aguda puede producirse en cualquier edad, pero suele ser más grave en niños menores de 5 años, en personas mayores, en personas inmunodeprimidas y en personas infectadas con un gran número de parásitos, normalmente por transmisión oral a través de alimentos contaminados. La meningoencefalitis es la manifestación más frecuente en personas con sida.

Fase crónica

A la fase aguda sucede la crónica, durante la cual los parásitos permanecen ocultos principalmente en el miocardio y el sistema digestivo.

Se pueden observar diferentes presentaciones clínicas:

• Forma indeterminada. Es la forma más frecuente, asintomática y sin signos aparentes de enfermedad. Normalmente se encuentra inmediatamente después de la fase aguda y es crónica en la mayoría de los pacientes.
• Forma cardiaca. Se presenta en hasta un tercio de los pacientes. Afecta al sistema de conducción eléctrica del corazón, causando arritmias, trastornos y dilatación del músculo cardiaco, insuficiencia cardiaca y embolias vasculares secundarias.
• Forma digestiva. Generalmente caracterizada por el aumento del tamaño del esófago y/o del colon. Se observa principalmente al sur de la cuenca amazónica.
• Forma mixta. Afecta al corazón, el sistema digestivo y el sistema nervioso autónomo. Junto con la forma digestiva, se presenta en una décima parte de los pacientes.

Dependiendo del grado de las lesiones cardiacas, la tasa de mortalidad en un periodo de diez años puede oscilar entre el 9 y el 85 %. Los pacientes suelen morir por complicaciones, a menudo en la vida adulta temprana. En la mayoría de los casos las defunciones son por muerte súbita debido a las arritmias; otras causas principales son la insuficiencia cardiaca y el accidente cerebrovascular.

Durante la fase aguda, o durante la reactivación debido a la inmunosupresión (que puede deberse a la edad avanzada, enfermedades como el sida o el cáncer, o tratamientos como la quimioterapia o la radioterapia), el diagnóstico se realiza mediante la detección directa del parásito que circula en el torrente sanguíneo. Para ello, conviene realizar un frotis de sangre fresca o una técnica de concentración sanguínea, como el microhematocrito o la técnica de Strout.

Las preparaciones teñidas, como los frotis para el diagnóstico del paludismo, pueden detectar el parásito cuando la parasitemia es elevada (como en la fase aguda). En la cuenca amazónica, los técnicos de microscopía que diagnostican el paludismo han sido formados para detectar filariasis y casos agudos de la enfermedad de Chagas, lo que les permite identificar posibles brotes de transmisión alimentaria.

Durante la fase crónica, cuando el parásito está oculto en los tejidos objetivo, el diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos contra T. cruzi mediante pruebas serológicas. Entre las técnicas más utilizadas cabe mencionar el ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA), el ensayo de hemaglutinación indirecta, el ensayo de inmunofluorescencia indirecta, el método Western y, más recientemente, pruebas de diagnóstico rápido como la inmunocromatografía y la quimioluminiscencia.

Las pruebas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa cualitativa y cuantitativa, detectan fragmentos específicos de ADN de T. cruzi en sangre y ofrecen una sensibilidad y una especificidad elevadas.

Para fines de investigación, también pueden utilizarse pruebas parasitológicas como la hemocultura y el xenodiagnóstico (examen de las heces de triatominos no infectados que se han alimentado de la sangre de un paciente).

Por último, se están desarrollando y ya se han validado nuevas técnicas de diagnóstico basadas en el análisis de imágenes digitales utilizando herramientas de inteligencia artificial integradas en una aplicación para el teléfono inteligente y el ordenador.

El tratamiento antiparasitario está indicado con carácter urgente durante la fase aguda, incluidos los casos congénitos y las personas en las que la infección se ha reactivado debido a la inmunosupresión. En estas situaciones, el tratamiento es efectivo en prácticamente el 100 % de los casos y la infección puede curarse completamente.

La eficacia disminuye a medida que se prolonga la duración de la infección. Los lactantes son menos susceptibles de sufrir reacciones adversas tras el tratamiento, y este riesgo aumenta con la edad.

El tratamiento también está indicado al comienzo de la fase crónica, especialmente en las niñas y las mujeres en edad fértil —antes o después del embarazo y la lactancia— con el objetivo de prevenir la transmisión congénita.

Se debe ofrecer tratamiento a los adultos, especialmente a los que presentan la forma indeterminada de la enfermedad, dado que el tratamiento antiparasitario también puede evitar o frenar la progresión de la enfermedad. En otros casos, los posibles beneficios del tratamiento a la hora de prevenir o retrasar el avance de la enfermedad de Chagas deben sopesarse frente a la duración del tratamiento (hasta dos meses) y las posibles reacciones adversas (que se notifican en relación con hasta un 40 % de los adultos).

 El benznidazol y el nifurtimox no deben administrarse a las embarazadas ni a las personas con insuficiencia renal o hepática. El nifurtimox también está contraindicado en personas con antecedentes de trastornos neurológicos o psiquiátricos.

Bayer dona nifurtimox a la OMS para todos los grupos de edad, e Insud Pharma/Chemo dona benznidazol pediátrico (para los menores de 19 años). Ambos medicamentos están a disposición, en su mayoría de forma gratuita, de los servicios nacionales de salud de los países que los soliciten.

Durante la fase crónica, en la que pueden aparecer manifestaciones cardiacas, digestivas o neurológicas, normalmente se requiere un tratamiento crónico específico acompañado de seguimiento, y a veces una intervención quirúrgica.

Más información sobre el procedimiento de solicitud de medicamentos antiparasitarios

Actualmente no existe ninguna vacuna para prevenir la enfermedad de Chagas.

La meta de salud pública de eliminación de la enfermedad de Chagas como problema de salud pública de aquí a 2030 (Hoja de Ruta para las Enfermedades Tropicales Desatendidas 2021-2030 de la OMS) se centra en prevenir la transmisión a los seres humanos, el acceso precoz a la atención de salud y el seguimiento de por vida de las personas infectadas.

Las siguientes herramientas de prevención y control son útiles dependiendo de la zona geográfica afectada:

• elaborar materiales y realizar actividades de información, educación y comunicación adaptados a los distintos contextos y a las diferentes partes interesadas —desde comunidades hasta profesionales de la salud— basados en el enfoque de «Una sola salud»;
• realizar una vigilancia y control de los vectores, por ejemplo, mediante el rociamiento de las viviendas y las áreas circundantes con insecticidas de acción residual;
• efectuar mejoras en las viviendas y aplicar medidas de higiene en el hogar para prevenir infestaciones de vectores, como enlucir paredes e instalar suelos de hormigón y tejados de chapa de hierro ondulada;
• aplicar buenas prácticas higiénicas en la preparación, el transporte, el almacenamiento y el consumo de los alimentos;
• adoptar medidas preventivas personales, como el uso de mosquiteras;
• realizar un cribado de las niñas y las mujeres en edad fértil que corren el riesgo de infección, así como de los recién nacidos y otros hijos de madres infectadas. El diagnóstico de un recién nacido infectado puede realizarse al nacer mediante la detección de parásitos directamente en el cordón umbilical o en sangre venosa, o aproximadamente a la edad de 8 meses a través de la detección de la presencia de anticuerpos contra T. cruzi;
• realizar el tamizaje de los donantes de sangre;
• efectuar pruebas de tamizaje de células, tejidos y órganos donados, así como en sus receptores; y
• cumplir los protocolos normalizados de seguridad (batas de laboratorio, guantes, mascarillas, gorras y gafas protectoras) para la prevención de accidentes de laboratorio.

En las zonas donde también se transmite el paludismo, se ha puesto en funcionamiento recientemente un sistema de vigilancia para la enfermedad de Chagas. Los técnicos en diagnóstico microscópico del paludismo han sido formados para identificar parásitos de T. cruzi en los frotis utilizados para el paludismo y para detectar la enfermedad aguda de Chagas en casos individuales. A través de ellos, también se pueden identificar y controlar posibles brotes de transmisión alimentaria y áreas de transmisión activa.

Los actuales índices bajos de diagnóstico están fuertemente relacionados con determinantes psicosociales y ambientales, más que con problemas de carácter biomédico. Los siguientes factores bien documentados contribuyen a esta situación:

Estigmatización

Durante mucho tiempo, la enfermedad de Chagas estaba limitada casi exclusivamente a las zonas rurales, y afectaba a regiones en el campo, generalmente caracterizadas por la pobreza y la exclusión social.

Para muchas personas, la enfermedad de Chagas simboliza mucho más que una enfermedad: está asociada a la pobreza, la vida rural y casas empobrecidas infestadas de triatominos.

Aunque la migración y la globalización han cambiado la epidemiología de la enfermedad de Chagas, la estigmatización persiste. Actualmente, la mayoría de las personas infectadas viven en ciudades, pero la estigmatización social asociada a la «cabaña rural pobre» sigue siendo fuerte.

Las consecuencias de la estigmatización pueden ser graves. La infección por T. cruzi puede provocar rechazo social. También puede dar lugar a restricciones laborales debido a suposiciones sobre mala salud, reducción de la productividad o incluso riesgo de muerte súbita, lo que genera temores de pérdidas económicas entre los empleadores.

Por estas razones, muchas personas se muestran reacias a someterse a pruebas diagnósticas y al tratamiento, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y de propagación de la enfermedad.

Carga emocional de la enfermedad de Chagas

Los estudios han demostrado que las comunidades en áreas endémicas a menudo carecen de conocimientos adecuados sobre la enfermedad de Chagas. Sus miembros mezclan ideas erróneas, forjando un concepto general confuso e inexacto de la enfermedad, su origen y sus consecuencias.

Para muchos, la enfermedad de Chagas no está necesariamente asociada a su vector o a sus síntomas, sino más bien a sentimientos de miedo, desesperación, sufrimiento y muerte.

Esta carga emocional influye en gran medida en el comportamiento de búsqueda de atención de salud. Algunas personas pueden adaptar su comportamiento o adoptar estrategias de elusión, como negarse a someterse al tamizaje, lo que pone en riesgo tanto el tratamiento como el diagnóstico.

Diagnóstico de la enfermedad de Chagas en áreas urbanas y territorios no endémicos

La urbanización y la globalización han provocado un aumento de la conciencia sobre la enfermedad de Chagas como un problema emergente en territorios no endémicos.

Sin embargo, muchos profesionales de la salud aún la consideran una enfermedad tropical restringida a las zonas rurales de América Latina. Esta idea errónea genera muchos errores de diagnóstico cuando los pacientes presentan miocardiopatías u otras manifestaciones clínicas o complicaciones de la enfermedad.

De manera similar, las personas con infección por T. cruzi que viven en zonas no endémicas pueden no ser conscientes de su afección, lo que puede favorecer la transmisión, por ejemplo, mediante la donación de sangre u órganos.

La formación del personal de salud para que puedan reconocer la enfermedad y facilitar el diagnóstico y la atención precoz puede ayudar significativamente a mitigar la transmisión y mejorar los resultados.

En algunos países, las prácticas de reglamentación exigen que los solicitantes de empleo se sometan a pruebas serológicas obligatorias para detectar T. cruzi. Aunque el objetivo es proteger a las personas con la enfermedad de Chagas, esto ha dado lugar a una discriminación de las personas infectadas, que se enfrentan a obstáculos y la estigmatización.

La falta de conocimiento o el conocimiento limitado de la enfermedad —combinado con ideas erróneas persistentes— siguen siendo una barrera importante para promover el recurso a la atención de salud. Estos factores contribuyen a la demora del diagnóstico, un acceso reducido al tratamiento y la continuación de la transmisión.