Exceso mundial de muertes asociado a la pandemia de COVID-19

El exceso de mortalidad asociado a la pandemia de COVID-19 se utiliza para cuantificar los efectos directos e indirectos de la pandemia. El exceso de mortalidad se define como la diferencia entre el número total de muertes estimado para un lugar específico y un periodo de tiempo determinado y el número que habría cabido esperar en ausencia de una crisis (por ejemplo, la pandemia de COVID-19). Se supone que esta diferencia incluye las muertes atribuibles directamente a la COVID-19, así como las muertes asociadas indirectamente a la pandemia de COVID-19 a través de sus efectos en los sistemas de salud y en la sociedad, menos las muertes que habrían ocurrido en circunstancias normales pero que se evitaron debido a los cambios relacionados con la pandemia producidos en las condiciones sociales y los comportamientos personales.

Las estimaciones del exceso de mortalidad asociado a la pandemia de COVID-19 engloban las muertes por todas las causas. En algunos lugares, las estimaciones pueden incluir también el exceso de muertes relacionado con otras crisis, como los fenómenos meteorológicos extremos, los desastres o los conflictos. Estas muertes que no guardan relación con la pandemia de COVID-19 se eliminan de las estimaciones finales con el fin de aislar el exceso de mortalidad exclusivamente atribuible a la pandemia de COVID-19.

Aunque se notifican a la OMS  las cifras agregadas de casos y muertes por COVID-19, estas no siempre ofrecen una imagen completa de la carga para la salud atribuible a la COVID-19. En general, las cifras de muertes notificadas subestiman el número de vidas perdidas a causa de la pandemia, y ello se debe a varias razones: no tienen en cuenta a las personas que murieron sin que se les realizaran pruebas diagnósticas, dependen de que el país haya definido correctamente la COVID como causa de muerte y no reflejan el aumento de otras muertes relacionadas con la sobrecarga de los sistemas de salud o con el hecho de que los pacientes eviten acudir a los establecimientos de salud debido a la pandemia. Algunos países han registrado durante la pandemia una cifra total de muertes inferior a la prevista debido a las restricciones en el contacto interpersonal y la movilidad, que han llevado a una reducción de la mortalidad relacionada con las enfermedades infecciosas, así como a una disminución de las víctimas mortales relacionadas con el transporte y los traumatismos. Las cifras de muertes por COVID-19 notificadas no tienen en cuenta dichos factores.

Habida cuenta de las dificultades que plantea el uso de los datos notificados sobre los casos y muertes por COVID-19, se considera que el exceso de mortalidad por todas las causas es un parámetro más objetivo y contrastable que tiene en cuenta los efectos directos e indirectos de la pandemia.

Podría observarse un exceso de muertes negativo si las muertes que hubieran ocurrido en ausencia de la pandemia se hubieran evitado debido a las medidas adoptadas para hacer frente a la pandemia. Algunas medidas de salud pública (por ejemplo, el confinamiento, el distanciamiento social, el uso de mascarillas, el teletrabajo) han llevado a la disminución del número de muertes por causas distintas a la COVID-19. Así, por ejemplo, durante el confinamiento se observó que hubo menos muertes por lesiones debidas a accidentes de tráfico y por gripe estacional a causa de las restricciones a la circulación de personas.

Conviene señalar que otros grupos y países han elaborado estimaciones sobre el exceso de muertes. La diferencia entre las estimaciones elaboradas por la OMS y las de otros grupos se debe a diferencias fundamentales en los datos de partida utilizados y en los supuestos adoptados, entre ellas la forma de calcular el número de muertes previstas, el modelo estadístico utilizado y las variables empleadas para predecir las muertes en lugares de los que se dispone de pocos o ningún dato. También puede haber variaciones en el periodo, mes o semana evaluado. A fin de reducir al mínimo esas diferencias, se utilizan intervalos de incertidumbre.

Los datos de mortalidad necesarios para calcular las muertes efectivas en tiempo real solo están disponibles en un subconjunto de países cuyos sistemas de notificación funcionan eficazmente; además, los conjuntos de datos históricos necesarios para calcular las muertes previstas también suelen estar incompletos. Muchos países no tienen la capacidad de vigilancia de la mortalidad necesaria para generar y recopilar datos de manera oportuna y esa carencia de datos significa que no puede calcularse el exceso de mortalidad para todos los países utilizando métodos normalizados.

El documento metodológico puede consultarse aquí (en inglés). Teniendo en cuenta la evolución de la situación en torno a la pandemia de COVID-19, las estimaciones se actualizarán periódicamente a medida que se disponga de más datos.

La OMS realiza estimaciones mediante modelos estadísticos en todas sus estimaciones mundiales de salud, a menudo con el asesoramiento de expertos técnicos, a fin de asegurarse de que se siguen normas estadísticas robustas y facilitar la comparabilidad mundial. Este es el enfoque habitual que siguen también otros organismos de las Naciones Unidas para realizar estimaciones mundiales. El modelo adoptado para estimar el exceso de muertes no responde a un enfoque universal. La OMS, en colaboración con el Grupo Consultivo Técnico, examina las relaciones entre el exceso de mortalidad y determinadas variables contextuales pertinentes en lugares donde se dispone de datos de buena calidad para estimar el exceso de mortalidad en países donde los datos son limitados.

Este enfoque tiene en cuenta la especificidad de los países (por ejemplo, el nivel de ingreso, la tasa de mortalidad por COVID-19 notificada, la tasa de positivos en las pruebas, el índice de confinamiento) al tiempo que garantiza la comparabilidad mundial. Los países pueden tener su propio enfoque para estimar el exceso de muertes, que puede arrojar resultados diferentes a los obtenidos por la OMS.

Todo modelo es una aproximación a la realidad. Los modelos están sujetos a compromisos, entre los que cabe destacar el equilibrio entre la exhaustividad y la comprensibilidad. Las estimaciones de la OMS del exceso de mortalidad asociado a la pandemia de COVID-19 también son aproximaciones en una pandemia de rápida evolución en cuanto a su transmisibilidad y gravedad. Conviene señalar que la OMS se basa en modelos para elaborar una amplia variedad de estadísticas sanitarias mundiales. Esto es necesario debido a que no todos los países disponen de sistemas de información de gran calidad, o porque los países que los tienen no siempre pueden comunicar los datos oportunamente. Por consiguiente, la OMS colabora con los países para fortalecer sus sistemas de datos y de información sanitaria, al tiempo que hace el mejor uso posible de los datos disponibles en el momento para generar evidencia de gran calidad.

En lo que respecta específicamente a las estimaciones del exceso de mortalidad, el modelo utiliza relaciones que se han cuantificado utilizando datos de los países con sistemas de gran calidad para la notificación de datos. Estas relaciones se extrapolan a entornos que, en muchos sentidos, son sistemáticamente diferentes en múltiples dimensiones, como la capacidad de los sistemas de salud, la carga de morbilidad subyacente o la estructura etaria. Existen diferencias entre los países en cuanto al momento en que experimentaron las oleadas y la forma en que respondieron, y cuantificar esta relación temporal entre las oleadas de COVID-19 o los efectos de la aparición de variantes no es trivial. En algunos entornos, las respuestas de los países fueron reactivas, pero en muchos otros fueron proactivas. Por ello, a pesar del esfuerzo por calibrar el modelo de forma que resulte preciso en diferentes entornos, una de las limitaciones más importantes que hay que tener en cuenta es que los datos de partida tienen una representación limitada y que este modelo generaliza las relaciones de las covariables cuantificadas a entornos que pueden ser sistemáticamente diferentes de los observados. El modelo final es intencionadamente parsimonioso. Esta reducción de la complejidad significa que un conjunto tan reducido de variables no puede explicar toda la variación que se observa entre los países. Si bien las variables elegidas son pertinentes desde el punto de vista del contexto y explican un componente importante de la variación en exceso, las características subyacentes de la población que determinaron esas diferencias son demasiado complejas para poder reflejarlas perfectamente en un modelo único universal, por lo que ha sido necesario adoptar las soluciones de compromiso mencionadas anteriormente. Así pues, las estimaciones son las mejores estimaciones posibles en este momento para el periodo analizado y encierran cierto grado de incertidumbre.

En febrero de 2021, en colaboración con el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas (DAES), la OMS convocó un Grupo Consultivo Técnico sobe Evaluación de la Mortalidad de la COVID-19 para que prestase asesoramiento sobre la elaboración de métodos analíticos para estimar el exceso de mortalidad en todos los países. Dicho Grupo Consultivo Técnico está formado por destacados demógrafos, epidemiólogos, especialistas en datos y ciencias sociales y estadísticos de diversas procedencias y regiones geográficas.

En el marco del Grupo de trabajo I del Grupo Consultivo Técnico (Grupo de trabajo I: Estimaciones mundiales del exceso de mortalidad, incluida la COVID-19), los miembros analizaron varios modelos estadísticos y, tras evaluar su desempeño, interpretabilidad y potencial de ampliación, el Grupo Consultivo Técnico propuso un modelo de regresión de Poisson (parametrizado para dar cuenta de la dispersión excesiva) con el fin de predecir el número total de muertes por cualquier causa durante el periodo pandémico, condicionado a las muertes mensuales esperadas a lo largo del periodo y a un parámetro de tasa relativa prevista modelizado mediante variables específicas de cada país.

La OMS ha utilizado el modelo para generar estimaciones para los países y regiones de los que se disponía de datos de entrada adecuados para poder realizar una inferencia fiable y predecir estimaciones para los países de los que no se disponía de datos. Además de determinar los niveles de exceso de mortalidad asociados a la pandemia de COVID-19, también se están aprovechando los conocimientos técnicos del Grupo Consultivo para elaborar métodos que permitan desglosar el número estimado de exceso de muertes en función de la edad y el sexo.

Las estimaciones de la OMS se elaboran siguiendo las directrices para la presentación precisa y transparente de estimaciones sanitarias (GATHER) (en inglés).

Este Grupo Consultivo Técnico está actualmente presidido por el Profesor Jon Wakefield (catedrático de Bioestadística en la Universidad de Washington). Los perfiles de los miembros y la lista de observadores pueden consultarse aquí (en inglés).

La OMS consulta habitualmente con sus Estados Miembros cuando elabora nuevas estimaciones. Se envió una carta circular (C.L. 29.2021) a través de la lista oficial de direcciones de la OMS a todos los Estados Miembros en la que se solicitaba la designación de un funcionario de enlace nacional para interactuar con el equipo técnico en este proceso.

Se solicita a los funcionarios de enlace designados en cada Estado Miembro que examinen las estimaciones del exceso de mortalidad asociado a la pandemia de COVID-19, las fuentes de datos y los métodos utilizados, y que faciliten las fuentes de datos primarios que no se hubieran puesto a disposición de la OMS anteriormente. Durante el proceso de consulta con los países también se tienen en cuenta las observaciones adicionales que se formulen.

A continuación, se ponen a disposición para su descarga y acceso los proyectos de estimaciones del exceso de mortalidad asociado a la pandemia de COVID-19 preparados para cada país y la metodología aplicada para elaborar esas estimaciones, a través del portal de la OMS para los países. Las estimaciones de la OMS sobre el exceso de mortalidad asociado a la pandemia de COVID 19 tienen por objeto ofrecer un conjunto completo y comparable de estimaciones por países, desglosadas por sexo y edad para el tramo del periodo pandémico que se analiza.

Los funcionarios de enlace nacionales designados examinan y envían datos de apoyo y formulan observaciones sobre las estimaciones a través del portal de la OMS para los países. Los funcionarios de enlace nacionales mantienen contacto con el equipo de estimaciones sanitarias mundiales de la OMS. Por lo general se organizan seminarios web regionales y una sesión informativa para las Misiones Permanentes de las Naciones Unidas en Ginebra con el fin de presentar las estimaciones y la metodología y brindar la oportunidad de responder a cualquier pregunta.

Las estimaciones mundiales, regionales y nacionales más recientes para los años 2020 y 2021 se publicaron en mayo de 2023 y pueden descargarse aquí (en inglés). La metodología para elaborar estas estimaciones se puede consultar aquí (en inglés).

A efectos de vigilancia, las muertes debidas a la COVID-19 se definen como las resultantes de una enfermedad clínicamente compatible con un caso de COVID-19, presunto o confirmado, a menos que haya otra causa de muerte que sea clara y que no pueda relacionarse con la COVID-19 (por ejemplo, un traumatismo). No debe haberse presentado un periodo de restablecimiento total de la COVID-19 entre la enfermedad y la muerte. Las muertes debidas a la COVID-19 no pueden atribuirse a otras enfermedades (por ejemplo, el cáncer) y deben computarse independientemente de las enfermedades preexistentes que se sospeche que puedan desencadenar un cuadro grave de la COVID‑19.

Uno de los elementos centrales de la agenda de transformación de la OMS es el compromiso de apoyar a los países para que fortalezcan sus sistemas de datos e información sanitaria y avancen hacia las metas de los tres mil millones y los ODS relacionados con la salud.

El paquete técnico SCORE (estudiar, contabilizar, optimizar, evaluar y facilitar) para datos de salud permite determinar las carencias de datos y proporciona a los países instrumentos para subsanarlas. Basándose en las conclusiones de la primera evaluación de los sistemas de datos e información sanitaria de los países, la OMS utiliza un enfoque integrado para mejorar la vigilancia de la salud pública y la morbilidad, hacer un seguimiento de los datos de registro civil y estadísticas vitales y optimizar los sistemas ordinarios de información sobre salud, que incluyen datos periódicos y fiables de los establecimientos de salud.

Los países disponen de los instrumentos siguientes:

• La Encuesta Mundial de Salud Plus (WHS+), instrumento de encuesta multitemático, multimodal y multiplataforma que permite recopilar rápidamente datos sobre salud de forma normalizada y costoeficaz con el fin de evaluar y mejorar la salud.
• El plan de aplicación estratégica del sistema de registro civil y estadísticas vitales, que se centra en apoyar a los países para que en los próximos cinco años se produzcan avances sustanciales en el seguimiento preciso y oportuno de los nacimientos, las muertes y las causas de muerte.
• La estrategia de la OMS sobre el sistema ordinario de información sobre salud (RHIS), cuyo objetivo es reforzar dicho sistema en los países mediante el fortalecimiento de las alianzas, la mejora de la recopilación de datos y la mejora de la integración y la interoperabilidad del RHIS, junto con la creación de capacidad y la garantía de sostenibilidad.
• El conjunto de herramientas de la OMS para los datos de los sistemas ordinarios de información sobre salud, que refuerza el análisis de los datos de los establecimientos mediante indicadores normalizados, presentaciones visuales y orientaciones, al tiempo que promueve plataformas integradas de transmisión de datos.
• La evaluación armonizada de los establecimientos de salud de la OMS (Harmonized Health Facility Assessment o HHFA), que es una encuesta completa de los establecimientos que proporciona datos sobre la disponibilidad de los servicios de salud y los recursos y sistemas necesarios para mejorar la calidad.

Estas soluciones de datos permiten a las instancias decisorias en materia de salud pública mejorar los servicios de salud esenciales y responder mejor a las emergencias.

La función básica normativa de la OMS es recopilar y difundir estadísticas sobre la mortalidad (cifras y causas). El mundo espera que la OMS aporte datos objetivos sobre los efectos de la pandemia de COVID-19.

La estimación del exceso de mortalidad asociado a la pandemia de COVID-19 complementa el parámetro directo tradicional (mortalidad atribuible directamente a la COVID-19) con un parámetro más amplio que muestra los efectos directos más los indirectos de la pandemia.

Fue importante iniciar esa labor en plena pandemia, en lugar de esperar, para dar fundamento a la necesidad de una respuesta equitativa durante la pandemia, al poner de manifiesto el efecto real subyacente de la COVID-19 en diferentes países, especialmente en los países de ingreso bajo y mediano que pueden no disponer de sistemas de información sanitaria que les permita dirigir una respuesta focalizada.

Las muertes atribuibles directamente a la COVID-19 ofrecen solo una perspectiva limitada de los múltiples daños causados por la pandemia. Los daños colaterales de la pandemia COVID-19 son mucho más amplios. Fue importante cuantificarlos en plena pandemia, ya que permitió a los gobiernos fundamentar las decisiones que adoptaron con respecto al establecimiento de prioridades entre los sistemas de salud ordinarios y de emergencia.

La utilidad de las estimaciones del exceso de mortalidad va más allá de la estimación del efecto de la pandemia de COVID-19. Resalta la importancia de invertir en salud y de orientar mejor las intervenciones y los recursos hacia quienes más los necesitan para evitar muertes en el futuro. Estas estimaciones servirán para recalcar a los gobiernos de todo el mundo la necesidad de perfeccionar sus herramientas de datos y, en concreto, de mejorar el sistema de registro civil y estadísticas vitales, la vigilancia de la mortalidad y los sistemas de datos e información sanitaria.

Las estimaciones del exceso de mortalidad asociado a la pandemia de COVID-19 son también aportaciones fundamentales para otras labores importantes que se están llevando a cabo actualmente, por ejemplo, para la preparación ante una pandemia y la estimación de la población mundial. Las Naciones Unidas tienen el mandato de estimar la población mundial y preparar proyecciones de población. La COVID-19 supone una importante alteración de las tendencias normales de crecimiento de la población que debe tenerse en cuenta en cualquier estimación futura. El exceso de mortalidad mundial asociado a la pandemia de COVID-19 constituye una aportación clave a esta labor, ya que muestra los efectos de la pandemia en la población mundial actual, pero también los efectos a largo plazo en las proyecciones de población futuras. No debe subestimarse la importancia de esto, ya que la población es uno de los denominadores más importantes en las estadísticas económicas y sociales.

La pandemia de COVID-19 tendrá efectos duraderos en la estructura de las poblaciones debido a los cambios en las muertes y los nacimientos. El importante aumento de la mortalidad en muchos países ha afectado a la mortalidad prematura y a la esperanza de vida. Las estimaciones de la OMS sobre el exceso de mortalidad son una aportación fundamental a las estimaciones sanitarias mundiales de la OMS y al trabajo de otros asociados de las Naciones Unidas, como las Perspectivas de la Población Mundial de las Naciones Unidas.

 Las estimaciones del exceso de mortalidad asociadas a la pandemia de COVID-19 proporcionan un valioso conjunto de estimaciones comparables por países para comprender mejor los efectos de la pandemia. Por tanto, es de vital importancia que estas estimaciones estén disponibles de forma oportuna y se actualicen periódicamente para poder reconocer las desigualdades y las carencias de los sistemas de información sanitaria y de registro civil y estadísticas vitales, lo que a su vez ayudará a determinar las posibles vulnerabilidades futuras y orientar las intervenciones.

Para cualquier pregunta, póngase en contacto con: healthstat@who.int.