Preguntas y respuestas: nuevas recomendaciones de la OMS para prevenir la transmisión maternofilial del virus de la hepatitis B

La hepatitis B es una infección vírica del hígado que puede dar lugar a un cuadro tanto agudo como crónico. La mayoría de las personas con infección por VHB no experimentan síntomas tras infectarse. Algunas desarrollan una infección crónica, que posteriormente puede conducir a una hepatopatía progresiva y provocar cirrosis (un endurecimiento del hígado) o cáncer hepático. La cronificación de la infección se da en la mayoría (en el 90%) de los lactantes infectados a través de su madre y en los menores de 5 años. Las personas que se infectan después de los cinco años tienen una probabilidad mucho menor (< 5%) de desarrollar una infección crónica. 

Según las estimaciones de la OMS, actualmente hay en todo el mundo 257 millones de personas con infección crónica por el VHB, las cuales corren el riesgo de padecer una enfermedad grave y de morir por cirrosis o cáncer hepático. La OMS calcula que esta infección crónica causa cada año casi 900 000 muertes, principalmente por complicaciones como la cirrosis y el cáncer hepático. Los países con mayor prevalencia se encuentran en las Regiones de África y del Pacífico Occidental de la OMS, mientras que los de menor prevalencia se encuentran en las Regiones de las Américas y de Europa.

No es posible diferenciar clínicamente la hepatitis B de las hepatitis causadas por otros virus. Por tanto, es necesario confirmar el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio. 

La infección crónica se diagnostica mediante un resultado positivo en la prueba de detección del antígeno de superficie del VHB (HBsAg). Las personas que den positivo para el HBsAg también deberían someterse a una prueba de ADN del VHB para determinar la carga vírica. Aquellas que presenten una alta carga de VHB y un aumento de las enzimas hepáticas pueden precisar un tratamiento antirretrovírico a largo plazo para su propia salud. Las personas con cirrosis también necesitan tratamiento. Sin embargo, solo lo requerirán algunas personas con infección crónica por VHB. Cuando no se dispone de pruebas de ADN del VHB, se utiliza a veces una prueba de detección del antígeno e del VHB (HBeAg), si bien se obtiene una indicación menos precisa de la cantidad de virus en la sangre.

La hepatitis B se propaga principalmente a través de la exposición a diversos líquidos corporales, como sangre, saliva y líquidos menstruales, vaginales y seminales. A nivel mundial, la transmisión del virus se produce más frecuentemente de madre a hijo en el momento del nacimiento (transmisión vertical) y por transmisión horizontal durante la primera infancia, y estas vías de transmisión del VHB son la causa de la mayoría de las infecciones crónicas. La transmisión también puede resultar de inyecciones sin garantías de seguridad y prácticas deficientes de control de infecciones durante procedimientos médicos, quirúrgicos y dentales, de relaciones sexuales entre hombres (transmisión sexual) y de transfusiones de sangre sin analizar.

En todo el mundo, la vía de transmisión más común de la hepatitis B es de madre a hijo durante el nacimiento (transmisión vertical), así como la transmisión horizontal durante la primera infancia. Estas vías de transmisión del VHB también son las responsables de la mayoría de las infecciones crónicas. Por tanto, la estrategia más importante para controlar la epidemia de infección por VHB consiste en prevenir la transmisión maternofilial y durante la primera infancia. La transmisión maternofilial del VHB es más frecuente en niños nacidos de mujeres con una elevada cantidad de virus de la hepatitis B en la sangre (lo que se conoce como carga vírica). 

En ausencia de intervenciones preventivas, el riesgo de transmisión maternofilial oscila entre el 70% y el 90% en el caso de madres con alta carga de VHB (o que han dado positivo para el HBeAg) y entre el 10% y el 40% en el caso de aquellas que han dado negativo para el HBeAg. Una concentración alta de ADN del VHB (carga vírica) en la madre se asocia a un riesgo elevado de transmisión, incluso a los lactantes que reciben la vacuna contra la hepatitis B. Por esta razón, una mujer embarazada con un alto nivel de ADN del VHB puede beneficiarse de una profilaxis antivírica durante el embarazo para evitar la transmisión del virus a su hijo y protegerlo de la infección.

Sí, hay una vacuna segura y eficaz. Tres dosis de dicha vacuna proporcionan una protección del 98%-100% contra la infección por VHB. La OMS recomienda administrar a todos los lactantes una primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B lo antes posible tras el nacimiento, de ser posible durante sus primeras 24 horas de vida. Esta dosis neonatal debe ir seguida de al menos dos dosis adicionales, administradas con al menos cuatro semanas de diferencia. Esta protección dura por lo menos 20 años y, probablemente, toda la vida. Desde 1992, la OMS recomienda la inclusión de la vacuna contra la hepatitis B en los servicios sistemáticos de vacunación a través del Programa Ampliado de Inmunización. La administración de profilaxis (tratamiento preventivo) a los lactantes poco después del nacimiento mediante inmunoglobulinas frente a la hepatitis B y a las madres durante el periparto mediante antivíricos puede ofrecer protección adicional a la proporcionada por una dosis neonatal de la vacuna contra la hepatitis B administrada en tiempo oportuno.

Se han realizado importantes progresos en la respuesta mundial a la infección por el VHB mediante la expansión de la vacunación sistemática contra la hepatitis B. En 2019, la cobertura de tres dosis de la vacuna alcanzó el 85% en todo el mundo, en comparación con aproximadamente el 30% en 2000. Sin embargo, la cobertura de la dosis neonatal de esa vacuna sigue siendo desigual. Por ejemplo, es del 43% a nivel mundial y solo del 6% en la Región de África de la OMS.  Según las últimas estimaciones de la OMS, la proporción de menores de cinco años con infección crónica por el VHB descendió a algo menos del 1% en 2019. Antes de que se introdujera la vacuna contra esta infección (en el periodo entre la década de 1980 y principios de la de 2000), esta proporción era del 5%.

La OMS recomienda administrar la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B a todos los niños lo antes posible tras el nacimiento —de preferencia, en las primeras 24 horas de vida— y, posteriormente, dos dosis más con una separación mínima de cuatro semanas entre sí. En las directrices que la OMS publicó en 2005 sobre la prevención, la atención y el tratamiento de la hepatitis B crónica no se formuló la recomendación de administrar antivíricos para prevenir la transmisión maternofilial porque los datos en que se podía fundamentar eran todavía limitados y de calidad insuficiente; además, algunos ensayos sobre este tema no habían concluido y no existía un consenso sobre las repercusiones para los programas de la administración más generalizada de estos fármacos durante el embarazo.

Sin embargo, se dieron tres circunstancias que motivaron la formulación de nuevas recomendaciones. En primer lugar, se obtuvieron más pruebas de la eficacia y la inocuidad de la profilaxis con antivíricos en las embarazadas y sus hijos. En segundo lugar, algunos países y regiones que habían alcanzado una alta cobertura de la dosis tras el nacimiento y de la vacunación en los lactantes pero no habían logrado reducir a menos del 0,1% la prevalencia de esta infección en los niños menores de 5 años solicitaron a la OMS que actualizara sus recomendaciones. En tercer lugar, se obtuvieron datos en estudios epidemiológicos y en modelos que indican que la vacunación de los niños en etapa de lactancia no bastará para alcanzar el objetivo de la OMS de reducir hasta el 0,1% la prevalencia del HBsAg en los niños de aquí a 2030 y que puede ser necesario administrar antivíricos preventivamente a las embarazadas en determinados lugares.

Hay dos nuevas recomendaciones:

1.         Además de la serie de vacunas contra la hepatitis B (incluida la primera dosis dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento), la OMS recomienda ahora administrar profilaxis con tenofovir a las embarazadas que hayan dado positivo en una prueba de detección del VHB (del antígeno HBsAg) con una carga de ADN de 5,3 UI/ml en escala logarítmica o superior (≥ 200,000 UI/ml) y administrar tratamiento preventivo a partir de la 28ª semana de gestación hasta, al menos, el parto (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada).

2.         En los lugares donde no se disponga de pruebas para detectar el ADN del VHB antes del parto, la OMS recomienda ahora utilizar la prueba de detección del HBeAg como alternativa para determinar si las embarazadas cumplen los requisitos para recibir profilaxis con tenofovir a fin de prevenir la transmisión maternofilial de este virus (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada). Esta recomendación se debe a que, en algunos lugares, hay poca disponibilidad de pruebas que cuantifiquen la concentración de VHB y permitan saber si conviene administrar profilaxis o tratamientos preventivos a las embarazadas (esto ocurre, sobre todo, en las zonas de ingresos bajos y en el medio rural, donde se desarrollan muchas consultas de asistencia prenatal.

En primer lugar, se deberían realizar pruebas a las embarazadas a fin de saber si cumplen los requisitos para que se les administren tratamientos antivíricos a largo plazo, en función de su estado de salud. Si es este el caso, el tratamiento será también profiláctico. Las indicaciones del tratamiento de las embarazadas infectadas por el VHB son las mismas que las de los adultos (incluidas las mujeres no embarazadas), que figuran en las Directrices para la prevención, la atención y el tratamiento de la infección crónica por el virus de la hepatitis B de 2015.

Estas recomendaciones se basaron en dos metaanálisis y revisiones sistemáticas encargados, modelos sobre el impacto y la costoeficacia, una evaluación de la relación general entre los beneficios y los riesgos (a nivel individual y de la población), los valores y las preferencias de los pacientes y los trabajadores de la salud, la utilización de los recursos, la costoeficacia, cuestiones relativas a la equidad y el respeto de los derechos humanos y la viabilidad en las distintas regiones de la OMS.

En un examen sistemático de 129 estudios encargado por la OMS se observó que la profilaxis con antivíricos previene sustancialmente la transmisión del VHB de mujeres infectadas a sus hijos, independientemente del antivírico utilizado. El fumarato de disoproxilo de tenofovir es el fármaco de elección para tratar la infección crónica por el VHB y para prevenir su transmisión de la madre al hijo; además, tiene una elevada barrera contra la aparición de resistencias antivíricas y se consideró seguro.

El Grupo de Elaboración de Directrices estableció también en 5,3 UI/ml en escala logarítmica o superior (≥ 200,000 UI/ml) el umbral de carga del ADN del VHB a partir del cual las embarazadas cumplen los criterios para recibir profilaxis con tenofovir. Este valor se fijó porque una gestante con una carga vírica superior puede transmitir el VHB a su hijo incluso cuando, dentro del periodo oportuno, se administra a este la dosis de la vacuna al nacer, inmunoglobulinas frente a la hepatitis B y la tanda completa de vacunas contra esta infección.

Si bien la medición del ADN del VHB es el método de referencia para determinar si se cumplen los criterios para la profilaxis con tenofovir, también se ha recomendado utilizar la detección de HBeAg como alternativa aceptable cuando el acceso a las pruebas para cuantificar el ADN es limitado. Esta recomendación se basa en una revisión sistemática adicional en la que se demostró que la sensibilidad y la especificidad generales de la prueba de HBeAg para detectar una carga elevada de VHB (definida como ≥ 5,3 UI/ml en escala logarítmica) son del 88,2% (intervalo de confianza del 95%: 83,9-91,5) y del 2,6% intervalo de confianza del 95%: 90,0-94,5), respectivamente. En general, la prueba de detección de este antígeno tiene una sensibilidad elevada pero una especificidad más baja para predecir el riesgo de transmisión maternofilial. En una encuesta mundial sobre valores y preferencias, se comprobó la amplia aceptabilidad de la detección de la infección por el VHB en las embarazadas cuando se administran antivíricos a las que cumplen los criterios pertinentes, pero también se manifestó preocupación por los posibles costos de esta intervención.

A juzgar por la experiencia acumulada en la eliminación de la transmisión maternofilial del VIH y de la sífilis, es posible realizar pruebas de detección a las mujeres y administrar posteriormente antivíricos como profilaxis a las que cumplen los criterios establecidos para prevenir la infección. Esta experiencia es especialmente grande con los programas encaminados a prevenir la transmisión del VIH por esa vía, que son muy eficaces. Por ejemplo, a finales de 2018, cerca del 79% de las gestantes sabían si eran positivas o no para este virus, y el 82% de las positivas recibían tratamiento. Sin embargo, aunque se ofrece la posibilidad de hacerse la prueba del VIH a la mayoría de las mujeres durante las visitas prenatales, todavía no se hace con las de la sífilis y de la infección por el VHB.

En una consulta en línea efectuada en 2019 como parte del proceso de elaboración de directrices y en la que participaron 153 trabajadores de la salud, 56 directores de programas y 81 representantes de la sociedad civil, el 77% de los encuestados convinieron en que es viable examinar a las mujeres embarazadas para detectar el VHB y ofrecer profilaxis con tenofovir a las que cumplan los criterios. Entre los problemas referidos por los interesados figuraron el alto costo y la escasa disponibilidad de la medición de la carga de VHB, la insuficiente capacitación de los trabajadores de la salud, la carencia de conocimientos sobre la infección por el VHB entre las mujeres infectadas y la falta de capacidad e infraestructura para realizar pruebas y tratar a las embarazadas. Será necesario solventar estos problemas para que se puedan realizar sistemáticamente pruebas de detección a todas las embarazadas y se les proporcionen antivíricos si su carga de VHB es elevada o dan positivo en las pruebas de HBeAg.

Las regiones de la OMS se enfrentan a diferentes escenarios por lo que se refiere a la prevalencia de la infección por VHB, la cobertura de los servicios de inmunización (incluida la dosis neonatal) y la disponibilidad de productos para el diagnóstico, la profilaxis antivírica y el tratamiento. Por lo tanto, la aplicación de las diferentes recomendaciones para prevenir la transmisión maternofilial puede variar según la región.  

La inmunización universal de los lactantes con la vacuna contra el VHB, incluida una dosis neonatal oportuna, es la base de los programas para prevenir esta infección al nacer y en los primeros años de vida en todos los contextos. Los países que aún no han alcanzado el objetivo de 2020 de reducir hasta el 1% la prevalencia del HBsAg entre los niños de 5 años mediante la vacunación deberían concentrar sus esfuerzos en aumentar la cobertura de vacunación infantil contra la hepatitis B y la de la dosis neonatal oportuna. Este es el caso especialmente de las Regiones de África y del Mediterráneo Oriental. 

Sin embargo, en las regiones y los países que ya han logrado una alta cobertura de la vacunación contra la hepatitis B en la etapa de lactancia y de la administración de la dosis neonatal, la aplicación de esas nuevas recomendaciones sobre la profilaxis del periparto con tenofovir en las embarazadas con cargas víricas elevadas ayudaría a prevenir aún más las infecciones perinatales por VHB. Este sería el caso, sobre todo, de los países de las regiones del Pacífico Occidental y de Asia Sudoriental. En las Regiones de las Américas y de Europa ya se han realizado pruebas preventivas, y estas orientaciones pueden servir de referencia adicional. 

Ampliar el acceso a una dosis neonatal oportuna de la vacuna contra la hepatitis B es la opción más costoeficaz para prevenir la infección; esta intervención por sí sola brinda el mayor beneficio para la salud al menor costo. Ahora bien, en los países que ya han logrado una alta cobertura de vacunación contra la hepatitis B —y, como resultado, una reducción de las infecciones por transmisión horizontal en la primera infancia—, las infecciones por transmisión maternofilial representan ahora una mayor proporción de la transmisión restante. En esos contextos, las pruebas sistemáticas para detectar esta infección en las embarazadas y la profilaxis con tenofovir para las gestantes que cumplan los requisitos para recibirla constituyen una oportunidad adicional para prevenir la transmisión maternofilial del VHB. Esta intervención complementaria puede ser costoeficaz en algunas regiones en función de los costos del diagnóstico (ya sea para detectar el HBeAg o ADN del VHB) y del modo en que se aplica una estrategia de ese tipo. 

Algunos países de varias regiones con una carga baja de infección por VHB han adquirido cierta experiencia en el empleo de profilaxis en el periparto, especialmente en las Américas, el Pacífico Occidental y Europa. Una aplicación más generalizada de las recomendaciones a ese respecto evitaría más infecciones perinatales por este virus.

En 2017, 24 países de la Región de las Américas de la OMS realizaron pruebas sistemáticas para detectar el HBsAg en embarazadas, y 22 países de la región proporcionaron inmunoglobulinas frente a la hepatitis B a los recién nacidos expuestos. 

En la Región de Europa (cuyos países, en su mayoría, son de ingresos altos y tienen una baja prevalencia basal de infección por VHB), algunos países no han implantado la vacunación universal contra la hepatitis B, sino que someten a pruebas a todas las embarazadas y, a continuación, administran una dosis neonatal de la vacuna a los hijos de madres que han dado positivo en HBsAg.  

En la Región de Asia Sudoriental, la profilaxis antivírica se ha utilizado en algunos países donde el VHB es muy endémico y la transmisión maternofilial es común, como en Tailandia. 

En la Región del Pacífico Occidental, a pesar de que, en general, se ha logrado una cobertura vacunal elevada (incluida la de la dosis neonatal), algunos países todavía tienen una prevalencia muy alta del VHB en la población general y también en grandes grupos de población. En consecuencia, las infecciones de brecha que se producen a pesar de la vacunación siguen representando un número significativo de infecciones maternofiliales.  Varios de esos países han promovido iniciativas para reducir aún más esta vía de transmisión, como el uso de profilaxis antivírica y el seguimiento de los lactantes expuestos. Por ejemplo, en China se ofrecen pruebas prenatales universales para el VIH, la hepatitis B y la sífilis desde 2011, y en tres provincias se establecieron intervenciones integrales que incluyen la profilaxis antivírica como parte de proyectos experimentales para la triple eliminación. Otros países han establecido proyectos experimentales para eliminar la transmisión maternofilial del VHB en cuatro estados (Malasia), han actualizado las orientaciones nacionales para que a esta eliminación se añada también la del VHC (Mongolia) o han elaborado marcos (Filipinas y Papua Nueva Guinea) o planes de acción nacionales de triple eliminación (Camboya y Viet Nam).

En las regiones de África y del Mediterráneo Oriental, la experiencia con la profilaxis en el periparto sigue siendo muy limitada, y la prioridad es ampliar la cobertura de la vacunación, que sigue siendo heterogénea.

La «triple eliminación» es una iniciativa que promueve la eliminación de la transmisión maternofilial de tres infecciones —el VIH, la sífilis y el virus de la hepatitis B— que son prevalentes en los países de ingresos bajos y medianos. Dos regiones de la OMS, la de las Américas y la del Pacífico Occidental, tienen planes y un marco específicos con este fin.

En 2016, la Región de las Américas de la OMS respaldó el nuevo marco ETMI Plus para la eliminación de la transmisión maternofilial del VIH, el VHB, la sífilis y la enfermedad de Chagas. Varios países de esta región han adoptado la profilaxis antivírica para las embarazadas.

En 2017, el Comité Regional de la OMS para el Pacífico Occidental aprobó el Marco regional para la triple eliminación de la transmisión maternofilial del VIH, la hepatitis B y la sífilis en Asia y el Pacífico (2018-2030), que propone un enfoque coordinado para combatir esas tres enfermedades mediante el acceso a una atención de salud reproductiva, materna, neonatal e infantil de calidad. Varios países de la región, entre ellos China, están promoviendo esta iniciativa y han elaborado planes y marcos de acción nacionales para la triple eliminación.