Soins primaires : le personnel infirmier des Asturies (Espagne) maîtrise parfaitement l’approche centrée sur la personne
L’un des temps forts de 2024 a été le lancement de la troisième plateforme de démonstration de l’OMS pour les soins de santé primaires (SSP) en Espagne. En juin 2024, une délégation tchèque s’est rendue au Centro de Salud El Llano, l’un des plus grands centres de SSP de Gijón. Ce centre est un bel exemple du remarquable système de soins de santé primaires espagnol et une source d’inspiration pour d’autres pays désireux de s’inspirer de son succès.
Située dans le nord-ouest de l’Espagne, la Principauté des Asturies, qui compte environ 1 million d’habitants, se distingue par ses investissements importants dans les SSP, ce qui témoigne d’un ferme engagement politique en faveur de la santé. Avec une population vieillissante (27 % des habitants ont plus de 65 ans), les Asturies font partie des chefs de file en matière d’innovations qui, grâce aux SSP, visent à répondre aux besoins des patients atteints de pathologies chroniques et complexes. Cette région excelle également dans le domaine de la santé communautaire, grâce à l’accent mis sur la collaboration entre les services de SSP et les services de santé publique, et grâce à son vaste réseau de centres de SSP qui desservent les habitants de ses zones montagneuses et peu peuplées.
Dans le cadre de la plateforme de démonstration de l’OMS pour les SSP, le Centro de Salud El Llano, l’un des plus grands centres de SSP de Gijón, va accueillir une délégation tchèque en Espagne.
Le Centro de Salud El Llano à Gijón, Principauté des Asturies (Espagne)
Doté d’une équipe multidisciplinaire de 65 professionnels des SSP, le Centro de Salud El Llano dessert une population d’environ 26 000 habitants. Cette équipe comprend 17 médecins, 17 infirmiers/-ères, 1 assistante sociale, 3 pédiatres, 3 infirmières pédiatriques, 1 dentiste, 1 hygiéniste bucco-dentaire, 1 kinésithérapeute, 1 sage-femme, des agents administratifs, 2 aides-soignantes et du personnel d’encadrement.
Les médecins de famille et le personnel infirmier constituent l’épine dorsale de l’équipe, chacun servant de principal point de contact pour environ 1 500 adultes afin d’assurer la continuité relationnelle des soins.
Les pédiatres et les infirmières pédiatriques assument ce rôle pour les enfants jusqu’à l’âge de 14 ans. Le centre dispense également des services de SSP 24h/24, y compris des soins d’urgence en dehors des heures de travail habituelles. Il s’agit de l’un des 3 seuls établissements de Gijón à assurer une permanence pour une gamme complète de services.
Andrea Garcia Prado, infirmière au Centro de Salud El Llano
Originaire des Asturies, Andrea a obtenu son diplôme d’infirmière à León avant de travailler à Oxford (Royaume-Uni), où elle s’est d’abord consacrée aux soins d’urgence. Depuis qu’elle a opéré une transition vers les SSP, elle a appris à apprécier grandement le rôle joué par ces derniers, notamment pour éviter les hospitalisations. Elle comprend l’importance d’une collaboration entre les hôpitaux et les services de SSP pour assurer une fluidité dans la prestation de soins de santé.
« Après avoir obtenu le diplôme sanctionnant mes 4 années de formation comme infirmière, j’ai passé un examen difficile qui m’a permis d’entreprendre une formation continue de 2 ans pour me spécialiser dans les soins à la famille et les soins de proximité. Cette spécialisation est incontournable pour améliorer les compétences infirmières, non seulement dans la pratique clinique, mais aussi en matière de santé communautaire, de recherche et de leadership », explique Andrea.
Traversant les couloirs du centre, Andrea commence sa journée
En mettant l’accent sur la promotion et la prévention, le personnel infirmier joue un rôle crucial pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques. Ses responsabilités comprennent diverses activités effectuées suivant un protocole (contrôle de l’hypertension, conseils en matière d’exercice physique et d’alimentation, sevrage tabagique, maîtrise du diabète, soin des plaies...).
Le personnel infirmier organise également des activités de groupe en collaboration avec d’autres membres de l’équipe et avec les communautés locales, en mettant l’accent sur les déterminants sociaux de la santé. Il peut s’agir de séances de groupe contre la détresse psychosociale ou de promenades pour les patients âgés qui ressentent de la solitude.
Habituellement, la journée comprend des visites de routine auprès de patients chroniques, le soin de plaies, la prise en charge des besoins en soins aigus (dont le triage) et des visites à domicile programmées ou urgentes auprès de patients fragiles ou à mobilité réduite.
Réfléchissant à ce qu’elle apprécie le plus dans le rôle qu’elle joue au centre, Andrea déclare : « Je pense que l’autonomie est cruciale pour les soins infirmiers. L’autonomie dont nous disposons dans les services de soins primaires est probablement absente dans les hôpitaux, où nous n’assurons ni la gestion de nos patients, ni celle de notre temps. En soins primaires, je sais ce qui vaut mieux pour mes patients et pour moi-même. »
« Le personnel infirmier », ajoute Andrea, « est généralement le premier point de contact pour tous les patients en soins primaires, y compris les patients chroniques, et nous comprenons souvent leur contexte social, leur vécu personnel et leur dynamique familiale. Parfois, les patients ne viennent pas nécessairement pour un problème médical ; ils ont simplement besoin de discuter, de ressentir de l’empathie ou de la compassion. Apprendre à les connaître à un niveau plus personnel est ce que j’aime le plus dans les soins primaires. »
Andrea participe à l’une des réunions organisées à intervalles réguliers avec son équipe
L’équipe infirmière travaille en étroite collaboration avec les médecins de famille afin de fournir des soins coordonnés au même groupe de patients. Cette collaboration est vraiment cruciale pour la gestion des cas complexes et permet d’organiser plus facilement des rendez-vous conjoints. Dès lors, il est souvent moins nécessaire de consulter séparément le médecin de famille et l’infirmier/-ère.
En cas de besoin, l’équipe infirmière met les patients en contact avec d’autres membres de l’équipe de SSP : travailleurs sociaux, sages-femmes, kinésithérapeutes... Si des soins spécialisés sont nécessaires, les patients sont orientés vers l’hôpital, et toutes les informations pertinentes sont consignées dans leur dossier médical numérique, pour éviter les interruptions dans la communication et le suivi.
L’équipe évalue régulièrement comment évolue la concrétisation de ses objectifs prioritaires en matière de santé, en déterminant des stratégies pour améliorer la qualité et l’efficacité. Outre les réunions en équipe, des réunions distinctes sont organisées pour le personnel infirmier et les médecins de famille.
Lors d’une réunion en équipe, Andrea échange des informations sur les patients avec les médecins de famille et l’assistante sociale.
Les travailleurs sociaux du secteur des SSP jouent un rôle de soutien essentiel auprès des patients et de leur famille, pour les orienter dans le système de soins de santé et assurer l’accès aux services sociaux et aux ressources de la communauté et de la municipalité.
Lorsqu’un patient a besoin de l’aide des services sociaux en raison de la situation à son domicile, l’infirmière contacte l’assistante sociale, qui procède à une évaluation et assure le suivi du patient.
La collaboration entre les infirmiers/-ères et les travailleurs sociaux est également primordiale pour répondre aux besoins des patients fragiles, souffrant d’affections chroniques complexes et de morbidités multiples. Ils jouent un rôle essentiel dans l’évaluation globale des besoins cliniques et sociaux de ces patients et contribuent à l’élaboration d’un plan de soins individualisé.
Yolanda Fernández, assistante sociale au Centro de Salud El Llano
« En tant qu’assistante sociale, je contribue à mettre les patients en contact avec l’offre de santé disponible au sein de leur communauté, y compris les services sportifs et culturels municipaux, ainsi qu’avec le soutien fourni par les organisations non gouvernementales et les organisations de la société civile », explique Yolanda.
« Ces ressources jouent un rôle important pour l’amélioration de la santé et du bien-être des patients. Je m’appuie sur un registre virtuel des ressources communautaires en matière de santé, qui est régulièrement mis à jour. La communauté autonome elle-même répertorie et recommande ces ressources, qui sont ensuite validées par les services de santé publique afin de s’assurer qu’elles sont accessibles et utiles à la population locale. »
Andrea avec un patient au cours d’un rendez-vous médical
Dans les Asturies, le personnel infirmier des services de SSP montre un bon exemple de démarche globale en faveur du bien-être effectuée grâce à des soins centrés sur la personne.
« Nicanor est un patient régulier qui vient tous les mois pour des tests de coagulation systématiques, car il prend des anticoagulants qui nécessitent une surveillance étroite », explique Andrea. « Nous adaptons son dosage en fonction des résultats des tests. Aujourd’hui, ses résultats étaient parfaits ; nous avons donc mis à jour son calendrier électronique pour sa prise de médicaments et fixé son prochain rendez-vous. »
« Je connais aussi très bien sa femme », ajoute-t-elle. « Quand on est ici depuis suffisamment de temps, on apprend vraiment à connaître ses patients et leur contexte de vie. On peut sentir quand ils ont besoin d’aide ou quand il y a un problème qu’ils peuvent probablement résoudre par eux-mêmes, même s’il n’est pas strictement médical. »
Dans le cadre de la plateforme de démonstration de l’OMS pour les SSP, le Centro de Salud El Llano, l’un des plus grands centres de SSP de Gijón, va accueillir une délégation tchèque en Espagne.