В преддверии Всемирного дня борьбы против рака Европейское региональное бюро ВОЗ опубликовало новое руководство, призванное помочь разработчикам политики повысить эффективность существующих в их странах программ скрининга раковых заболеваний и принять решение о необходимости внедрения новых программ.
В руководстве опровергается ряд широко распространенных заблуждений – например, о том, что если какая-то технология скрининга рака существует, то ее совершенно необходимо применять. Оно представляет собой изложенный понятным языком краткий обзор основных концепций, проблем и вопросов этического характера, касающихся скрининга раковых заболеваний.
Главный вывод, который делают авторы руководства, состоит в том, что знать, в каких ситуациях не следует проводить скрининг раковых заболеваний, не менее важно, чем знать, когда такой скрининг нужен. "Скрининг – это непростая, комплексная инициатива, и эксперты ВОЗ, которые занимаются оценкой программ скрининга в странах, хорошо знают, что зачастую он может принести больше вреда, чем пользы, – говорит старший технический специалист в ЕРБ ВОЗ Marilys Corbex. – Важно, чтобы разработчики политики понимали преимущества и недостатки скрининга разных онкологических заболеваний, а также риски и компромиссы, связанные с вложением в программы скрининга значительных ресурсов. Разработчики политики, специалисты здравоохранения и широкая общественность часто не осознают, что скрининг может причинить вред, что программы скрининга недешево обходятся системам здравоохранения, а для их реализации требуются крепкие системы и механизмы."
Этические аспекты скрининга
Существуют признанные принципы, которыми следует руководствоваться при принятии решений об уместности скрининга на предмет тех или иных раковых заболеваний. Они предназначены для недопущения причинения вреда получателям этой услуги и их эксплуатации, а также для обеспечения рационального использования ресурсов.
"В руководстве подчеркивается, что скрининг раковых заболеваний – это не просто тест. Это комплексная, многоэтапная программа, и перед началом ее реализации разработчики политики должны убедиться в том, что все ее этапы будут доступны получателям этой услуги оперативно и бесплатно, – поясняет Marilys Corbex. – При невозможности предоставления услуг на всех этапах – как, например, в странах, где значительная часть случаев рака выявляется лишь на поздней стадии – разумнее будет направить ресурсы на создание эффективной программы ранней диагностики, а не на программу скрининга."
Еще один важный принцип, о котором рассказывается в руководстве, заключается в том, что необходимо обеспечить наличие надлежащих систем для диагностики и лечения случаев рака, выявленных в результате скрининга. На первый взгляд это кажется очевидным, однако в ситуациях, когда скрининг проводится не в рамках организованных программ, а, например, коммерческими поставщиками услуг, есть реальная опасность того, что граждане, получившие положительные результаты скрининга, не будут иметь доступа к необходимым диагностике и лечению или же будут вынуждены оплачивать какие-то услуги диагностики и лечения из собственных средств. В руководстве четко говорится о недопустимости, с этической точки зрения, проведения скрининга без обеспечения доступа к эффективному лечению.
Фактические данные относительно скрининга на предмет различных раковых заболеваний
Помимо принципов проведения скрининга, разработчики политики также должны быть осведомлены и о фактических данных, касающихся скрининга на предмет различных видов рака. Хотя это может показаться парадоксальным, но скрининг не всегда является оптимальной стратегией борьбы с некоторыми видами рака. В новом руководстве виды раковых заболеваний делятся на три категории:
- в отношении которых существуют эффективные, качественные и обоснованные убедительными научными данными программы скрининга;
- в отношении которых в настоящее время ведутся научные исследования на предмет эффективности проводимого скрининга;
- в отношении которых программы скрининга проводить не планируется, поскольку они с большой долей вероятности могут оказаться скорее вредными, нежели полезными.
На данный момент ВОЗ рекомендует проводить скрининг на предмет лишь трех онкологических заболеваний: рака молочной железы, шейки матки и ободочной и прямой кишки. Таким образом, эффективность (например, с точки зрения предотвращения смертей от данного вида рака) и экономическая целесообразность организованных программ скрининга в масштабе населения в достаточной степени доказаны только для этих трех видов онкологических заболеваний.
Разработчики политики должны знать о существовании убедительных фактических данных, которые свидетельствуют о том, что на популяционном уровне проведение обследований среди взрослого населения (помимо плановых осмотров через систему первичной медико-санитарной помощи) редко приносит пользу и влечет за собой проведение ненужных диагностических и лечебных процедур. Избыточные диагностика и лечение могут приносить вред здоровью, поскольку приводят к ненужным хирургическим вмешательствам и радиотерапии, с соответствующими рисками. Помимо этого, они влекут за собой избыточное расходование ресурсов общественного здравоохранения.
Когда "больше" не всегда означает "лучше"
Программы скрининга на предмет рака молочной железы, шейки матки и ободочной и прямой кишки, реализуемые надлежащим образом и комплексно, вместе со своевременными диагностикой и лечением, позволяют существенно снизить показатели заболеваемости и смертности, связанные с этими болезнями.
Данное новое руководство призвано помочь обеспечить безопасность и эффективность скрининга раковых заболеваний в будущем. "Внедрение программы скрининга – сложный процесс, требующий значительных ресурсов, – говорит директор Отдела страновых программ здравоохранения в ЕРБ ВОЗ д-р Nino Berdzuli. – Разработчики политики при внедрении таких программ должны руководствоваться научными данными и следовать основным принципам скрининга раковых заболеваний, а также убедиться в том, что польза от этих программ перевешивает возможные негативные последствия. Это руководство значительно облегчит принятие таких решений и поможет понять, что "больше" не всегда означает "лучше"."
Ключевые положения настоящего руководства:
- Для того, чтобы скрининг раковых заболеваний был эффективен, его следует проводить в рамках комплексной программы. Перед тем, как внедрять или расширять комплексную программу скрининга, разработчики политики должны убедиться в наличии возможности обеспечить все этапы такой программы. Это касается и доступа к своевременной диагностике и качественному лечению и дальнейшему наблюдению.
- Перед началом реализации программы скрининга раковых заболеваний следует рассмотреть возможность осуществления программы ранней диагностики.
- Идеальных скрининговых тестов не существует: определенный процент ложноотрицательных и ложноположительных результатов неизбежен.
- Анализ любых потенциальных последствий – это важный шаг реалистичной и всесторонней оценки эффекта от программы скрининга.
- Применение общепринятого набора критериев (таких как принципы Вильсона-Юнгнера) поможет разработчикам политики принять решение о целесообразности внедрения новой программы скрининга.
- Осуществление эффективной программы скрининга раковых заболеваний – сложная задача, требующая крепкой системы лидерства и координации.
- Высокое качество и широкий охват населения – необходимое условие для успеха программы скрининга.
- Программы скрининга раковых заболеваний следует проводить только в том случае, если они представляются экономически целесообразным инструментом для снижения смертности от рака.
Страны должны прежде всего сосредоточить усилия на реализации программ скрининга, которые ВОЗ рекомендует как оптимальные с точки зрения затрат и эффекта – прежде всего, программ скрининга рака шейки матки и, далее, рака молочной железы и ободочной и прямой кишки (с обеспечением высокого качества скрининга и достаточного охвата), и только потом рассматривать внедрение программ скрининга на предмет других видов рака.