В 1970-х гг. Триест навсегда изменил систему охраны психического здоровья в Италии, закрыв психиатрическую больницу (или, как ее тогда называли, "приют для душевнобольных") и перейдя к модели оказания помощи на уровне местных сообществ, которая уделяет первоочередное внимание интересам получателей услуг. Через несколько лет за ним последовала вся Италия.
История инноваций на этом не закончилась: 17–19 октября состоялся первый в истории ознакомительный визит в Италию представителей четырех стран Центральной Азии, которые приехали в Триест, чтобы узнать секреты успеха реформы системы охраны психического здоровья и обсудить практическую реализацию этих подходов в своих странах.
Представители министерств здравоохранения и специалисты по психическому здоровью из Казахстана, Кыргызстана, Туркменистана и Узбекистана провели в этом небольшом городе на северо-востоке Италии три дня. Визит был организован Сотрудничающим центром ВОЗ по исследованиям и подготовке кадров в области психического здоровья на базе отделения психического здоровья в Университетской клинике "Джулиано Изонтина" (ASUGI).
Продвигая т. н. "триестскую модель", которая нацелена не просто на лечение болезни, но и на предоставление получателям услуг поддержки для того, чтобы они могли жить в обществе, ASUGI оказывает большое влияние на формирование услуг по охране психического здоровья на базе местных сообществ по всему миру.
"Реабилитация – это главная задача для получателей нашей помощи. Мы должны делать все возможное для того, чтобы поддержать их в этом", – говорит директор отделения психического здоровья в ASUGI д-р Pierfranco Trincas.
Ознакомительный визит был организован по итогам прошедшего 24–25 апреля 2023 г. в Ташкенте диалога по вопросам политики, на котором обсуждался переход к оказанию помощи на базе местных сообществ.
"Здесь меня воспринимают как равного"
"Обязанность специалистов по охране психического здоровья заключается как в обеспечении потребностей человека в помощи, так и в защите его прав и поддержке обязанностей как гражданина", – говорит психиатр д-р Tommaso Bonavigo, который работает в одном из четырех районных центров психического здоровья в Триесте.
Эти центры не просто оказывают неотложную психиатрическую помощь при кризисах – они предоставляют целый комплекс услуг, направленных на содействие выздоровлению и поддержку способности получателей помощи противостоять негативным внешним воздействиям.
"Психический кризис возникает не просто потому, что у человека есть проблемы с психическим здоровьем. Его вызывают факторы, связанные с самим человеком, с его семьей, с работой, с местом, где он живет, и так далее", – говорит д-р Bonavigo.
Поэтому районные центры психического здоровья уделяют особое внимание выявлению факторов в окружении получателей услуг, которые способствовали возникновению кризиса, и поиску подходящих для них решений. Это может быть работа с членами семьи, жилищная поддержка, помощь с образованием или получением специальности, а также помощь в трудоустройстве. Все это делается во взаимодействии с самими получателями услуг.
"Служба психического здоровья в Триесте стала частью моей семьи. Они заботятся обо мне, видят во мне личность, дают мне почувствовать, что я что-то значу, – говорит Elena Cerkvenič, получатель услуг. – Они относятся ко мне как к равной: здесь нет белых халатов, нет иерархии".
"Защита психического здоровья – это не какой-то отдельный проект психиатров, медсестер или специалистов по образованию, – говорит Morena Furlan, техник по психиатрической реабилитации. – Нужно работать на разных уровнях, взаимодействовать с получателями услуг и со всеми государственными и частными учреждениями, из которых и состоят сообщества. Самая лучшая для укрепления психического здоровья среда – это именно сообщество, не какое-то отдельное место или служба".
Персонализированный проект
"Как все это финансируется?", – спросил делегат из Узбекистана. Этот вопрос часто возникал у участников ознакомительной поездки.
Вопрос финансирования реформ в области охраны психического здоровья на базе местных сообществ всегда актуален. Первые сторонники и активисты утверждали, что уход на базе местных сообществ обходится дешевле, чем в стационаре, однако исследование, которое эксперты ВОЗ провели в 2014 г., показало, что затраты примерно одинаковы. Постепенное сокращение стационарного сегмента и перераспределение ресурсов в пользу ухода на базе местных сообществ – что называется деинституционализацией – в краткосрочной перспективе обходится дороже, в связи с необходимостью одновременно финансировать и старую, и новую модель.
Новейшие данные говорят о том, что уход на базе местных сообществ лучше способствуют выздоровлению. Поскольку вложенные средства окупаются, такой подход считается более эффективным с экономической точки зрения.
Италия вкладывает в услуги по охране психического здоровья примерно столько же ресурсов, сколько и другие страны в Европейском регионе ВОЗ, – 3,5% от общего бюджета здравоохранения. Вместе с тем, применяемая в стране модель обеспечивает гораздо большую гибкость в расходовании этих средств. В рамках системы под названием "персонализированный проект" на получателей услуг выделяются средства для содействия их общему выздоровлению, а не только для лечения; это позволяет субсидировать их расходы на жилье, образование и получение специальности, а также помогать найти работу.
"Примерно четверть всего бюджета услуг по охране психического здоровья на базе местных сообществ выделяется на персонализированные проекты", – говорит Sari Massiotta, менеджер по административным вопросам координации и развития в ASUGI.
Персонализированные проекты работают при поддержке сети из 11 социальных кооперативов – сотрудничающих с ASUGI коммерческих компаний, которые помогают получателям услуг в трудоустройстве. На начальном этапе зарплата выплачивается из бюджета персонализированных проектов, а впоследствии получателям услуг часто предлагается работа на полную ставку.
Социальные кооперативы, имеющие большой опыт сотрудничества с получателями услуг, охотно идут им навстречу и обеспечивают их потребности.
"У человека может случиться рецидив, – говорит Stefania Grimaldi из социального кооператива La Collina, который предоставляет городу услуги в административной и культурной сфере. – Для нас в этом нет ничего страшного. Вместе с этим человеком и районной службой охраны психического здоровья мы принимаем решение об отпуске по болезни, и рабочее место сохраняется за ним".
Tamara Lipovec, получатель услуг, считает это очень важным для своего выздоровления: "Работа – одна из главных опор, позволяющих человеку восстановиться после кризиса".
"Я никогда не думал, что буду не только получать услуги этой системы, но и сам буду работать в ней", – говорит Michele Sipala.
"Наши государственные учреждения стремятся не минимизировать расходы, а обеспечить максимальный полезный эффект для общества, – говорит Sari Massiotta. – Поэтому так важно сотрудничать с местными организациями, которые работают на благо всего общества".
"Это просто невероятно, – считает делегат из Казахстана. – Здесь в центре внимания неизменно находятся интересы получателя услуг".
Последующие шаги
Делегаты из стран Центральной Азии с большим оптимизмом говорят об итогах ознакомительного визита.
"Психическое здоровье – это здоровье общества, – считает делегат из Узбекистана. – Для нас было важно увидеть, как ведется работа со всеми этими аспектами – социальными, юридическими, гендерными".
"Мы узнали так много нового, – отметил делегат из Кыргызстана. – Главное – это иметь стратегию. Нужно, чтобы люди рассказывали о себе, нужно собрать целую коллекцию историй успеха людей, которые получали наши услуги по охране психического здоровья".
Делегат из Туркменистана, признавая большие различия между ситуацией в Триесте и в ее стране, считает, что возможности для улучшений определенно есть. "Мы вовлекаем в процессы принятия решений различные группы населения – но не людей с психическими заболеваниями. Нужно начинать работать и с ними".
"Мы хотим использовать все инструменты, которые есть в нашем распоряжении, но как это лучше сделать?" – добавила она.
"Я не считаю, что мы не сможем применить это в наших странах. Всегда можно изменить ситуацию к лучшему", – сказал делегат из Кыргызстана.
ВОЗ намерена отдельно обсудить с каждой из стран дальнейшие действия с учетом опыта, полученного в ходе визита. Также ВОЗ организует и другие ознакомительные поездки в Триест, частности, визит делегации из Украины в декабре 2023 г.