Денге в лагерях беженцев рохинджа/принудительно перемещенных граждан Мьянмы (ППГМ) в Кокс-Базаре, Бангладеш

Краткие сведения о вспышке

Денге является эндемическим заболеванием в Бангладеш. По сравнению с предыдущими четырьмя годами (с 2018 по 2021 г.) в лагерях беженцев рохинджа/принудительно перемещенных граждан Мьянмы (ППГМ) ^[1]  в районе Кокс-Базар наблюдается резкий рост числа случаев заболевания денге, начавшийся в конце мая 2022 г. (22-я эпидемическая неделя). По состоянию на 24 июля (конец 29-й эпидемической недели) было зарегистрировано в общей сложности 7687 подтвержденных случаев и 6 случаев смерти, причем 93% (7178 случаев) от общего числа случаев были зарегистрированы после того, как в конце мая 2022 г. начался резкий рост заболеваемости (рис. 1). Аналогичного роста заболеваемости не наблюдается ни в районе Кокс-Базар за пределами лагерей беженцев рохинджа/ППГМ, ни на национальном уровне, где число случаев и тенденции заболеваемости не превышают ожидаемых уровней за тот же период. В связи с периодическим появлением денге в этой части страны население может подвергаться риску вторичного инфицирования, что повышает риск развития тяжелого заболевания.

Обзор вспышки

С 1 января по 24 июля 2022 г. в лагерях беженцев рохинджа/ППГМ в подрайонах Кокс-Базара Укхия Упазила и Текнаф Упазила было зарегистрировано в общей сложности 7687 случаев заболевания денге, подтвержденных диагностическими экспресс-тестами (ДЭТ), шесть из которых закончились смертельным исходом (коэффициент летальности 0,08%), причем первый подрайон оказался наиболее затронутым. В течение недели, начавшейся 23 мая (22-я эпидемическая неделя), заболеваемость стала резко расти и в течение недели, закончившейся 26 июня (25-я эпидемическая неделя), достигла своего пика, при этом 93% (7178 случаев) от общего числа случаев были зарегистрированы в период с 23 мая по 24 июля. После пика, достигнутого на 25-й эпидемической неделе, когда был зарегистрирован 1291 случай заболевания, стала наблюдаться тенденция к уменьшению числа зарегистрированных случаев денге; вместе с тем, несмотря на уменьшающееся число случаев, оно остается значительным: 26-я эпидемическая неделя (1241), 27-я эпидемическая неделя (1152), 28-я эпидемическая неделя (962) и 29-я эпидемическая неделя (1000).

Число зарегистрированных случаев денге в лагерях беженцев рохинджа/ППГМ значительно превышает число случаев, зарегистрированных за аналогичный период последних четырех лет: 2018 г. (4 случая), 2019 г. (7 случаев), 2020 г. (3 случая) и 2021 г. (1530 случаев и 3 смертельных исхода, причем рост заболеваемости наблюдался с октября по декабрь) (рис. 1).  Вместе с тем на национальном уровне и на остальной территории района Кокс-Базар число случаев заболевания не превышает ожидаемых эндемических уровней заболеваемости; по сравнению с числом случаев денге, зарегистрированных в лагерях, на остальной территории района Кокс-Базар с 1 января по конец июня (27-я эпидемическая неделя) был зарегистрирован примерно 121 случай заболевания.   

В основном вспышкой затронуты лагеря, расположенные в Укхия Упазила. По состоянию на 24 июля 2022 г. на лагерь 3 приходилось более 50% всех зарегистрированных случаев и на каждый из лагерей 4 и 1W – менее 10% случаев. Более двух третей случаев (67%) были зарегистрированы среди лиц в возрасте 15 лет и старше, при этом на долю мужчин приходится 60% случаев. Большинство пациентов (81%) были гемодинамически стабильными – без каких-либо признаков тяжелого синдрома денге (таких как геморрагическая лихорадка денге (ГЛД) или синдром шока денге (СШД)) и сопутствующих заболеваний, – в то время как примерно в 15% случаях заболевание протекало в легкой форме, при которой требовались наблюдение и госпитализация в учреждения первичной медико-санитарной помощи. Тяжелая форма денге с признаками ГЛД и СШД наблюдалась в 0,3% случаев, в которых требовалась госпитализация в районную больницу Кокс-Базара, расположенную на территории лагерей. Среди пациентов, поступивших в больницу, 1% потребовалось переливание крови. Об инфекции денге в прошлом сообщалось в 1% нынешних случаев.

В результате серотипирования 10 образцов, проведенного в референс-лаборатории Научно-исследовательского института эпидемиологии и борьбы с болезнями (НИИЭББ) в столице Дакке, были выявлены вирусы DENV-3 (в 5 образцах) и DENV-2 (в 3 образцах). В отношении двух образцов были получены неопределенные результаты.

Денге является эндемическим заболеванием в Бангладеш, где периодически происходят вспышки. В прошлом острая вспышка денге протекала в лагерях беженцев рохинджа/ППГМ в районе Кокс-Базар с октября по декабрь 2021 г., во время которой было зарегистрировано 1530 случаев заболевания, 3 из которых закончились летальным исходом. В начале 2022 г. число случаев заболевания стало уменьшаться, и к концу февраля вспышка была взята под контроль до повторного появления случаев заболевания в мае 2022 г.

Рисунок 1. Случаи денге, подтвержденные ДЭТ, в лагерях беженцев рохинджа/ППГМ в районе Кокс-Базар, Бангладеш, представленные на дату уведомления, за период с 1 января 2018 г. по 24 июля 2022 г.^*

^* Из-за относительно небольшого числа случаев в 2018–2020 гг. кривые за эти годы не отображаются графике.

Эпидемиология болезни 

Денге – это вирусная инфекция, передаваемая человеку при укусе инфицированных комаров и распространенная в районах с тропическим и субтропическим климатом во всем мире, в основном в городских и полугородских районах. Основными переносчиками заболевания являются комары Aedes aegypti и в меньшей степени Aedes albopictus.

Вирус денге (DENV) имеет четыре серотипа (DENV-1, DENV-2, DENV-3 и DENV-4), и заразиться можно каждым из них. Инфицирование одним серотипом обеспечивает долговременный иммунитет к данному серотипу, но не к другим серотипам; последующие инфекции подвергают людей большему риску развития тяжелой формы денге. Многие инфекции, вызванные DENV, приводят лишь к легкому недомоганию; более 80% случаев протекают бессимптомно. Вместе с тем DENV может вызывать острое гриппоподобное заболевание.

Специфического лечения денге не существует, но своевременное выявление случаев заболевания, определение любых настораживающих признаков тяжелой инфекции денге и надлежащее ведение пациентов являются ключевыми компонентами медицинской помощи, способствующими предотвращению случаев смерти, и могут снизить уровень смертности при тяжелой инфекции до менее 1%.

Отдельные случаи инфицирования были зарегистрированы среди лиц, возвращающихся из районов с активной передачей денге, однако убедительных фактических данных о случаях ввоза денге в Бангладеш нет.

Ответные действия в области общественного здравоохранения

• Правительство Бангладеш и сектор здравоохранения создали многосекторальную координационную группу и организовали совещания с техническими партнерами для управления ответными мерами и их координации.
• ВОЗ оказала поддержку Министерству здравоохранения и благосостояния семьи Бангладеш (МЗБС) в проведении энтомологического обследования для изучения комаров, являющихся переносчиками инфекций, включая переносчиков денге, на территории и вокруг лагерей.
• 21 июня 2022 г. ВОЗ провела оценку риска в эпицентре нынешней вспышки (лагерь 3).
• ВОЗ через Техническую рабочую группу по эпидемиологии (ТРГ) продолжает своевременно предоставлять обновленную информацию о ситуации и руководящие указания по надлежащему реагированию.
• В настоящее время ВОЗ дорабатывает протокол лечения денге, который будет служить руководством при выявлении случаев денге и лечении пациентов, включая направление к специалистам.
• В настоящее время ВОЗ завершает работу над протоколом по выявлению и ведению случаев заболевания.
• Лечением пациентов с тяжелой формой заболевания занимаются районный лечебно-диагностический центр Кокса и организация «Врачи без границ» (MSF). Лечение пациентов с умеренной и легкой формой заболевания проводится в других больницах и изоляторах, оборудованных в центрах первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) или специализированных центрах.
• Чтобы справиться с резким ростом заболеваемости центр ПМСП Международной организации по миграции (МОМ), расположенный в лагере 3, выделил десять коек для изоляции и шесть коек для наблюдения в рамках лечения пациентов с денге. 
• ВОЗ закупила комплекты ДЭТ и распространяет их среди партнеров сектора здравоохранения для обеспечения своевременной диагностики во всех дозорных учреждениях, некоторые из которых обладают возможностями для изоляции.
• В настоящее время в затронутых лагерях все шире проводятся межведомственные комплексные мероприятия по реагированию, в том числе в таких областях, как водоснабжение, санитария и гигиена (ВСГ), рациональное природопользование, здравоохранение, а также информирование о рисках и взаимодействие с общинами (ИРВО).
• ВОЗ оказывает поддержку в транспортировке образцов с положительным результатом теста на антиген NS1 из различных медицинских учреждений в референс-лабораторию НИИЭББ в Дакке для проведения ПЦР-теста и серотипирования.

Оценка риска ВОЗ

В августе 2017 г. около 700 000 лиц народности рохинджа бежали из Мьянмы в район Кокс-Базар, присоединившись к более чем 200 000 уже находящихся там рохинджа и поселившись в неформальных временных лагерях без надлежащего доступа к питьевой воде и качественным средствам санитарии и со сложными условиями проживания. Скорость и масштабы притока оказывали давление на имеющиеся ресурсы, создавая чрезмерную нагрузку на медицинские службы, водоснабжение и другие социальные услуги. В результате этого в настоящее время наблюдаются высокий уровень острой недостаточности питания среди детей в возрасте до пяти лет; устойчивая передача острой водянистой диареи (ОВД); повторяющиеся эпидемии холеры, переходящие в эндемическое состояние; устойчивая передача дифтерии с 2017 г.; и периодические вспышки кори, ветряной оспы и кожных инфекций.

Вирус денге способен вызывать эпидемии, приводящие к высокой заболеваемости и смертности.  В Бангладеш возможности больниц ограничены, и дальнейший рост числа случаев тяжелой денге может создать значительные проблемы в области ведения пациентов. По состоянию на 26 июня занятость коек пациентами с COVID-19 в центрах лечения тяжелых острых респираторных инфекций (ЦЛ ТОРИ) составляла 26%. По мере того как в больницы поступает все больше пациентов с COVID-19, рост числа госпитализированных пациентов с денге может привести к чрезмерной нагрузке на медицинские учреждения.

В настоящее время в районе Кокс-Базар денге можно выявлять с помощью ДЭТ, проводимых примерно в 50 дозорных пунктах, распределенных между 33 лагерями в подрайонах Укхия Упазила и Текнаф Упазила. На сегодняшний день лаборатория Медицинского колледжа Кокс-Базара не располагает возможностями для серотипирования вируса денге.

В прошлом острая вспышка денге протекала в Кокс-Базаре с октября по декабрь 2021 г. Нынешний резкий рост числа случаев денге можно считать продолжением прошлогодней передачи инфекции. В связи с периодическим появлением денге в этой части страны население может подвергаться риску вторичного инфицирования, что может приводить к серьезным осложнениям при отсутствии своевременного и надлежащего лечения.

Основные проблемы, возникшие во время прошлогоднего всплеска денге, включали задержки в процессе международных закупок комплектов ДЭТ на денге, длительность процесса, необходимого для проведения серотипирования вируса денге в столице Дакке, с учетом отсутствия таких возможностей в Кокс-Базаре, а также слабые системы эпиднадзора и борьбы с переносчиками.

В дополнение к пандемии COVID-19 другие проблемы в области здравоохранения, такие как холера/ОВД (устойчивый низкий уровень передачи) и дифтерия (устойчивый низкий уровень передачи с сентября 2021 г.), могут создать дополнительные сложности для принятия ответных мер в связи с ограниченностью ресурсов. 

В Бангладеш перемещение населения стало более выраженным после ослабления связанных с COVID-19 ограничений на передвижение. Кокс-Базар не имеет прямого международного пункта въезда. Вместе с тем он находится недалеко от морского порта в Чаттограме и имеет аэропорт внутренних авиалиний, принимающий многочисленных местных и иностранных туристов и международных гуманитарных работников. Эти факторы повышают вероятность международного завоза и распространения денге.

Рекомендации ВОЗ

Одним из значительных факторов риска инфицирования вирусом денге является близость мест размножения комаров-переносчиков к жилью человека. Денге не передается от человека человеку, но комары вида Aedes могут заражаться при укусах инфицированных денге людей и создавать таким образом цикл передачи, способный распространять денге и приводить к групповым случаям заболевания.

Мероприятия по борьбе с переносчиками должны проводиться везде, где существует риск контакта человека с переносчиками инфекции. Для борьбы с комарами, являющимися переносчиками инфекции, ВОЗ настоятельно рекомендует применять стратегический подход, известный как комплексные меры борьбы с переносчиками инфекции (КМБП). Эти меры необходимо усилить для уничтожения потенциальных мест размножения, уменьшения популяций переносчиков инфекции и минимизации риска для людей. Это должно включать стратегии борьбы с переносчиками инфекции применительно к личинкам и взрослым особям, в том числе:

• рациональное природопользование (например, сокращение источников инфекции путем улучшения практики хранения воды) и устранение застойных водоемов;
• обработку непитьевой воды ларвицидами, прошедшими предварительную квалификацию ВОЗ;
• распространение обработанных инсектицидами сеток (ОИС) в наиболее затронутых лагерях;
• предоставление ОИС для госпитализированных в медицинские учреждения пациентов с лихорадкой/денге.

Еще одним способом оперативного сдерживания вспышки денге является распыление инсектицидов внутри помещений (опрыскивание), но оно может быть трудноосуществимым в густонаселенных районах и лагерях. Рекомендуемые МЗБС и ВОЗ профилактические меры, направленные на уничтожение личинок, считаются более эффективными для прерывания передачи вируса по сравнению с уничтожением взрослых особей путем опрыскивания и фумигации.

Меры индивидуальной защиты при нахождении вне помещений включают нанесение репеллентов на открытые участки кожи или одежду, а также ношение рубашек с длинными рукавами и брюк. Защита внутри помещений может включать использование бытовых инсектицидных аэрозольных средств или противомоскитных спиралей. Оконные и дверные сетки, а также кондиционеры могут снизить вероятность проникновения комаров в дом. Обработанные инсектицидами сетки хорошо защищают людей от укусов комаров во время дневного сна. Поскольку комары Aedes активны на рассвете и в сумерках, в это время суток рекомендуется уделять особое внимание индивидуальным мерам защиты.

Необходимо проводить энтомологический надзор для оценки потенциальных возможностей для размножения комаров Aedes в емкостях для воды, а также тестирование на устойчивость к инсектицидам для принятия мер по борьбе с переносчиками инфекции.

Быстрое выявление тяжелых случаев денге и своевременное направление пациентов в специализированные больницы третичного звена могут способствовать снижению смертности. Эпиднадзор за случаями заболевания следует продолжать усиливать во всех затронутых районах и на территории всей страны. По возможности следует выделить ресурсы на укрепление механизма направления образцов для подтверждения и субтипирования вируса денге.

Исходя из имеющейся информации об этой вспышке, ВОЗ не рекомендует вводить в отношении Бангладеш какие-либо общие ограничения на поездки или торговлю.  

^[1] Правительство Бангладеш называет рохинджа «принудительно перемещенными гражданами Мьянмы». В рамках системы ООН эту группу населения называют беженцами рохинджа в соответствии с применимыми международными нормами. В настоящем документе для обозначения одной и той же группы населения в соответствующих случаях используются оба термина.

Ссылки на дополнительную информацию можно найти в конце этого выпуска новостей на английском языке.

Ссылка для цитирования: Всемирная организация здравоохранения (2 августа 2022 г.). Новости о вспышках болезней. Денге в лагерях беженцев рохинджа/принудительно перемещенных граждан Мьянмы (ППГМ) в Кокс-Базаре, Бангладеш. См. по адресу https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON401 

См. все выпуски новостей, связанные с этой вспышкой

Подробнее о денге и тяжелой денге

Dengue is a viral infection transmitted to humans through the bite of infected mosquitoes and is found in tropical and sub-tropical climates worldwide, mostly in urban and semi-urban areas. The primary vectors that transmit the disease are Aedes aegypti mosquitoes and, to a lesser extent, Aedes albopictus.

Dengue virus (DENV) has four serotypes (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) and it is possible to be infected by each. Infection with one serotype provides long-term immunity to the homologous serotype but not to the other serotypes; sequential infections put people at greater risk for severe dengue. Many DENV infections produce only mild illness; over 80% of cases are asymptomatic. DENV can cause an acute flu-like illness.

There is no specific treatment for dengue; however, timely detection of cases, identifying any warning signs of severe dengue infection, and appropriate case management are key elements of care to prevent patient death and can lower fatality rates of severe infection to below 1%.

Occasional cases acquired overseas have been reported among individuals returning from an area with active dengue transmission, however, there is no conclusive evidence that there have been cases of dengue imported to Bangladesh.