Вопросы и ответы: COVID-19, ВИЧ и антиретровирусные препараты

ВИЧ-инфицированные и особенно лица на поздних стадиях инфекции, которые не получают антиретровирусную терапию (АРТ) и имеют низкое число клеток CD4, подвержены более высокому риску заражения оппортунистическими инфекциями и развития осложнений, сопутствующих СПИДу. Однако фактические данные о том, подвергаются ли люди с ВИЧ более высокому риску инфицирования SARS‑CoV‑2 и/или развития клинических осложнений COVID‑19 по сравнению с общей популяцией, только начали появляться и носят противоречивый характер. 

У людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), могут чаще встречаться известные факторы риска заражения и развития осложнений COVID‑19, такие как сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек, диабет, хронические респираторные заболевания, ожирение, а также другие сопутствующие заболевания и инфекции, включая туберкулез. 

Согласно ряду исследований серии случаев и когортных исследований с небольшой выборкой, проведенных среди госпитализированных ВИЧ‑инфицированных пациентов с COVID‑19, клинические исходы и риск инфицирования SARS‑CoV‑2 у людей с ВИЧ сопоставимы с показателями для общей популяции, особенно при контролируемом течении ВИЧ-инфекции (при получении АРТ, числе клеток CD4 более 200 на мм³ и подавлении вирусной нагрузки). На основе этих ограниченных клинических данных можно сделать вывод о том, что риск летального исхода у людей с ВИЧ связан с известными факторами риска COVID‑19, такими как пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, диабет, хронические респираторные заболевания и ожирение[1-3]. 

Оценка исходов при инфекции COVID‑19 у ЛЖВ проводилась в рамках нескольких систематизированных и несистематизированных обзоров, в большинстве из которых были обнаружены сопоставимые исходы заболеваемости и смертности по сравнению с ВИЧ‑негативными пациентами[4-8]. Методы не всегда включали оценку исходов с учетом известных факторов риска COVID‑19[4]. Также имеются ограниченные данные о пациентах на поздней стадии ВИЧ‑инфекции (то есть с низким числом клеток CD4). 

Согласно одному систематизированному обзору, опубликованному, в частности, в виде препринта, сводный показатель распространенности ВИЧ среди 144 795 пациентов, госпитализированных с COVID‑19 в Северной Америке, Европе и Азии, составил 1,22% (95% ДИ: 0,61—2,43%), что вдвое выше соответствующего сводного показателя распространенности ВИЧ в общей популяции местного населения, составившего 0,65% (95% ДИ: 0,48-0,89%), и может указывать на потенциальную уязвимость ЛЖВ в отношении COVID‑19[9]. 

Дополнительные данные по этому вопросу были получены в ходе нескольких когортных исследований, проведенных в Южной Африке, США и Соединенном Королевстве[10-12], где была обнаружена прямая связь между ВИЧ‑инфекцией и умеренным повышением риска летального исхода с учетом поправки на пол, возраст, этническую принадлежность и наличие сопутствующих заболеваний; эти исследования были включены в неопубликованный мета-анализ, согласно которому риск летального исхода у ЛЖВ почти вдвое выше по сравнению с ВИЧ‑негативными пациентами; однако нельзя исключать возможность искажения из-за сопутствующих заболеваний, повышающих риск тяжелого течения COVID‑19[13]. 

Во время пандемии COVID-19 особо важно защитить людей, живущих с ВИЧ, и обеспечить возможность их дальнейшего непрерывного лечения. Исследователи в настоящее время изучают вопрос о том, существует ли риск более неблагоприятного исхода у ЛЖВ, инфицированных COVID-19. Предварительные данные об умеренном повышении степени уязвимости ЛЖВ свидетельствуют о том, все более неотложный характер приобретает необходимость обеспечения людей с ВИЧ доступом к антиретровирусной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, сердечно-сосудистые заболевания, хронические респираторные заболевания, диабет и туберкулез, а также помощи по поддержанию здорового веса. 

Для более углубленного понимания того, как инфицирование SARS-CoV-2 при наличии у больного ВИЧ может сказаться на тяжести течения болезни, прогрессировании болезни и исходе госпитализации с COVID-19, необходим более крупный набор данных с более широкой географической репрезентативностью. С этой целью ВОЗ создала Глобальную клиническую платформу по COVID-19. По состоянию на 4 ноября 2020 г. в ВОЗ поступили клинические данные из 30 стран мира по 79 000 госпитализированных пациентов с подтвержденным заболеванием или подозрением на заболевание COVID-19, в том числе по 5 291 госпитализированному пациенту, живущему с ВИЧ. Платформа доступна всем государствами-членами и учреждениям здравоохранения для загрузки данных, которые помогут при разработке будущих рекомендаций для обеспечения надлежащей защиты ЛЖВ во время пандемии COVID-19. 

Для ЛЖВ рекомендованы те же меры предосторожности в отношении COVID‑19, что и в общей популяции[14—15]: частое мытье рук; соблюдение респираторного этикета; соблюдение безопасной дистанции; ношение масок при необходимости и в соответствии с местными требованиями; обращение за медицинской помощью при возникновении симптомов заболевания; самоизоляция в случае возникновения симптомов или контакта с лицом, заболевшим COVID‑19; а также другие меры из числа принятых правительством. 

Важно, чтобы люди с ВИЧ были обеспечены запасом антиретровирусных препаратов на более долгий срок (3-6 месяцев) и могли получать в рамках программ многомесячные запасы антиретровирусных и других необходимых препаратов, таких как препараты для опиоидной заместительной терапии (ОЗТ), профилактического лечения туберкулеза и лечения сопутствующих заболеваний. Помимо этого, людям с ВИЧ необходимо своевременно проходить вакцинацию (от гриппа и пневмококковой инфекции) и иметь достаточный запас препаратов для лечения или профилактики сочетанных инфекций и сопутствующих заболеваний.

Применение антиретровирусных препаратов для профилактики заболевания, вызываемого вирусом SARS‑CoV‑2, изучалось в ходе нескольких исследований с небольшим размером выборки, результаты которых часто противоречивы. 

Согласно недавнему исследованию, люди с ВИЧ, получающие тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ), менее подвержены заражению вирусом SARS‑CoV‑2. Однако другие исследования указывают на то, что предэкспозиционная профилактика ВИЧ (ПрЭП) на основе тенофовира не защищает от заражения новым коронавирусом и не смягчает течение болезни COVID‑19[21]. Распространенность SARS‑CoV‑2 в данном исследовании была фактически выше среди лиц, получающих ПрЭП, по сравнению с теми, кто ее не получает. 

В совокупности имеющаяся литература не содержит убедительных доказательств того, что применение антиретровирусных препаратов предотвращает заражение вирусом SARS‑CoV‑2 или более тяжелое течение заболевания, вызываемого этим вирусом. В то же время уровень значимости фактических данных крайне низок ввиду малого объема выборки и неодинаковой интенсивности экспозиции. 

Лица, получающие ПрЭП или АРТ в целях профилактики COVID‑19, должны соблюдать те же меры профилактики в отношении COVID‑19, что рекомендованы в общей популяции.

На основе результатов виртуального скрининга и исследований in vitro для лечения COVID‑19 первоначально рассматривались антиретровирусные препараты. Согласно опубликованным данным, у большинства пациентов, заразившихся вирусом, вызывающим COVID‑19, наблюдаются симптомы легкой и умеренной степени, благоприятный клинический исход и отсутствие показаний для госпитализации. В ряде случаев госпитализированным пациентам назначался комбинированный антиретровирусный препарат: чаще всего лопинавир и ритонавир (LPV/r), или реже дарунавир и ритонавир (DRV/r). Исследования по оценке потенциальных преимуществ антиретровирусных препаратов при лечении COVID‑19 в основном проводились с участием ВИЧ‑негативных лиц. 

В марте 2020 г. был проведен систематический обзор литературы, посвященной применению антиретровирусных препаратов для лечения пациентов с коронавирусными инфекциями, в ходе которого были выявлены два рандомизированных испытания и 21 наблюдательное исследование, содержащие описание клинических исходов у пациентов с COVID‑19, ТОРС‑КоВ и БВРС‑КоВ, для лечения которых применялся LPV/r[16]. В рандомизированных испытаниях не было обнаружено клинических преимуществ, результаты наблюдательных исследований были неоднозначны, а уровень значимости фактических данных по всем важным исходам был низким или очень низким. В вариативном систематическом обзоре и сетевом мета‑анализе эффективности и безопасности лекарственной терапии COVID‑19, опубликованных в сентябре 2020 г., не было найдено убедительных доказательств того, что применение таких антиретровирусных препаратов как лопинавир/ритонавир снижает показатели смертности или повышает скорость выведение вируса из организма[17]. 

Эти выводы были недавно подтверждены в двух других рандомизированных исследованиях, результаты которых не обосновывают применение LPV/r для лечения госпитализированных пациентов с COVID‑19. По данным недавно опубликованного клинического испытания, применение LPV/r для лечения госпитализированных пациентов с COVID‑19 не влияет на показатели смертности, продолжительность болезни, срок госпитализации или риск перевода пациента на инвазивную искусственную вентиляцию легких либо риск летального исхода[18]. Аналогичным образом, недавно опубликованные результаты испытания «Solidarity», проводимого по инициативе ВОЗ, свидетельствуют о том, что LPV/r оказывает незначительное влияние или вовсе не оказывает влияния на лечение госпитализированных пациентов с COVID‑19 с точки зрения общих показателей смертности, перевода на искусственную вентиляцию легких и продолжительности госпитализации[19]. 

Согласно имеющимся данным, применение LPV/r или других антиретровирусных препаратов, по всей видимости, не способствует улучшению клинических исходов у госпитализированных пациентов с COVID‑19. 

Применение лекарственных препаратов от гепатита С, в том числе софосбувира и даклатасвира, для лечения заболевания, вызываемого вирусом SARS‑CoV‑2, изучалось в ходе нескольких рандомизированных и нерандомизированных исследований; предварительные результаты этих исследований указывают на преимущества противовирусных препаратов с точки зрения клинического выздоровления пациентов, однако полученных фактических данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать эти препараты для лечения заболевания, вызываемого вирусом SARS‑CoV‑2 (ввиду малого размера выборки и включения нерандомизированного исследования)[20].

В настоящее время ВОЗ не рекомендует применение антиретровирусных препаратов для лечения или профилактики COVID‑19 вне рамок клинических исследований. Доступные на сегодняшний день научные публикации носят в основном наблюдательный характер, опираются на небольшое число клинических испытаний и не содержат качественных фактических данных в поддержку применения антиретровирусных препаратов для данных целей. Накопленные к настоящему времени фактические данные не подтверждают преимущества LPV/r и других антиретровирусных препаратов с точки зрения сокращения рисков заражения новой коронавирусной инфекцией или улучшения клинических исходов у пациентов с симптоматическим заболеванием COVID‑19. 

Эти выводы были недавно подтверждены в двух других рандомизированных исследованиях, результаты которых не обосновывают применение LPV/r для лечения госпитализированных пациентов с COVID‑19. Согласно испытанию «Recovery», применение LPV/r не приводит к сокращению показателей смертности, продолжительности госпитализации или риска перевода пациента на инвазивную искусственную вентиляцию легких либо риска смертельного исхода[18]. Предварительные результаты международного адаптивного испытания ВОЗ (испытания «Solidarity») также свидетельствуют о том, что LPV/r оказывает незначительное влияние или вовсе не оказывает влияния на общие показатели смертности, перевод на искусственную вентиляцию легких и продолжительность госпитализации у пациентов, госпитализированных с COVID‑19[19].

По мере того как во всем мире нарастает интенсивность ответных действий в области общественного здравоохранения в связи с COVID‑19, раздаются призывы к решительным мерам для контроля за эпидемией. ВОЗ призвала все страны к обеспечению оптимального баланса между интересами охраны здоровья населения, необходимостью предотвратить негативное воздействие эпидемии на экономику и общество, а также интересами защиты прав человека. 

Совместно с рядом партнеров, в том числе Объединенной программой Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), а также Глобальной сетью людей, живущих с ВИЧ, ВОЗ прилагает усилия к тому, чтобы реализация ответных мер на COVID‑19 не нарушала прав человека, чтобы люди, живущие с ВИЧ или затронутые ВИЧ, получали равноправный доступ к услугам и чтобы оказание помощи по поводу ВИЧ при этом не прекращалось. 

Важно, чтобы тюрьмы и центры содержания иммигрантов также принимали участие в ответных действиях в области общественного здравоохранения, с тем чтобы сократить вероятный риск вспышек COVID‑19 в тюрьмах, а также снизить заболеваемость и смертность людей, находящихся в тюрьмах и других местах лишения свободы. Для этого необходимо тесное сотрудничество министерств здравоохранения и юстиции, а также внедрение протоколов скрининга всех поступающих лиц, применение мер индивидуальной защиты, соблюдение безопасной дистанции, уборка и дезинфекция помещений, а также ограничение на передвижение лиц, включая этапирование, доступ для неосновных сотрудников и посещения. В контексте нынешней ситуации первостепенную важность приобретает разработка странами мер наказания, не связанных с лишением свободы, во избежание переполнения мест лишения свободы[22]. Вероятно, в данном контексте более предпочтительно такое положение дел, при котором охрана здоровья заключенных входит в круг ведения министерства здравоохранения, а не министерства юстиции или аналогичного органа[23].

Важно обеспечить непрерывный доступ к необходимым услугам в области профилактики, выявления и лечения ВИЧ‑инфекции, в том числе в контексте включения мер разобщения в ответные действия в области общественного здравоохранения на пандемию COVID‑19. Необходимо рассмотреть и внедрить соответствующим образом адаптированные научно обоснованные меры для профилактики возможной передачи инфекции. Для этого необходимо, в частности, обеспечить[24]:

• соблюдение всеми пациентами стандартных мер предосторожности (в том числе убедиться, что все пациенты при кашле или чихании прикрывают нос и рот сгибом локтя или салфеткой, выдать медицинские маски пациентам с подозрением на COVID‑19 при нахождении этих пациентов в зонах ожидания, соблюдать гигиену рук и т.п.);
• соблюдение гигиены рук и других мер защиты работниками здравоохранения, специалистами по работе с населением, а также наставниками и клиентами;
• разделение на потоки, а также раннее распознавание и контроль источника инфекции (изоляция пациентов с подозрением на COVID‑19);
• наличие надлежащей вентиляции во всех помещениях учреждений здравоохранения;
• в идеале постоянное поддержание всеми пациентами расстояния от одного до двух метров друг от друга при получении любых видов услуг;
• неукоснительное и правильное выполнение процедур уборки и дезинфекции;
• выдачу препаратов (для лечения ВИЧ, туберкулеза и других хронических заболеваний и состояний, например, опиоидной зависимости) на более длительный период, с тем чтобы снизить число явок пациентов;
• ограничение объема оказываемых услуг до жизненно важных и необходимых (выполнение самых необходимых лечебных и профилактических мероприятий; такие услуги как, например, психологическое консультирование, могут подлежать оказанию в меньшем объеме или адаптированном виде).
• С целью минимизации числа обращений в учреждения здравоохранения многие страны разработали дистанционные форматы оказания услуг и поддержки пациентам.
• Для обеспечения непрерывности оказания услуг в ряде стран были также расширены возможности самопомощи, такие как самотестирование на ВИЧ, которые нередко сопровождаются дистанционной поддержкой.
• Имеется множество примеров использования инноваций для обеспечения непрерывного оказания услуг ПрЭП, включая дистанционную поддержку, доставку препаратов на дом или в местные учреждения и использование самотестирования на ВИЧ для мониторинга пациентов в период приостановки оказания медицинских услуг. Эти примеры могут служить ориентиром для внедрения подобных мер после завершения пандемии COVID‑19. 

Как правило, уязвимые группы населения, в том числе представители ключевых групп населения (мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами, работники коммерческого секса, потребители наркотиков, транссексуалы и заключенные), а также бездомные и/или перемещенные лица могут подвергаться более высокому риску заражения ввиду дополнительного ослабления иммунной системы сочетанными заболеваниями, невозможности обеспечить соблюдение мер разобщения и социальной дистанции, а также в целом более ограниченного доступа к услугам здравоохранения. Крайне важно, чтобы службы, ориентированные на помощь данным группам населения, такие как общинные учреждения, центры социальной помощи и отделения по работе с населением, продолжали оказывать жизненно важные услуги по профилактике (выдачу контрацептивов, ПрЭП, игл и шприцев), тестированию и лечению наряду с обеспечением безопасности персонала и клиентов. В соответствующих случаях оказание услуг может быть адаптировано с учетом вышеизложенных соображений. На ранних этапах борьбы с COVID‑19 было приостановлено оказание ряда профилактических услуг, предполагающих посещение медицинских учреждений, таких как добровольное медицинское мужское обрезание (ДММО). После оценки ситуации в связи с COVID‑19 в некоторых странах были пересмотрены меры реагирования и уже возобновляется проведение ДММО с соблюдением дополнительных мер профилактики COVID‑19.

Простая схема антиретровирусной терапии, предусматривающая назначение и выдачу запаса препаратов на несколько (3-6) месяцев, может оказаться полезной для ВИЧ инфицированных пациентов со стабильным течением заболевания на фоне антиретровирусной терапии и помочь сократить частоту явок в учреждения здравоохранения, а также обеспечить непрерывность лечения в случае возможных ограничений на перемещение при вспышке коронавирусной инфекции. Сходные соображения относятся к выдаче лицам, имеющим стабильное течение заболевания и находящимся на заместительной терапии метадоном или бупренорфином, лекарственных препаратов в большем объеме для сокращения дополнительной нагрузки на сектор здравоохранения. В соответствии с рекомендациями ВОЗ в настоящее время во многих странах применяется схема опиоидной заместительной терапии, при которой пациенты со стабильным течением заболевания могут получать запас препаратов для лечения на дому[25].

Распространенной практикой является назначение запаса препаратов на несколько месяцев для лиц, продолжающих получать предэкспозиционную профилактику ВИЧ (ПрЭП), что в соответствии с национальными руководящими указаниями может также включать регулярное самотестирование на ВИЧ. Пациенты, начинающие ПрЭП, могут перейти на подобную схему профилактики только после последующего тестирования на ВИЧ и посещения медицинского учреждения, предусмотренных по прошествии первого месяца. Это необходимо для того, чтобы исключить острую инфекцию ВИЧ, оценить побочные эффекты и определить, намерен ли пациент продолжать получение ПрЭП. Вместе с тем для пациентов с высокой мотивацией, которые в последнее время (за последние три недели) не подвергались потенциальному риску заражения ВИЧ, можно пересмотреть схему посещений медицинского учреждения по прошествии первого месяца. Учреждения здравоохранения могут принимать эти решения совместно с пациентами, впервые начавшими прием ПрЭП, и с учетом специфики того или иного случая. Для ведения последующего наблюдения можно рассмотреть инструменты телемедицины и отпуск препаратов в учреждениях по месту жительства пациента. Можно также рассмотреть вопрос о поддержании качественного самотестирования на ВИЧ.

В настоящее время о клиническом течении COVID‑19 в отдельных группах населения, например, среди детей, беременных и кормящих женщин[26], накоплено недостаточно данных; тем не менее, согласно одному опубликованному исследованию с небольшим размером выборки, сведений в пользу возникновения внутриутробной инфекции по механизму вертикальной передачи у женщин с пневмонией, вызванной COVID‑19, на поздних сроках беременности не получено[27]. Хотя случаев передачи инфекции по вертикальному механизму не зафиксировано, предметом для беспокойства остается риск заражения после рождения при контакте с заразными выделениями из дыхательных путей. В случае если у матери имеется предполагаемый, вероятный или подтвержденный диагноз COVID‑19, новорожденный должен получать питание согласно стандартной стратегии по кормлению[28] с соблюдением необходимой предосторожности в соответствии с мерами профилактики инфекций и инфекционного контроля (ПИИК). Так же, как и во всех подозрительных или подтвержденных случаях COVID‑19, при наличии симптомов заболевания кормящие, тесно контактирующие с ребенком или практикующие выхаживание по методу кенгуру матери должны соблюдать правила респираторной гигиены, в том числе во время кормления (например, при наличии симптомов респираторной инфекции пользоваться медицинской маской во время контакта с новорожденным), проводить гигиеническую обработку рук до и после контакта с новорожденным, а также регулярно очищать и дезинфицировать поверхности, с которыми они контактировали[29].

В настоящее время не имеется сведений о различиях в клиническом течении COVID‑19 или риске тяжелого течения заболевания либо угрозе для плода у ВИЧ‑инфицированных женщин на фоне беременности или в ее отсутствие. Тем не менее, как показало крупное исследование базы данных, недавно проведенное Центрами по контролю и профилактике заболеваний США, беременным женщинам с COVID‑19 с большей вероятностью может потребоваться интенсивная терапия ввиду повышения относительного риска развития тяжелой формы заболевания[30]. При подозрении на заражение или подтвержденном заражении COVID‑19 беременным женщинам следует назначать симптоматическое и патогенетическое лечение с учетом возникающих в организме во время беременности и после нее иммунологических и психологических изменений, которые могут иметь сходную картину с симптомами COVID‑19. Ввиду ограниченного объема имеющихся данных до появления уточненной научно обоснованной информации необходимо принимать особые меры в отношении беременных женщин с сопутствующими заболеваниями, потенциально зараженных COVID‑19. На момент данной публикации не описано случаев летального исхода заболевания у беременных женщин[30], тем не менее может быть целесообразным приоритетное проведение тестирования на COVID‑19 у беременных, не имеющих симптомов заболевания, с целью обеспечить доступ к специализированной помощи. Для всех недавно родивших женщин с заболеванием COVID‑19 или выздоровевших после него необходимо проводить информирование и консультирование в отношении безопасного кормления новорожденных и надлежащих мер ПИИК для профилактики заражения COVID‑19[32].

Лечение в подтвержденных случаях заболевания или при нахождении под наблюдением проводится тем же образом, что и у женщин в отсутствие беременности, и предусматривает необходимые меры изоляции соответствующих лиц. Следует обеспечить оповещение и готовность акушерских стационаров, обращая внимание на необходимость учета новорожденных от матерей с подтвержденным заражением COVID‑19 в качестве «лиц, находящихся под наблюдением», с их изоляцией согласно руководству по ПИИК. Сведений о повышенном риске развития тяжелых осложнений у новорожденных с COVID‑19 в настоящее время нет.