Рак шейки матки

Основные факты

• Рак шейки матки в значительной мере предотвратим с помощью вакцинации против ВПЧ и регулярного скрининга, проводимых в соответствии с национальными руководящими принципами, и его можно вылечить при выявлении на ранних стадиях и своевременном лечении.
• Рак шейки матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин во всем мире: в 2022 г. произошло около 660 000 новых случаев заболевания и около 350 000 случаев смерти от него.
• Самые высокие показатели заболеваемости раком шейки матки и смертности от него наблюдаются в странах с низким и средним уровнем дохода. Этот факт свидетельствует о значительном неравенстве, обусловленном отсутствием доступа к национальным программам вакцинации против ВПЧ и услугам по скринингу и лечению рака шейки матки, а также социальными и экономическими детерминантами.
• Рак шейки матки развивается в результате персистирующей инфекции, вызванной вирусом папилломы человека (ВПЧ). Вероятность развития рака шейки матки у женщин с ВИЧ-инфекцией в шесть раз выше, чем у ВИЧ-негативных женщин.
• Страны во всем мире ускоряют усилия по элиминации рака шейки матки, руководствуясь глобальными целевыми показателями «90–70–90»: 90% девочек в возрасте до 15  лет должны быть полностью вакцинированы против ВПЧ; 70% женщин должны проходить скрининг в возрасте 35  лет и 45  лет; и 90% женщин с предраковыми состояниями или инвазивным раком должны получать надлежащее лечение.

Общая информация

Во всем мире рак шейки матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин: по оценкам, в 2022 г. произошло около 660 000 новых случаев заболевания. В том же году около 94% из 350 000 случаев смерти от рака шейки матки произошли в странах с низким и средним уровнем дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и Юго-Восточной Азии. Эти региональные различия отражают неравенство в доступе к вакцинации, скринингу и лечению.

На них также влияют факторы риска, такие как распространенность ВИЧ, и более широкие социальные и экономические детерминанты, включая гендерное неравенство и нищету.

Вероятность развития рака шейки матки у женщин с ВИЧ-инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно оценкам, 5% всех случаев заболевания раком шейки матки связано с ВИЧ (1). Рак шейки матки в непропорционально большей степени затрагивает молодых женщин, и в результате 20% детей, потерявших мать от рака, теряют ее именно из-за рака шейки матки (2).

Причины

Почти во всех случаях рак шейки матки развивается в результате инфекции, вызванной онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ является распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий, анальную область и гортань. Практически все сексуально активные люди в какой-то момент заражаются этим вирусом, обычно без каких-либо симптомов. В большинстве случаев иммунная система естественным образом уничтожает вирус. Персистирующая инфекция, вызванная некоторыми канцерогенными типами ВПЧ, может приводить к появлению аномальных клеток, которые могут развиться в рак.

Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая открывается во влагалище, называемая также родовым каналом) может приводить к предраковым состояниям, которые при отсутствии лечения вызывают около 95% случаев рака шейки матки. Обычно требуется 15–20  лет, чтобы аномальные клетки превратились в раковые. У женщин с ослабленной иммунной системой, например с нелеченной ВИЧ-инфекцией, этот процесс может протекать быстрее и занимать от 5 до 10  лет. Факторы, повышающие риск развития рака, включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный статус, наличие других инфекций, передаваемых половым путем, количество родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных контрацептивов и курение.

Профилактика

Ключевыми факторами профилактики и контроля инфекции на протяжении всей жизни являются повышение осведомленности населения, укрепление грамотности в вопросах здоровья и расширение доступа к информации и услугам.

• Вакцинация против ВПЧ для девочек в возрасте 9–14  лет является высокоэффективной мерой профилактики инфекции, рака шейки матки и других видов рака, связанных с ВПЧ.
• Скрининг шейки матки с 30  лет (с 25  лет для женщин с ВИЧ-инфекцией) позволяет выявлять предраковые состояния шейки матки, а в сочетании со своевременным лечением может предотвращать развитие рака шейки матки.
• Раннее выявление симптомов, сопровождаемое своевременным качественным лечением, позволяет вылечить рак шейки матки в любом возрасте.

Вакцинация против ВПЧ и другие меры профилактики

По состоянию на 2025 г. существует восемь лицензированных вакцин против ВПЧ, пять из которых прошли предварительную квалификацию ВОЗ и доступны во всем мире. Все они защищают от ВПЧ типов 16 и 18, которые представляют собой высокий риск и вызывают около 76% случаев рака шейки матки.

Вакцинация против ВПЧ является приоритетной для всех девочек в возрасте от 9 до 14  лет, то есть до начала половой жизни. В зависимости от национального графика вакцина может вводиться в одной или двух дозах. Лицам с ослабленным иммунитетом, в том числе лицам, живущим с ВИЧ, в идеале следует вводить две или три дозы. В некоторых странах принято дополнительное решение о вакцинации мальчиков, с тем чтобы еще больше снизить распространенность ВПЧ среди населения и предупредить развитие вызываемых ВПЧ раковых заболеваний у мужчин.

Другие важные способы профилактики инфекции, вызываемой ВПЧ, и снижения риска развития рака шейки матки:

• не начинать или бросить курить;
• использовать презервативы;
• сделать добровольное мужское обрезание.

Скрининг и лечение предраковых поражений шейки матки

Женщинам следует проходить скрининг на рак шейки матки с помощью высокоэффективного теста каждые 5–10  лет, начиная с 30  лет. Женщины, живущие с ВИЧ, должны проходить скрининг каждые 3-5  лет, начиная с 25  лет. В соответствии с глобальной стратегией скрининг рекомендуется проводить с использованием высокоэффективного теста не менее двух раз в жизни – в возрасте 35  лет и повторно в возрасте 45  лет. Предраковые состояния редко сопровождаются симптомами, поэтому регулярный скрининг на рак шейки матки важен даже при наличии вакцинации против ВПЧ.

Было доказано, что самостоятельное взятие образцов для тестирования на ВПЧ, которое может быть предпочтительным вариантом для женщин, является таким же надежным, как и сбор образцов медицинскими работниками.

После положительного результата скрининга медицинский работник может проверить шейку матки на наличие изменений (таких как предраковые состояния), которые без лечения могут перерасти в рак шейки матки. Лечение предраковых состояний представляет собой простую и эффективную процедуру профилактики рака шейки матки. Лечение может быть предложено в ходе посещения врача для скрининга (подход «скрининг и лечение») или после повторного теста (подход «скрининг, сортировка и лечение»); второй подход рекомендуется, в частности, для женщин, живущих с ВИЧ.

Лечение предраковых состояний обычно проходит быстро и может сопровождаться незначительным дискомфортом по сравнению с другими медицинскими процедурами. Процесс включает осмотр шейки матки после нанесения уксусной кислоты с использованием или без использования увеличения (кольпоскопия или визуальный осмотр невооруженным глазом) с целью обнаружения поражения и определения подходящего лечения. Варианты лечения включают:

• термическую абляцию, при которой для уничтожения аномальных клеток используется нагретый зонд;
• криотерапию, при которой для уничтожения аномальных клеток используется холодный зонд;
• LEEP или LEETZ (большую петлевую эксцизию зоны трансформации), при которых для удаления аномальной ткани используется электрическая нагретая петля; и/или
•  конусную биопсию, при которой с помощью хирургического инструмента удаляется конусообразный участок ткани для дальнейшей оценки.

Раннее выявление, диагностика и лечение рака шейки матки

Рак шейки матки можно вылечить при выявлении на ранних стадиях и своевременном лечении. Важнейшим шагом является распознание симптомов и обращение к врачу для решения каких-либо проблем. Женщинам следует обратиться к врачу, если они замечают:

• необычные кровотечения между менструациями, после менопаузы или после полового акта;
• обильные или неприятно пахнущие влагалищные выделения;
• такие симптомы, как стойкая боль в спине, ногах или в области таза;
• потерю веса, усталость и потерю аппетита;
• неприятные ощущения во влагалище;
• отеки ног.

Для подтверждения диагноза рака шейки матки необходимы клинические обследования и диагностические тесты. После этого обычно следует направление на лечение, которое может включать хирургию, лучевую терапию и химиотерапию, а также паллиативную помощь для обеспечения поддерживающей терапии и обезболивания.

Маршруты лечения инвазивного рака являются важным инструментом, обеспечивающим своевременное направление пациента к специалисту и его поддержку на всех этапах диагностики и принятия решения о лечении. Оказание качественной медицинской помощи включает:

• наличие многопрофильной группы, обеспечивающей диагностику и стадирование (гистологическое исследование, патология, визуализация) до принятия решения о лечении;
• принятие решения о тактике лечения в соответствии с национальными руководящими принципами; и
• сопровождение вмешательств всеобъемлющей психологической, духовной, физической и паллиативной помощью.

По мере расширения масштабов скрининга шейки матки в странах с низким и средним уровнем дохода будет выявляться все больше случаев инвазивного рака шейки матки, особенно среди групп населения, ранее не проходивших скрининг. Поэтому наряду с профилактическими услугами необходимо внедрять и расширять стратегии направления к специалистам и лечения рака.

Деятельность ВОЗ

Все страны взяли на себя обязательство по элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. В Глобальной стратегии ВОЗ элиминация определяется как снижение показателя ежегодной заболеваемости до уровня 4 или менее случаев на 100 000 женщин, при этом установлены три целевых показателя, которые должны быть достигнуты к 2030 г., с тем чтобы все страны встали на путь элиминации:

• 90% девочек в возрасте до 15  лет должны быть вакцинированы против ВПЧ;
• 70% женщин должны проходить скрининг с использованием высокоэффективного теста в возрасте 35  лет и повторно в возрасте 45  лет; и
• 90% женщин с предраковыми состояниями или раком должны получать надлежащее лечение.

Согласно оценкам на основе математического моделирования, достижение цели элиминации позволит предотвратить к 2120 г. 74 миллиона новых случаев рака шейки матки и 62 миллиона случаев смерти, а дополнительные исследования свидетельствуют о положительном воздействии этих усилий на женщин, живущих с ВИЧ.

Кроме того, профилактика ВПЧ-ассоциированных предраковых состояний и рака является одним из основных элементов подготовленных ВОЗ Глобальных стратегий сектора здравоохранения по ВИЧ, вирусному гепатиту и инфекциям, передаваемым половым путем, на 2022–2030 гг., а резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения WHA74.5 (2021 г.) «Гигиена полости рта» включает меры по борьбе против рака полости рта и рака гортани.

Всемирный день элиминации рака шейки матки

17 ноября отмечается Всемирный день элиминации рака шейки матки с целью укрепления глобальных усилий по профилактике и лечению рака шейки матки. В этот день подчеркивается важность вакцинации против ВПЧ, скрининга и лечения, с особым акцентом на поддержку женщин и девочек, а страны, ВОЗ и партнеры призываются к сотрудничеству, расширению услуг и отслеживанию прогресса на основе Глобальной стратегии элиминации рака шейки матки.

Библиография

1. Stelze, Dominik et al. Estimates of the global burden of cervical cancer associated with HIV. The Lancet. 2020. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30459-9
2. Guida, F., Kidman, R., Ferlay, J. et al. Global and regional estimates of orphans attributed to maternal cancer mortality in 2020. Nat Med 28, 2563–2572 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-02109-2