Болезнь Шагаса (американский трипаносомоз)

Болезнь Шагаса, или американский трипаносомоз, – инфекционное заболевание, вызываемое простейшим паразитом Trypanosoma cruzi (T. cruzi). Распространение данной инвазии, как и забытых тропических болезней, обусловлено комплексными проблемами в сфере здравоохранения, возникающими под влиянием социальных и экологических детерминант.

Болезнь Шагаса поддается излечению, если терапия назначается на ранней стадии заболевания. Невыполнение всего комплекса мероприятий по лечению и последующему контролю состояния пациента может провоцировать поражения сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной системы, а также к потенциально жизнеугрожающие осложнения.

Изначально болезнь Шагаса встречалась только в Регионе стран Америки, однако в прошлом столетии в результате развития транспорта и международного пассажирского сообщения распространилась на другие континенты. В настоящее время она представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения: мировая численность лиц с данной инвазией оценивается на уровне 8 миллионов человек. Большинство больных проживают в континентальной части Латинской Америки, где передача паразита происходит трансмиссивным и пищевым (оральным) путем через инфицированных триатомовых клопов. В общемировом масштабе инвазия передается чаще всего вертикальным путем (во время беременности и родов), но может передаваться также при переливании крови и ее компонентов, пересадке органов и даже при нарушении правил биологической безопасности в лабораториях.

По оценкам, от манифестных форм болезни Шагаса ежегодно умирает более 10 000 человек, при этом в группе риска инфицирования находятся свыше 100 миллионов человек.

Болезнь Шагаса названа в честь бразильского врача и ученого Карлуша Рибейру Жустиниану Шагаса, впервые диагностировавшего это заболевание 14 апреля 1909 г. Он также описал течение болезни, определил его паразитарного возбудителя, насекомых-переносчиков и основные животные-резервуары. В наши дни 14 апреля отмечается Всемирный день борьбы с болезнью Шагаса.

Переносчиками болезни Шагаса являются насекомые из отряда полужесткокрылых (у которых взрослые особи имеют крылья и способны к полету), семейства хищнецов и подсемейства триатомовых клопов (которые питаются кровью млекопитающих на всех стадиях развития); эта группа включает около 15 различных родов, наиболее известные из которых – Triatoma, Panstrongylus и Rhodnius – отличаются значительным разнообразием размеров, форм, окраски и других биолого-экологических особенностей

В континентальной Латинской Америке передача болезни Шагаса происходит преимущественно при контакте с инфицированными продуктами жизнедеятельности различных видов кровососущих триатомовых клопов. Характерными местами их обитания являются трещины стен или кровли жилых и бытовых построек, расположенных в сельских или пригородных районах, – курятников, загонов для скота и амбаров.

Триатомовые клопы обычно прячутся днем и активны ночью, питаясь кровью человека или животных, нередко во время сна хозяина. Как правило, для укусов клопы выбирают лицо и другие открытые участки кожи и испражняются рядом с местом укуса. Паразит проникает в организм человека с испражнениями клопов при расчесывании места укуса, через повреждения кожи или слизистые оболочки глаз и рта. Инфицированные триатомовые клопы других видов могут встречаться поблизости от жилья и в дикой природе, и также способны переносить инфекцию. Кроме этого, заражение может происходить при употреблении пищи, контаминированной T. cruzi, например в результате контакта с выделениями инфицированных клопов или обыкновенных опоссумов. Передача паразита с пищей обычно вызывает вспышки заболевания.

Распространение переносчиков

Ареал переносчиков и диких резервуаров T. cruzi в Америке простирается от Соединенных Штатов Америки до Аргентины и Чили (от 46° с. ш. до 46° ю. ш.).

Циркуляцию T. cruzi в природе поддерживают более 150 видов триатомовых клопов и свыше 100 видов млекопитающих, преимущественно диких. Считается, что одним из наиболее важных резервуаров инфекции являются опоссумы. Ввиду столь значительной численности резервуаров ликвидация болезни Шагаса не представляется возможной.

Триатомовые клопы также обнаружены за пределами Америки, однако на сегодняшний день среди них не выявлено видов, инфицированных T. cruzi.

Переносчик был впервые описан в 1773 г. шведским ученым Карлом де Геером при наблюдении за насекомым, пойманным в одной из так называемых «стран Индии» (речь предположительно идет об Ост-Индии, вероятно Индонезии). Впоследствии виды триатомовых клопов, способные переносить T. cruzi, были выявлены в районах, пролегающих вдоль морских торговых путей, ведущих в различные части Африки, Ближнего Востока, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана.

В связи с ростом глобальной мобильности населения увеличилась вероятность трансмиссивной передачи инвазии в регионах, ранее не эндемичных по болезни Шагаса, особенно в Западной части Тихого океана, где триатомовые клопы встречаются в дикой природе; в отдельных странах, таких как Вьетнам и Китай, они даже обитают в жилых помещениях. 

В континентальной части Латинской Америки T. cruzi передается человеку главным образом через инфицированные испражнения (фекалии и мочу) кровососущих триатомовых клопов, которые являются переносчиками заболевания. Эти насекомые обычно прячутся днем и активны ночью, питаясь кровью животных или человека, чаще всего во время сна хозяина.

В поисках пищи клоп обычно кусает открытые участки кожи, например на лице, – отсюда его распространенное английское название kissing bug («поцелуйный клоп»).

Во время или сразу после питания клоп испражняется рядом с местом укуса. Передача паразита T. cruzi, присутствующего в фекалиях клопа, происходит при непроизвольном расчесывании места укуса, что приводит к их втиранию в рану.

Помимо этого, паразит может передаваться при попадании инфицированных испражнений на слизистые оболочки глаз или рта, а также через повреждения кожи.

Инфицирование также происходит при употреблении продуктов питания или напитков, загрязненных выделениями инфицированных триатомовых клопов или опоссумов. Передача паразита с пищей нередко вызывает очаги групповой заболеваемости, особенно в жарких и влажных регионах, включая бассейн Амазонки и влажные долины Анд.

В последние годы основным путем передачи инвазии в мире стала вертикальная передача во время беременности и родов. К числу механизмов путей передачи относятся переливание контаминированной крови и ее компонентов, пересадка органов и даже нарушение правил биологической безопасности в лабораториях.

Кроме того, за пределами Латинской Америки случаи инфицирования регистрируются среди лиц, посещавших эндемичные районы, и среди взятых на воспитание детей.

В процессе глобализации и роста международного пассажирского и торгового сообщения между эндемичными и неэндемичными районами болезнь Шагаса становится все более значимой проблемой глобального общественного здравоохранения.

В течении болезни Шагаса выделяют две последовательные фазы: острую и хроническую.

На обеих стадиях у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями. Однако в отсутствие своевременной диагностики и лечения примерно у трети пациентов развиваются клинические формы заболевания – сердечные, желудочно-кишечные, неврологические или смешанные, – которые могут приводить к жизнеугрожающим осложнениям.

Начальная острая фаза

Начальная острая фаза длится около двух месяцев после заражения. На этой стадии в кровеносной системе инфицированного циркулирует большое число паразитов. В большинстве случаев симптомы инвазии отсутствуют или выражены слабо, но могут также включать повышение температуры тела, головную боль, увеличение лимфатических узлов, бледность, мышечную боль, кашель, затрудненное дыхание, увеличение печени, генерализованные отеки, диарею, воспалительные поражения сердца (сопровождающиеся болью в груди и даже сердечной недостаточностью), а также, реже, менингоэнцефалит (сопровождающийся судорогами и даже параличом).

Менее чем у половины людей первыми характерными видимыми признаками заболевания после укуса триатомового клопа могут быть кожное поражение (шагома) или багровый отек одного века (симптом Романьи).

Острая фаза может развиваться в любом возрасте, однако чаще протекает в более тяжелой форме у детей младше пяти лет, пожилых людей, лиц с ослабленной иммунной системой или высокой паразитарной нагрузкой, как правило обусловленной оральной передачей инфекции с контаминированными продуктами питания. У больных СПИДом наиболее частым клиническим проявлением является менингоэнцефалит.

Хроническая фаза

Острая фаза сменяется хронической, на протяжении которой паразиты присутствуют в организме в латентном состоянии, преимущественно в мышечной ткани сердца и органах пищеварительной системы.

Могут наблюдаться различные клинические формы заболевания.

• Наиболее распространена бессимптомная форма, которая протекает без симптомов или явных признаков заболевания. Обычно она развивается сразу после острой фазы и у большинства пациентов сохраняется на протяжении всей жизни.
• Примерно у трети пациентов развивается сердечная форма. При этой форме заболевание поражает проводящую систему сердца, приводя к аритмиям, дилатации и поражению миокарда, сердечной недостаточности и вторичным сосудистым эмболиям.
• Желудочно-кишечная форма, как правило, характеризуется увеличением пищевода и/или толстой кишки. Такая форма встречается преимущественно к югу от бассейна Амазонки.
• При смешанной форме заболевание поражает сердце, органы пищеварительной системы и вегетативную нервную систему. Желудочно-кишечная и смешанная формы в совокупности встречаются примерно у 10% пациентов.

В зависимости от степени поражения сердца смертность в течение 10 лет может варьироваться от 9% до 85%. Пациенты обычно умирают от осложнений, чаще всего внезапно вследствие аритмии, реже – сердечной недостаточности и острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта), причем зачастую в молодом возрасте.

В острой фазе, а также при реактивации инфекции на фоне иммунодефицита (в пожилом возрасте, при СПИДе, онкологических и других заболеваниях или на фоне лечения, в частности химиотерапии или лучевой терапии) диагноз устанавливается методом прямого выявления паразита в кровотоке. Для этого используют исследование нативного мазка крови или методы концентрирования крови, такие как микрогематокрит или метод Страута.

При высоком содержании паразитов в крови, характерном для острой фазы, для диагностики используются окрашенные препараты, такие как мазки крови на малярию. В странах бассейна Амазонки специалисты по микроскопической диагностике малярии обучены выявлению филяриатоза и острых случаев болезни Шагаса, что позволяет им распознавать вспышки, связанные с пищевой передачей инфекции.

В хронической фазе, при латентной локализации паразита в тканях-мишенях, диагностика основана на выявлении антител к T. cruzi серологическими методами. К наиболее распространенным методам относятся иммуноферментный анализ (ИФА), реакция непрямой гемагглютинации, реакция непрямой иммунофлуоресценции, анализ белкового иммуноблота, а в последнее время – экспресс-методы диагностики, такие как иммунохроматографические и хемилюминесцентные тесты.

Методы молекулярной биологии, такие как качественная и количественная полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяют выявлять специфические фрагменты ДНК T. cruzi в крови и характеризуются высокой чувствительностью и специфичностью.

В научных целях также могут применяться паразитологические методы, такие как гемокультура и ксенодиагностика (исследование фекалий неинфицированных триатомовых клопов, которые питались кровью больного).

Наконец, ведется разработка и валидация новых диагностических методов, основанных на цифровом анализе изображений с применением инструментов искусственного интеллекта, интегрированных в приложения для смартфонов и компьютеров.

Всем пациентам в острой фазе, в том числе заразившимся вертикальным путем, а также лицам с реактивацией инфекции на фоне иммунодефицита, показана неотложная противопаразитарная терапия. В этих случаях эффективность лечения достигает почти 100% и может обеспечивать полное излечение от инфекции.

По мере удлинения периода инфицирования эффективность терапии снижается. У младенцев риск развития нежелательных реакций на лечение ниже; в дальнейшем этот риск возрастает.

Лечение назначается также пациентам в начале хронической стадии болезни, в том числе женщинам и девушкам репродуктивного возраста (до или после беременности и периода грудного вскармливания) для профилактики вертикальной передачи заболевания.

Поскольку антипаразитарные препараты также могут предотвратить или сдержать прогрессирование заболевания, важно назначать терапию всем инфицированным взрослым, особенно с бессимптомным течением болезни. В остальных случаях необходимо применять взвешенный подход, учитывая как потенциальные преимущества медикаментозного лечения для предупреждения или задержки развития болезни Шагаса, так и продолжительность курса лечения (до двух месяцев) и риск побочных реакций (которые развиваются почти у 40% взрослых пациентов).

Препараты бензнидазол и нифуртимокс противопоказаны при беременности и наличии почечной или печеночной недостаточности. Нифуртимокс также противопоказан людям с неврологическими или психиатрическими расстройствами в анамнезе.

Нифуртимокс предоставляется ВОЗ компанией Bayer для применения во всех возрастных группах, тогда как бензнидазол предоставляется компанией Insud Pharma/Chemo для пациентов детского и подросткового возраста (до 19 лет). Оба препарата, как правило, предоставляются бесплатно по запросам национальных органов здравоохранения.

В хронической фазе при наличии сердечных, желудочно-кишечных или неврологических проявлений обычно требуется пожизненное наблюдение, специфическое лечение, а в отдельных случаях – хирургическое вмешательство.

Подробнее о размещении заявок на получение противопаразитарных препаратов (на английском языке). 

В настоящее время вакцины для профилактики болезни Шагаса не существует.

Поставленная цель по элиминации болезни Шагаса как проблемы общественного здравоохранения (в соответствии с Дорожной картой по борьбе с забытыми тропическими болезнями на 2021–2030 гг.) предполагает профилактику передачи заболевания человеку, обеспечение своевременного доступа к медицинской помощи и ведение инфицированных пациентов на протяжении всей жизни.

В зависимости от географического района могут применяться следующие подходы к профилактике и лечению инфекции:

• подготовка информационных, просветительских и коммуникационных материалов и мероприятий с учетом местной эпидемиологической специфики и целевой аудитории (от представителей общественности до медицинских специалистов) на принципах концепции «Единое здоровье»;
• мониторинг популяций переносчиков и борьба с ними, в том числе распыление инсектицидов остаточного действия в жилых помещениях и на придомовой территории;
• модернизация жилищ и улучшение санитарно-гигиенических условий с целью предотвращения заселения жилых помещений переносчиками, например оштукатуривание стен, устройство бетонных полов и кровель из металлического профиля;
• соблюдение правил гигиены при приготовлении, транспортировке, хранении и употреблении пищи;
• использование индивидуальных средств профилактики, например надкроватных сеток;
• тестирование и лечение девочек, женщин репродуктивного возраста, новорожденных и более старших детей, рожденных от инфицированных матерей. У инфицированных новорожденных диагностика может проводиться при рождении путем прямого выявления паразита в пуповинной или венозной крови либо в возрасте около восьми месяцев путем выявления антител к T. cruzi;
• скрининг доноров крови;
• обследование доноров и реципиентов органов, тканей и клеток; и
• соблюдение стандартных протоколов безопасности (использование лабораторных халатов, перчаток, масок, шапочек и защитных очков) для предотвращения лабораторных аварий.

В районах, эндемичных по малярии, в последнее время внедряются системы эпидемиологического надзора за болезнью Шагаса. Специалисты по микроскопической диагностике малярии обучены выявлению паразита T. cruzi в мазках крови на малярию и распознаванию острых случаев болезни Шагаса. Они обладают возможностям для выявления и сдерживания вспышек, обусловленных пищевой передачей инфекции, а также определения очагов активной передачи заболевания.

В настоящее время низкая выявляемость в большей степени объясняется психосоциальными и экологическими факторами, нежели клинико-диагностическими трудностями. Этому, помимо прочего, способствуют следующие подробно описанные факторы.

Стигматизация

Долгое время болезнь Шагаса почти исключительно встречалась в сельской местности, поражая население периферийных, зачастую бедных и социально изолированных районов.

Для многих людей болезнь Шагаса – не просто заболевание, а признак нищеты, сельского образа жизни, ветхого жилья и засилья передающих инфекцию клопов.

Миграция и глобализация изменили эпидемиологию болезни Шагаса, но не привели к исчезновению стигматизации. Сегодня большинство инфицированных проживает в городах, однако социальное клеймо, сопровождавшее жителей «бедных сельских лачуг», осталось неизменным

Стигматизация может иметь серьезные последствия. Инфицированные T. cruzi могут сталкиваться с неприятием со стороны окружающих. Это может также ограничивать возможности для их трудоустройства из-за опасений по поводу слабого здоровья, низкой производительности труда таких работников, которые, к тому же могут внезапно умереть, причинив работодателю финансовый урон.

По этим причинам многие люди не решаются проходить скрининг и обращаться за медицинской помощью, а это, в свою очередь, повышает риск развития осложнений и дальнейшего распространения заболевания.

Эмоционально-психологическое бремя болезни Шагаса

По данным исследований, население эндемичных районов зачастую не имеет четкого представления о болезни Шагаса. Вместо этого различные заблуждения складываются в общее расплывчатое и неточное представление о заболевании, его происхождении и последствиях.

Для многих болезнь Шагаса ассоциируется не столько с ее переносчиками или симптомами, сколько со страхом, отчаянием, страданиями и смертью.

Такие психоэмоциональные переживания влияют на готовность обращаться за медицинской помощью. Они могут провоцировать адаптивное поведение и тактику избегания проблемы, в частности уклонение от скрининга, снижая тем самым показатели лечения и диагностики заболевания.

Диагностика болезни Шагаса в городских районах и на неэндемичных территориях

Урбанизация и глобализация способствовали повышению осведомленности о болезни Шагаса как о новой проблеме среди населения неэндемичных территорий.

Несмотря на это, многие медицинские работники считают ее тропической болезнью, актуальной только для сельских районов Латинской Америки. Данное заблуждение нередко приводит к ошибкам при диагностике пациентов с кардиомиопатией и другими клиническими проявлениями и осложнениями заболевания.

Аналогичным образом, лица, инфицированные T. cruzi и проживающие в неэндемичных регионах, могут не знать о своем заболевании, а это способствует дальнейшей передаче инфекции, например, при донорстве крови или органов.

Обучение медицинских работников распознаванию инвазии и своевременному принятию решений о ее диагностике и лечении может существенно снизить передачу заболевания и улучшить его исходы.

В ряде стран введены нормативные требования по серологическому тестированию на T. cruzi при приеме на работу. Данная мера призвана защищать лиц с болезнью Шагаса, но на практике нередко приводит к дискриминации, создавая дополнительные трудности и усиливая стигматизацию.

Серьезным препятствием для обращения за медицинской помощью является отсутствие знаний или недостаточное понимание заболевания, а также сохраняющиеся заблуждения. Эти факторы способствуют задержкам в диагностике болезни Шагаса, ограничивают доступность лечения и провоцируют дальнейшее распространение инфекции.