Стандарты физического развития детей

Стандарты ВОЗ в отношении физического развития детей (от 0 до 5 лет) 2006 г. (на английском языке) устанавливают параметры нормального физического развития детей от рождения до пятилетнего возраста в оптимальных условиях, в том числе при соблюдении рекомендаций ВОЗ по грудному вскармливанию. Они могут применяться ко всем детям независимо от страны проживания, этнической принадлежности, социально-экономического положения и способа кормления.

Выпущенные ВОЗ в 2007 г. графики нормативов физического развития детей (5–19 лет) подготовлены на основе повторного анализа данных Национального центра статистики здравоохранения (НЦСЗ) за период начиная с 1977 г.

Эти нормативы дополняют собой стандарты физического развития детей от рождения до 60 месяцев, опубликованные ВОЗ в апреле 2006 г. Они используются для целей международного мониторинга и могут также применяться для мониторинга внутри стран.

См. Нормативы ВОЗ для девочек и мальчиков в возрасте 5–19 лет, 2007 г. (на английском языке).

Нормативы физического развития Национального центра статистики здравоохранения (НЦСЗ)/ВОЗ использовались с 1970-х годов. Они описывают динамику физического развития детей в определенном регионе и в определенные интервалы времени. Эти нормативы были разработаны на основе антропометрических данных по нескольким выборкам детей из одной страны и страдают рядом недостатков методологического и биологического характера, которые не позволяют достоверно отслеживать быстрые и меняющиеся темпы развития детей в раннем возрасте.

В 1993 г. Организация Объединенных Наций под руководством ВОЗ провела всесторонний обзор способов использования и интерпретации нормативов физического развития детей. По итогам обзора был сделан вывод об актуальности разработки новых стандартов, которые отражали бы желаемую динамику развития детей во всех странах, а не просто описывали фактическую динамику за определенный период времени и в определенном месте.

После проведения обзора Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) в 1994 г. одобрила разработку нового инструментария для оценки физического развития детей грудного и раннего возраста. При этом Ассамблея подчеркнула необходимость выйти за рамки старых подходов, руководствуясь более предпочтительной целью по описанию желаемой динамики развития детей в условиях, обеспечивающих удовлетворение их потребностей.

В соответствии с этой масштабной целью ВОЗ и ее основной партнер – Университет Организации Объединенных Наций – в сотрудничестве с рядом научных учреждений по всему миру организовали многоцентровое исследование нормативов развития (МИНР) – проект, который проводился на местном уровне в нескольких странах и имел целью разработку новых стандартов физического развития детей грудного и раннего возраста.

В исследование включались дети, отвечающие нескольким критериям состояния здоровья и проживающие в шести странах, представляющих различные регионы мира: Бразилии, Гане, Индии, Норвегии, Омане и Соединенных Штатах Америки. Было обследовано 8440 детей, развивающихся в обстановке, в которой вероятность ограничения роста такими факторами, как ненадлежащее питание и инфекции, была минимальной. Кроме того, в исследование отбирались дети, чьи матери придерживались правил здорового образа жизни, в том числе кормили детей грудью и не курили во время беременности и после родов.

Стандарты ВОЗ в отношении физического развития отличаются от всех существующих графиков роста детей рядом новых особенностей. Во-первых, дизайн МИНР был направлен на получение данных, описывающих то, каким образом должны расти и развиваться дети; это достигалось за счет отбора участников исследования на основе определенных критериев здорового образа жизни, соответствующих современным рекомендациям по поддержанию здоровья (таких как нормы грудного вскармливания, стандарты оказания педиатрической помощи, обязательный отказ матери от курения).

Данный подход принципиально отличается от методологии, которая применялась при составлении традиционных дескриптивных нормативов. Благодаря использованию прескриптивного подхода протокол исследования был составлен таким образом, чтобы не просто обновить данные о динамике физического развития детей в относительно здоровых группах населения за определенное время и в определенном месте, но и выработать стандарты (то есть схемы, позволяющие вырабатывать оценочные суждения за счет включения в них норм или целевых значений). Имеются основания полагать, что наличие более 30 лет назад прескриптивного международного стандарта позволило бы раньше выявить нынешнюю эпидемию ожирения во многих развитых странах.

Еще одна значимая характеристика стандартов заключается в том, что они предусматривают грудное вскармливание в качестве биологической нормы, а получение ребенком грудного молока – в качестве модели нормального роста. Предыдущие нормативы были основаны на динамике роста детей, получающих искусственное вскармливание.

Обобщение данных, полученных в выборках шести участвовавших в исследовании стран, позволило разработать по-настоящему международный стандарт (в отличие от предыдущих международных нормативов, основанных на данных о детях из одной страны), а также подтвердить, что для различных популяций детей в крупнейших регионах мира характерна аналогичная динамика физического развития при условии удовлетворения их потребностей в охране здоровья и уходе.

Кроме того, в стандарты, помимо роста и массы тела, включены ранее не применявшиеся показатели развития, имеющие особенно важное значение для мониторинга растущей эпидемии детского ожирения, в частности показатель толщины кожной складки.

Долгосрочный характер исследования также позволяет разрабатывать стандарты в отношении скорости развития детей. Благодаря этому медицинским специалистам для постановки диагноза «недостаточность питания» или «избыточная масса тела» не требуется ждать достижения ребенком определенного порогового значения роста, поскольку на основании таких стандартов можно заблаговременно выявлять детей, у которых недостаточность или избыточность питания находится в процессе формирования.

Наконец, определение соответствующих интервалов, формирования шести ключевых двигательных навыков дает уникальную возможность для увязки физического роста со становлением двигательной системы.

Да, эти оценки изменились ввиду различий в динамике роста между новыми стандартами и старыми нормативами, особенно применительно к младенческому возрасту. Однако то, насколько они изменились, зависит от возраста, пола, показателя физического развития и общего алиментарного статуса исследуемой популяции.

Примечательно, что оценки задержки роста (низкорослости для соответствующего возраста) на всех этапах детства, полученные при помощи новых стандартов ВОЗ, отличались от прежних международных нормативов в большую сторону. Значительно увеличились показатели низкой массы тела в первой половине младенческого возраста (то есть от рождения до 6 месяцев), которые затем снижались в более старших возрастных группах.

Расхождения между новыми стандартами и старыми нормативами по распространенности истощения (низкой массы тела для соответствующей длины тела/роста) пришлись в основном на младенческий возраст (то есть до достижения ребенком роста около 70 см), в котором показатели истощения, согласно новым стандартам ВОЗ, оказались значительно выше. При использовании новых стандартов ВОЗ повышается распространенность избыточной массы тела, варьирующаяся в зависимости от возраста, пола и алиментарного статуса индексной популяции.

Следует поддерживать, защищать и поощрять грудное вскармливание. У матерей необходимо формировать знания и навыки, позволяющие продолжать исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. В период прикорма и после достижения двухлетнего возраста и прекращения грудного вскармливания дети должны получать безопасное, здоровое и диетически полноценное питание. Важное значение в детском возрасте имеют грамотный подбор и организация питания. Для родителей и воспитателей следует разрабатывать соответствующие национальные рекомендации по правильному определению объема и состава рациона детей на основе ценных пищевых продуктов местного производства (во избежание как недостаточного, так и избыточного потребления питательных веществ) в целях поддержания оптимального развития на следующих этапах детства.

Все дети грудного и раннего возраста должны обеспечиваться профилактическими прививками и качественной медицинской помощью. Семьи и их социальное окружение должны делать все возможное для благоприятного течения беременности у будущих матерей.

Созданию благоприятных условий для грудного вскармливания на национальном уровне может во многом способствовать реализация всех целей Глобальной стратегии по кормлению детей грудного и раннего возраста (2002 г.). Внедрение стандартов будет стимулировать изменения, помогающие более эффективно улучшать ситуацию. Именно поэтому первый шаг должен заключаться в реализации нового стандарта в каждой стране и обеспечении того, чтобы развитие каждого ребенка оценивалось по соответствующей таблице с принятием надлежащих последующих мер.

Поскольку дети (0–5 лет) продолжают расти, а также ввиду недостатка объективных данных о функциональной значимости пороговых значений на верхнем отрезке возрастного распределения ИМТ ВОЗ предпочитает использовать консервативный подход к определению риска ожирения. В соответствии с этим подходом «риск избыточной массы тела» определяется у детей, у которых соотношение массы тела к росту превышает медианное значение на одно стандартное отклонение, избыточная масса тела соответствует превышению на два стандартных отклонения, а ожирение – на три стандартных отклонения. Такая осторожность также объясняется необходимостью избежать назначения активно растущим детям младшего возраста ограничительных диет.

Разработанные ВОЗ классификации степеней избыточной массы тела/ожирения у детей раннего возраста (0–5 лет) подробно рассматриваются в учебном курсе по оценке физического развития ребенка (модуль С «Интерпретация показателей развития»), который размещен здесь (на английском языке).