Глобальная избыточная смертность, связанная с пандемией COVID-19

Показатель избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, используется для количественной оценки прямых и косвенных последствий пандемии. Избыточная смертность рассчитывается как разность между общим расчетным количеством случаев смерти в определенном месте за определенный период времени и количеством смертей, которых можно было бы ожидать при отсутствии кризисной ситуации (такой как пандемия COVID-19). При этом делается допущение, что эта разность включает в себя случаи смерти, как непосредственно обусловленные COVID-19, так и косвенно связанные с коронавирусной инфекцией и вызванные воздействием пандемии на состояние систем здравоохранения и общество, за вычетом случаев смерти, которые произошли бы при обычных обстоятельствах, но были предотвращены благодаря изменению социальных условий и поведения людей под влиянием пандемии.

Оценки избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, охватывают смертность от всех причин. В некоторых районах они могут также отражать избыточную смертность, обусловленную другими кризисными ситуациями, в частности экстремальными погодными явлениями, стихийными бедствиями и вооруженными конфликтами. Случаи смерти, не обусловленные пандемией COVID-19, исключаются из окончательных оценок для выведения показателей избыточной смертности, объясняемой исключительно воздействием пандемии COVID-19.

ВОЗ получает информацию о совокупном числе случаев заболевания COVID-19 и вызванных этим случаев смерти, однако эти данные не всегда дают полную картину связанного с COVID‑19 бремени болезни. Как правило, официальная статистика смертности по ряду причин занижает фактическое число случаев смерти, обусловленных пандемией. Так, в статистике не учитываются умершие без проведения диагностических тестов, ее точность зависит от того, насколько корректно COVID-19 признается в качестве причины смерти в отдельно взятой стране, и, наконец, в ней не учитывается рост числа случаев смерти от других причин, обусловленных пандемией и связанной с ней перегрузкой систем здравоохранения или снижением обращаемости за медицинской помощью. В нескольких странах общее число случаев смерти во время пандемии оказалось ниже ожидаемого ввиду сокращения социальных контактов и снижения мобильности населения, которые привели к снижению смертности, связанной с инфекционными заболеваниями, а также дорожно-транспортными происшествиями и травматизмом. Все эти аспекты не находят отражения в официальных данных о числе случаев смерти от COVID-19.

В свете проблем, характерных для поступающих данных о числе случаев заболевания COVID‑19 и связанной с этим смертности, более объективным и сопоставимым показателем считается избыточная смертность от всех причин, которая позволяет учитывать как прямые, так и косвенные последствия пандемии.

Показатели избыточной смертности могут быть отрицательными, если случаи смерти, которых можно было бы ожидать в отсутствие пандемии, были предотвращены благодаря мерам, принятым для борьбы с пандемией. Некоторые противоэпидемические мероприятия (например, режим самоизоляции, социальное дистанцирование, ношение масок, удаленная работа) привели к снижению числа случаев смерти от причин, не связанных с COVID-19. Например, в период самоизоляции благодаря ограничениям на передвижение людей наблюдалось снижение числа случаев смерти в результате дорожно-транспортного травматизма и сезонного гриппа.

Важно отметить, что оценки избыточной смертности также публиковались другими организациями и странами. Различия между оценками ВОЗ и оценками других субъектов обусловлены ключевыми различиями в исходных данных и предположениях, включая методику подсчета ожидаемой смертности, статистическую модель и переменные, используемые для прогнозирования числа случаев смерти на территориях, по которым данные либо отсутствуют, либо носят ограниченный характер. Также могут иметься расхождения в рассматриваемых периодах/месяцах/неделях. Для сведения этих расхождений к минимуму используются интервалы неопределенности.

Лишь небольшое число стран, в которых функционируют эффективные системы учета, располагают данными о смертности, позволяющими вести подсчет фактического числа случаев смерти в режиме реального времени, а ретроспективные наборы данных, позволяющие делать оценки ожидаемой смертности, также часто являются неполными. Многие страны не обладают возможностями ведения учета смертности, необходимыми для своевременного генерирования и сбора данных; такие пробелы в данных делают невозможным расчет избыточной смертности во всех странах с помощью стандартных методов.

С описанием методики расчета можно ознакомиться по этой ссылке (на английском языке). На фоне постоянно меняющейся ситуации, связанной с пандемией COVID-19, оценочные значения будут периодически обновляться по мере поступления новых данных. 

ВОЗ использует для расчета всех глобальных показателей состояния здоровья населения методы статистического моделирования, часто с привлечением технических экспертов-консультантов, что позволяет обеспечить соблюдение строгих стандартов в области статистики и сопоставимость результатов в глобальном масштабе. Это – стандартный подход, которого придерживаются и другие учреждения ООН для расчета глобальных оценочных показателей в соответствующих областях. Модель, применяемая для расчета оценочных показателей избыточной смертности, не носит универсального характера. ВОЗ в сотрудничестве с ТКГ изучает взаимосвязи между избыточной смертностью и рядом контекстно-зависимых переменных в странах, располагающих качественными данными, и на основе этой информации делает оценки избыточной смертности в странах, объем данных по которым ограничен.

Такой подход позволяет как учитывать специфику стран (например, уровень дохода населения, данные официальной статистики смертности от COVID-19, показатели положительных результатов тестирования, уровень введенных противоэпидемических ограничений), так и обеспечивать глобальную сопоставимость результатов. Страны могут пользоваться другими методами оценки избыточной смертности и получать результаты, отличающиеся от результатов, полученных ВОЗ.

Любая модель – лишь приблизительное описание реальности. Неотъемлемым свойством моделей является компромисс и не в последнюю очередь – компромисс между полнотой охвата и доступностью модели для понимания. Рассчитанные ВОЗ оценочные значения избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, также следует рассматривать как приближённое описание реальности, принимая во внимание стремительно меняющиеся параметры пандемии, такие как контагиозность вируса или тяжесть вызываемого им заболевания. Следует отметить, что ВОЗ активно пользуется моделями при анализе широкого спектра глобальных статистических данных здравоохранения. Необходимость использования методов моделирования связана с тем, что не все страны располагают высококачественными информационными системами, а те, у кого такие системы есть, не всегда могут своевременно передавать данные. Поэтому ВОЗ работает со странами над совершенствованием систем сбора и обработки данных и информационных систем здравоохранения и одновременно с этим стремится оптимальным образом использовать уже имеющиеся в ее распоряжении данные для формирования качественной доказательной базы.

Так, при расчете избыточной смертности в рамках моделирования используются количественные закономерности, установленные в ходе анализа данных, предоставленных странами, обладающими качественными системами сбора статистики. Мы экстраполируем эти закономерности на страны, которые во многих отношениях систематически отличаются от стран первой группы по ряду параметров, таких как потенциал системы здравоохранения, бремя сопутствующих болезней и возрастная структура населения. Страны также отличаются друг от друга по времени наступления волн заболеваемости и по характеру принятых ими мер реагирования, в связи с чем количественная оценка временных отношений между волнами COVID-19 или последствиями появления новых вариантов вируса представляет собой нетривиальную задачу. Некоторые страны реагировали на уже случившиеся события, многие другие действовали упредительно. В связи с этим, несмотря на все усилия по калибровке модели для обеспечения достоверности результатов применительно к различным странам, один из ее наиболее серьезных недостатков заключается в ограниченной репрезентативности исходных данных: в рамках выбранной модели количественные ковариантные отношения, рассчитанные для одних стран, экстраполируются на страны, которые могут систематически отличаться от последних. Окончательный вариант модели содержит намеренные упрощения. Такое понижение сложности на практике означает, что ограниченный таким образом набор переменных неспособен в полной мере объяснить различия в показателях избыточной смертности в странах. Несмотря на то, что выбранные переменные являются контекстно-зависимыми и, как представляется, в значительной мере объясняют вариацию значений, совокупность специфических популяционных характеристик, лежащих в основе этой вариативности, носит слишком сложный характер для ее отражения в рамках единой глобальной модели; в этой связи и возникла необходимость в упомянутых выше компромиссах. Таким образом, на данный момент рассчитанные оценочные показатели являются наиболее точными из возможных для анализируемого периода, и им свойственна некоторая степень неопределенности.

В феврале 2021 г. совместно с Департаментом по экономическим и социальным вопросам Организации Объединенных Наций (ДЭСВ ООН) ВОЗ созвала Техническую консультативную группу (ТКГ) по оценке смертности от COVID-19, которой было поручено сформулировать рекомендации по разработке аналитических методов оценки избыточной смертности во всех странах. В состав ТКГ по COVID-19 вошли ведущие специалисты в области демографии, эпидемиологии, обработки данных, социологии и статистики, имеющие широкий опыт работы и представляющие разные регионы мира.

В рамках Рабочей группы I ТКГ (Рабочая группа I. Глобальные оценки избыточной смертности, включая смертность от COVID-19) было рассмотрено несколько статистических моделей, и по итогам оценки их качества, интерпретируемости и способности к расширению ТКГ предложила использовать модель регрессии Пуассона (включающую параметры для учета избыточной дисперсии) для прогнозирования общего числа случаев смерти от всех причин за период пандемии в зависимости от ежемесячного ожидаемого числа случаев смерти за период и параметра прогнозируемой относительной частоты, который моделируется с использованием переменных, специфических для конкретной страны.

Выбранная модель использовалась ВОЗ для расчета оценочных показателей для стран и регионов, по которым были доступны исходные данные, достаточные для получения достоверных результатов, а также для прогнозирования показателей для стран, по которым данные отсутствуют. Помимо определения уровней избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, экспертный потенциал ТКГ также задействуется для выработки методов распределения оценок избыточной смертности по возрасту и полу.

При расчете оценок ВОЗ следует принципам, изложенным в Руководстве по точным и прозрачным методам расчета оценочных показателей в области здравоохранения GATHER (на английском языке).

В настоящее время ТКГ работает под председательством профессора Джона Уэйкфилда (профессор биостатистики, Университет штата Вашингтон). Информацию о членах группы и список наблюдателей можно найти по этой ссылке (на английском языке).

При подготовке новых оценочных показателей ВОЗ регулярно консультируется с государствами-членами. По официальному списку адресов, имеющемуся у ВОЗ, всем государствам-членам направляется циркулярное письмо (C.L.29.2021) с просьбой о назначении национального координатора для взаимодействия с технической группой в рамках этого процесса.

Координаторам, назначенным каждым государством-членом, предлагается выполнить обзор оценочных показателей избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, источников данных и используемых методов, а также предоставить источники первичных данных, которые могли отсутствовать в распоряжении ВОЗ. В ходе консультаций страны также могут предоставлять ВОЗ любую дополнительную информацию.

После этого на страновом портале ВОЗ для ознакомления и скачивания размещаются предварительные оценки избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, по каждой стране, а также описание методов расчета. Подготовленные ВОЗ оценки избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, призваны служить комплексным сводом сопоставимых оценочных показателей по странам в распределении по возрасту и полу за анализируемый период пандемии.

Назначенные странами национальные координаторы изучают исходные данные, загружают дополнительные данные и оставляют отзывы о представленных оценках на страновом портале ВОЗ. Национальные координаторы взаимодействуют с группой ВОЗ по оценке глобальных показателей здоровья. Для представления подготовленных оценок и методов их расчета, а также ответов на вопросы обычно организуются региональные вебинары и брифинги для постоянных представительств (в Женеве).

Самые последние глобальные, региональные и страновые оценки за 2020 и 2021 г. были опубликованы в мае 2023 г. и доступны для скачивания здесь (на английском языке). Описание методов подготовки оценок размещено здесь (на английском языке).

Пересмотренные оценки за 2020 и 2021 г. были опубликованы в мае 2023 г. Они будут вновь пересмотрены по итогам дополнительных консультаций со странами, которые проводились в 2024 г. 

Для целей эпиднадзора случай смерти от COVID-19 определяется как случай смерти, наступивший в результате совместимого по клиническим признакам заболевания при вероятном или подтвержденном диагнозе COVID-19, за исключением случаев наличия очевидной альтернативной причины смерти, которая не может быть обусловлена заболеванием COVID (например, травмы). Между болезнью и случаем смерти не должно быть периода полного выздоровления от COVID-19. Смерть от COVID-19 не может регистрироваться как смерть от другого заболевания (например, онкологического) и должна регистрироваться независимо от ранее существовавших патологических состояний, которые могли спровоцировать тяжелое течение COVID-19.

В основе Программы преобразований ВОЗ лежит обязательство поддерживать страны в укреплении их систем сбора и обработки данных и информационных систем здравоохранения, а также добиваться прогресса в достижении целей «трех миллиардов» и целей в области устойчивого развития, связанных со здоровьем.

Пакет технических инструментов SCORE по статистике здравоохранения («обследование, подсчет, оптимизация, обзор и создание возможностей») позволяет выявлять пробелы в данных и содержит инструменты, с помощью которых страны могут устранять эти пробелы. По результатам предварительной оценки страновых систем сбора и обработки данных и информационных систем здравоохранения ВОЗ принимает комплекс мер, направленных на совершенствование систем наблюдения за состоянием здоровья населения и эпидемиологического надзора за болезнями, системы учета данных регистрации гражданского состояния и статистики естественного движения населения (РГСДС), а также оптимизацию систем плановой передачи медицинской информации, включая сбор систематизированных и надежных данных учреждений здравоохранения.

Для стран были разработаны следующие инструменты:

• Расширенное обследование состояния систем здравоохранения в мире (WHS+) – многопрофильный, мультирежимный и мультиплатформенный инструмент для быстрого сбора данных о здоровье стандартизированными и экономически эффективными способами, для целей оценки и улучшения состояния здоровья.
• Стратегический план внедрения РГСДС, направленный на поддержку стран в целях достижения в течение пяти лет значительного прогресса в области точной и своевременной регистрации случаев рождения и смерти, а также причин смерти.
•  Стратегия ВОЗ по стандартным информационным системам здравоохранения, направленная на укрепления этих систем в странах за счет расширения партнерских отношений, оптимизации сбора данных и совершенствования интеграции и совместимости информационных систем, наряду с наращиванием потенциала и обеспечением устойчивости деятельности в этой сфере.
• Инструменты ВОЗ по обработке данных стандартных информационных систем здравоохранения, разработанные для оптимизации процессов анализа данных медицинских учреждений с применением стандартизованных индикаторов, средств визуализации и методических руководств, а также для содействия созданию интегрированных платформ маршрутизации данных.
• Гармонизированная оценка медицинских учреждений (HHFA) ВОЗ – комплексный вопросник для медицинских учреждений, позволяющий собирать данные о предоставляемых медицинских услугах, а также о ресурсах и системах, необходимых для повышения качества медицинской помощи.

При помощи этих информационных инструментов руководители органов здравоохранения могут принимать меры по повышению качества основных видов медицинского обслуживания и более эффективно реагировать на чрезвычайные ситуации.

Основная нормативная функция ВОЗ заключается в сборе и распространении статистических данных о смертности, то есть о числе случаев смерти и их причинах. Мировое сообщество ждет от ВОЗ объективной информации о реальном воздействии пандемии COVID-19.

Выполнение оценки избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, позволяет дополнить привычный прямой показатель смертности, непосредственно обусловленной COVID-19, более широким показателем, который отражает как прямое, так и косвенное воздействие пандемии.

Это работу было важно не откладывать на будущее, а начать в самый разгар пандемии, чтобы обосновать необходимость принятия справедливых мер реагирования на пандемию, продемонстрировав реальное воздействие COVID-19 на здоровье населения в различных странах, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, у многих из которых еще не имеется информационных систем здравоохранения, которые позволяли бы принимать более целенаправленные меры.

Статистика смертей, непосредственно обусловленных COVID-19, дает лишь узкое представление о масштабном негативном воздействии пандемии. Сопутствующий ущерб, связанный с глобальным распространением COVID-19, гораздо шире. Ему было важно дать количественную оценку уже в период пандемии, поскольку это позволило правительствам стран принимать более осведомленные решения при расстановке приоритетов и выборе между мерами по поддержке системы здравоохранения в целом и мерами чрезвычайного реагирования.

Оценки избыточной смертности представляют интерес не только для анализа воздействия пандемии COVID-19. Они демонстрируют важность вложения средств в охрану здоровья, а также более адресного принятия мер и целевого выделения ресурсов в интересах тех категорий населения, которые нуждаются в этом больше всего, в интересах спасения жизни людей в будущем. Данные оценки продемонстрируют руководству стран всего мира необходимость совершенствования национальных инструментов сбора данных и, в частности, систем регистрации актов гражданского состояния и статистики естественного движения населения, мониторинга смертности, а также систем сбора и анализа медицинских данных и информации.

Оценочные показатели избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, также являются крайне ценными исходными данными для других важных направлений текущей работы, в частности для анализа уровня готовности к пандемиям и оценки численности мирового населения. Расчет численности мирового населения и подготовка демографических прогнозов является обязанностью ООН. Поскольку пандемия COVID-19 существенным образом подрывает сложившиеся тенденции роста населения, ее воздействие должно учитываться во всех будущих расчетах. Глобальная избыточная смертность, связанная с пандемией COVID-19, – ключевой фактор в таких расчетах: она позволяет не только судить о текущем влиянии пандемии на население мира, но и учитывать ее более долгосрочные последствия и отражать их в прогнозах численности населения в будущем. Важность этого аспекта не следует недооценивать, поскольку показатель численности населения является одним из наиболее значимых в социально-экономической статистике.

Пандемия COVID-19 будет оказывать долгосрочное влияние на демографическую структуру в связи с вызванными ей изменениями рождаемости и смертности. Существенное повышение смертности во многих странах повлияло на такие показатели, как преждевременная смертность и ожидаемая продолжительность жизни. Оценки избыточной смертности, рассчитанные ВОЗ, являются крайне важными исходными данными для работы ВОЗ по оценке состояния здоровья в мире и деятельности других партнеров по системе ООН, включая подготовку доклада ООН «Мировые демографические перспективы».

Оценки избыточной смертности, связанной с пандемией COVID-19, представляют собой ценный набор сопоставимых страновых оценок, позволяющих сформировать более полное представление о воздействии пандемии. Поэтому крайне важно обеспечить их своевременную публикацию и периодическое обновление, чтобы выявлять проявления неравенства и пробелы в информационных системах здравоохранения и системах регистрации актов гражданского состояния и статистики естественного движения населения, что в свою очередь поможет определить потенциальные факторы уязвимости в будущем и принимать адресные меры реагирования.

Все вопросы просим направлять электронной почтой по адресу: healthstat@who.int.