Глобальный доклад о мониторинге всеобщего охвата услугами здравоохранения, 2023 г.

Глобальный доклад о мониторинге всеобщего охвата услугами здравоохранения (ГДМ ВОУЗ) служит официальным инструментом мониторинга выполнения задачи 3.8.1 (охват услугами здравоохранения) и 3.8.2 (финансовые трудности) Целей в области устойчивого развития (ЦУР). Доклад публикуется раз в два года на совместной основе ВОЗ и Всемирным банком.

Данные, используемые для измерения охвата услугами в рамках ВОУЗ, представляют собой комбинацию административных данных (переданных странами), оценок, полученных по результатам опросных исследований (в странах и учреждениях, где проводятся такие исследования, как демографические и медико-санитарные или многоиндикаторные кластерные обследования), а также оценок, рассчитанных с помощью моделирования (выполненного техническими программами ВОЗ). В докладе представлены страновые, региональные и глобальные оценки охвата услугами за следующие отчетные годы: 2000, 2005, 2010, 2015, 2017, 2019 и 2021 гг. Более подробная информация об источниках данных приводится в приложении 1 к ГДМ ВОУЗ 2023 г. 

В докладе также представлены глобальные и региональные оценки уровня финансовых трудностей, связанных с обращением за услугами здравоохранения, за шесть отчетных годов в период 2000–2019 гг. (2000, 2005, 2010, 2015, 2017, 2019 гг.). Цифры за отчетные годы основаны на результатах почти 1000 обследований домохозяйств в 167 странах, в которых проживает более 90% мирового населения, и результатах моделирования по остальным странам и территориям, по которым данные обследований домохозяйств отсутствовали. 

Кроме того, в докладе приводятся оценки уровня финансовых трудностей во время пандемии COVID-19 по 23 странам, которые не прекращали проведение обследований домохозяйств в 2020 или 2021 гг. Более подробная информация об источниках данных приводится в приложении 10 к ГДМ ВОУЗ 2023 г.

Ввиду инклюзивного характера ВОУЗ и лежащего в его основе принципа предоставления качественных услуг здравоохранения, направленных на удовлетворение потребностей человека на всех этапах жизни, мониторинг задачи 3.8.1 ЦУР является нетривиальной проблемой. Ни один отдельно взятый показатель или индикатор не может в полной мере охватить весь объем услуг здравоохранения, включенных в ВОУЗ. Поэтому при расчете индекса охвата услугами ВОУЗ (ИОУ) используется набор показателей, в совокупности отражающих общий охват основными медицинскими услугами всего населения в отдельно взятой стране. 

Для расчета ИОУ используется репрезентативная выборка основных медико-санитарных услуг в четырех широких областях: репродуктивное здоровье, здоровье новорожденных, матерей и детей; инфекционные заболевания, неинфекционные заболевания; а также потенциал cлужб здравоохранения и доступ к услугам. Для каждой страны ИОУ рассчитывается как средний балл (из 100) по 14 индикаторам, описывающим охват обслуживанием в указанных областях. Региональные и глобальные агрегированные показатели представляют собой средние значения ИОУ в странах взвешенные на численность населения.

Наибольший интерес представляет сравнение изменения ИОУ во времени с выделением следующих категорий: очень высокий уровень охвата услугами (индекс выше 80), высокий уровень охвата услугами (индекс в пределах от 60 до 79), средний уровень охвата услугами (индекс в пределах от 40 до 59), низкий уровень охвата услугами (индекс в пределах от 20 до 39) и очень низкий уровень охвата услугами (индекс менее 20).

Катастрофический уровень расходов на медицинскую помощь — это ситуация, при которой доля расходов на медицинскую помощь, оплачиваемых людьми из собственных средств, слишком велика по отношению к их совокупному потреблению или доходам. В частности, в рамках задачи ЦУР 3.8.2 люди считаются страдающими от катастрофического уровня расходов на услуги здравоохранения, если медицинские расходы их домохозяйства, оплачиваемые ими из собственных средств, превышают 10% или 25% совокупного дохода или потребления домохозяйства. Таким образом, проблема катастрофических расходов на здравоохранение может затрагивать домохозяйства с любым уровнем дохода или потребления. 

Катастрофически высокие расходы на медицинскую помощь, оплачиваемые за счет собственных средств, ограничивают возможности домохозяйств потреблять другие товары и услуги первой необходимости, такие как продукты питания, жилье, одежда или образование. Лица, живущие в бедности или на грани бедности, подвержены особенно высокому риску вынужденного сокращения потребления товаров и услуг первой необходимости в связи с высокими медицинскими расходами, что, в свою очередь, может привести к непрекращающемуся порочному кругу проблем со здоровьем и нищеты. Для получения дополнительной информации по данной теме см. метаданные ЦУР 3.8.2 (на английском языке).

Показатель разорительных личных расходов на здравоохранение дополняет собой показатель катастрофических личных расходов на здравоохранение, применяемый для мониторинга задачи ЦУР 3.8.2, и описывает ситуации, в которых даже небольшие в абсолютном выражении платежи за счет собственных средств могут привести к резкому падению уровню жизни людей, находящихся недалеко от черты бедности или за чертой бедности. Действительно, в относительном выражении бедные домохозяйства тратят гораздо более высокую долю своего дохода на удовлетворение базовых потребностей, например на продукты питания. 

В результате в абсолютном выражении более бедные домохозяйства могут просто не иметь возможности нести большие траты на здравоохранение или вообще оплачивать медицинские расходы. Поэтому при расчете показателя разорительных личных расходов на здравоохранение учитываются две категории людей:

1. Люди, живущие за чертой бедности, которые оплачивают какие-либо медицинские расходы за счет собственных средств. Эти расходы приводят к еще большему обнищанию таких домохозяйств.
2. Люди, которые были вынуждены сократить свое потребление ниже прожиточного минимума, определяемого чертой бедности, ввиду необходимости оплачивать медицинские расходы за счет собственных средств. В результате медицинских расходов эти люди оказываются в ситуации бедности или за чертой бедности. Таким образом, личные расходы на здравоохранение считаются приводящими к обнищанию, если в их результате люди либо оказываются за чертой бедности, либо их бедность усугубляется в еще большей степени. 

Дополнительная информация представлена во вставке 2.2 и приложениях 7 и 8 к документу «Оценка уровня всеобщего охвата услугами здравоохранения: глобальный доклад о мониторинге за 2023 г.».

Показатель «разорительные личные расходы на здравоохранение» призван отразить влияние медицинских расходов, оплачиваемых из собственных средств, на уровень жизни домохозяйств. Для облегчения понимания проблемы средства массовой информации могут использовать менее технические формулировки. К категории людей, которые становятся беднее вследствие медицинских расходов, относятся те, кто обеднел или стал еще беднее в результате оплаты медицинских расходов за счет собственных средств. При этом, когда мы говорим о людях, уже живущих за чертой бедности, речь идет только о тех, чья бедность усугубилась: например, они уже были бедны даже без каких-либо медицинских расходов, однако необходимость оплачивать услуги здравоохранения сделала условия их жизни еще более тяжелыми, и потребление ими товаров первой необходимости упало еще ниже минимального уровня, позволяющего удовлетворять базовые потребности.

Среди 344 млн человек, терпящих разорительные личные расходы на здравоохранение и оказавшихся за чертой крайней бедности, можно выделить следующие категории людей:

• 55 млн человек (на английском языке) обеднели или оказались за чертой крайней бедности;
• 289 млн человек (на английском языке) уже жили в условиях бедности и в силу медицинских расходов оказались в ситуации еще большей бедности или еще дальше за чертой крайней бедности. Речь идет о тех, кто живет в условиях крайней бедности и оплачивает медицинские услуги из собственного кармана. В СМИ число людей, живущих в ситуации крайней бедности, округляется до примерно 300 млн человек.

В докладе показано, что в 2019 г. 1 млрд человек столкнулись с катастрофическими расходами на здравоохранение, потратив более 10% своего семейного бюджета на медицинские услуги из собственных средств. В докладе также показано, что 1,3 млрд человек оказались в ситуации относительной бедности или еще больше обеднели в результате расходов на здравоохранение, оплачиваемых из собственных средств. Однако в общей сложности число людей, в той или иной форме сталкивающихся с финансовыми трудностями в связи с медицинскими расходами, составляет только 2 млрд человек. Дело в том, что показатели катастрофических и разорительных расходов на здравоохранение, оплачиваемых из собственных средств, не являются взаимоисключающими: люди могут не попадать ни в одну из этих категорий, или же, напротив, относиться к обеим категориям сразу. Между этими показателями есть определенное наложение, но, как следует из доклада, оно представляется небольшим. Дополнительная информация по этому вопросу представлена в разделе 2.2.2 ГДМ ВОУЗ за 2023 г.

Черта крайней бедности, определяемая как потребление в размере 2,15 долл. США на человека в день по паритету покупательной способности, — это глобальный пороговый уровень, ниже которого не могут быть удовлетворены самые базовые потребности человека. Потребление выше этого порога, однако, не означает того, что человек не живет в ситуации бедности. Вот почему в ГДМ ВОУЗ за 2023 г. в данных об обеднении в связи с медицинскими расходами также используется такой параметр, как относительная черта бедности. 

Относительная черта бедности — это параметр, которые описывает уровень бедности человека не по отношению к абсолютной черте бедности (2,15 долл. США в день), а по отношению к среднему уровню потребления в той же стране или территории. В частности, в данном докладе люди, живущие ниже относительной черты бедности, определяются как те, чье потребление составляет менее 60% от медианного потребления на душу населения в их стране.

Между этими цифрами существует взаимное наложение, но его масштаб еще не оценивался. Это будет сделано при подготовке следующего глобального доклада. Дополнительная информация представлена во вставке 2.2 ГДМ ВОУЗ 2023 г. 

Между этими цифрами существует взаимное наложение, но его масштаб еще предстоит оценить. Методы и источники данных, используемые для оценки доли людей, полностью охваченных основными услугами здравоохранения, и тех, кто сталкивается с финансовыми трудностями, сильно различаются, и поэтому анализ взаимного наложения этих параметров — нетривиальная задача. Более подробная информация о методологии содержится в приложениях 1 и 9, а также разделе 2.2 ГДМ ВОУЗ за 2023 г. 

Самый последний год, за который рассчитывался индекс охвата услугами, определяется наличием данных и продолжительностью процесса подготовки публикации показателей по задаче ЦУР 3.8.1. На глобальном уровне для источников данных об охвате услугами характерно определенное отставание по времени, поскольку данные не поступают по всем странам одновременно ввиду их прохождения через системы сбора, анализа и публикации. 

Оценки, опубликованные в ГДМ ВОУЗ за 2023 г., не являются постоянно обновляемыми данными, но представляют собой «моментальный снимок» за конкретный период времени. Применительно к докладу 2023 г. период времени, за который оценивался охват услугами, — это 2000 – 2021 гг. Оценка данных по каждому обновлению динамического ряда начинается примерно за 18 месяцев до публикации доклада и может включать новые данные за любой год с 2000 г., которые могли появиться со времени публикации последнего доклада. Глобальные и региональные оценки уровня финансовых трудностей, представленные в настоящем докладе, основаны на данных за период до 2019 г., полученных по итогам более чем 1000 репрезентативных на национальном уровне обследований бюджетов домохозяйств и многоцелевых обследований. 

Большинство стран не проводят такие обследования ежегодно, и обычно результаты обследований становятся доступными для анализа только через 1–2 года после их проведения. Даже в благоприятные периоды эти факторы ограничивают точность глобальных и региональных оценок уровня финансовых трудностей, которые могут фигурировать в глобальных докладах о мониторинге. Эти факторы также серьезно усугубились пандемией COVID-19, которая привела к почти полной остановке сбора и обработки данных обследований домохозяйств. Так, в начале пандемии в мае 2020 г. 96% из 122 национальных статистических бюро, опрошенных в ходе исследования перебоев в сборе данных на фоне COVID-19, сообщили, что очные опросы домохозяйств были полностью остановлены. К маю 2021 г. очные опросы домохозяйств возобновили только 44% из 118 национальных статистических бюро. Таким образом, имеющиеся данные были недостаточными для того, чтобы включить в настоящий доклад глобальные или региональные оценки уровня финансовых трудностей, связанных с получением медицинского обслуживания, за 2020 г. или за последующий период. Тем не менее в докладе представлены данные об уровне финансовых трудностей во время пандемии по 23 странам, которые продолжили свои программы обследования домохозяйств в 2020 и 2021 гг.

Несмотря на то что имеющиеся фактические данные свидетельствуют о негативном влиянии пандемии COVID-19 на охват услугами, стагнация в расширении охвата наблюдается с 2015 г. В период с 2019 по 2021 г. глобальное значение индекса охвата услугами не претерпело никаких изменений и составило 68 из 100. При этом на субрегиональном и страновом уровнях по некоторым составляющим ИОУ наблюдалось снижение охвата, и, кроме того, имели место масштабные и резкие перебои в оказании некоторых медицинских услуг, не отраженные в ежегодном значении глобального ИОУ.

Несмотря на то, что ввиду нехватки данных рассчитать глобальные и региональные оценки уровня финансовой защиты за период 2020–2022 гг. не представлялось возможным, данные по небольшой выборке стран, собранные во время пандемии, указывают на усугубление финансовых трудностей, связанных с получением медицинских услуг, среди населения в целом и особенно среди бедных слоев населения, а также на неравномерный и незавершенный процесс нормализации ситуации.

Мониторинг обоих показателей, описывающих ВОУЗ, требует наличия современных и эффективных информационных систем здравоохранения и финансовой информации, что позволит обеспечить регулярность поступления данных, своевременность мониторинга и наличие необходимой информации для разработки надлежащих мер политики. Это один из главных указанных в ГДМ ВОУЗ 2023 г. выводов относительно необходимых дальнейших действий.

Представленные в докладе данные носят глобальный и региональный характер, и возможности использования конкретных рекомендаций в области политики в значительной степени зависят от страновой специфики. Некоторые общие выводы можно также извлечь из тревожных глобальных и региональных тенденций в том, что касается охвата услугами и финансовых трудностей, а также из отмеченных выше проблем с наличием данных. Достижение цели по обеспечению ВОУЗ к 2030 г. требует значительных инвестиций со стороны государственного и частного секторов и ускоренных действий со стороны правительств и партнеров. В частности, речь идет о необходимости переориентации систем здравоохранения на подход, основанный на примате первичной медико-санитарной помощи, укрепления медицинских кадров первичного звена и общинного уровня, а также масштабного внедрения новейших достижений в области цифрового здравоохранения и цифровых технологий для обеспечения равноправия как в том, что касается предоставления основных медицинских услуг, так и в сфере обеспечения финансовой защиты. 

Для того чтобы правительства стран и эксперты могли проводить дополнительную аналитическую работу с учетом своей страновой специфики, глобальные, региональные и страновые данные, представленные в настоящем докладе, публикуются в открытом доступе на платформе Глобальной обсерватории здравоохранения ВОЗ (на английском языке).