Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)

ШЛУ-ТБ – сокращенное название туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, то есть формы туберкулеза, вызываемой штаммом бактерий M. tuberculosis, обладающим устойчивостью к рифампицину (а иногда также к изониазиду) в сочетании с устойчивостью к любому из фторхинолонов (левофлоксацину или моксифлоксацину) и по меньшей мере к еще одному препарату группы А (бедаквилину или линезолиду).

Если для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью существуют укороченные лекарственные схемы, то лечение туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, как правило, занимает больше времени и чаще сопровождается возникновением токсических эффектов. Такой повышенный риск объясняется целым рядом факторов, в частности длительным приемом, повышенной непереносимостью и побочными эффектами препаратов, а также большей вероятностью их взаимодействия между собой, особенно у пациентов в критическом состоянии. Кроме того, больным ШЛУ-ТБ не показаны некоторые укороченные схемы, эффективно применяемые для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).

ШЛУ-ТБ может возникать одним из двух способов. Он может развиться у пациента, получающего лечение от активной формы туберкулеза, в результате неправильного назначения или применения противотуберкулезных препаратов, что обычно свидетельствует о низком качестве клинической помощи или ненадлежащей организации лекарственной терапии. Он может возникать, если пациентам не оказывается должной поддержки, помогающей полностью пройти курс лечения; в результате перебоев в поставках лекарственных препаратов в распределяющие их медицинские учреждения; либо по причине низкого качества препаратов.

Второй механизм развития ШЛУ-ТБ – передача инфекции от пациента, уже страдающего этой формой туберкулеза. Больные легочным туберкулезом могут распространять инфекцию при кашле, чихании или даже во время разговора. Для инфицирования достаточно вдохнуть лишь небольшое количество бактерий. При этом, однако, болезнь развивается лишь у незначительной доли людей, инфицированных бактериями туберкулеза.

Исследования позволяют предположить, что риск передачи ШЛУ-ТБ вряд ли отличается от риска передачи других форм туберкулеза. Распространение бактерий туберкулеза зависит от таких факторов, как численность заразных пациентов, одновременно находящихся в одном месте, и степень их скученности, а также присутствие лиц, подвергающихся повышенному риску заражения (например, ВИЧ-инфицированных лиц).

Вероятность заражения тем выше, чем больше времени ранее не инфицированный человек проводит в одном помещении с заразным больным. Риск заражения возрастает при высокой концентрации туберкулезных бактерий, которая может иметь место в условиях плохой вентиляции, в частности в переполненных жилых помещениях, больницах или тюрьмах. Риск распространения инфекции снижается при своевременном назначении заразным пациентам правильно подобранного лечения.

Хотя пациенты с ШЛУ-ТБ не менее заразны, чем лица с лекарственно-чувствительным туберкулезом, вероятность инфицирования ШЛУ-ТБ ниже, поскольку данная форма туберкулеза встречается редко. Для профилактики заражения следует принимать такие же меры, что и в случае лекарственно-чувствительного туберкулеза.

Следует избегать тесного контакта с больными заразной формой туберкулеза, особенно в плохо проветриваемых помещениях. Риск заражения туберкулезом вне помещения, на открытом воздухе очень низок. Туберкулезным пациентам необходимо настоятельно рекомендовать соблюдать правила респираторной гигиены, в частности прикрывать рот платком при кашле или даже – на ранних стадиях лечения – пользоваться хирургической маской, особенно при нахождении в плохо проветриваемых закрытых помещениях.

Прежде всего, медицинские работники и социальные службы должны предоставлять пациентам все средства (информацию, консультативную помощь и материальную поддержку), позволяющие им продолжать лечение в полном объеме в соответствии с назначениями врача.

Нельзя пропускать ни одной дозы, и, что важнее всего, лечение необходимо довести до самого конца. Если пациент в ходе лечения испытывает побочные эффекты (например, плохо переносит принимаемые таблетки), он должен сообщить об этом лечащему врачу или медсестре, поскольку во многих случаях такие проблемы легко устраняются. Если пациенту по той или иной причине необходимо отправиться в поездку, он должен убедиться в том, что взятых с собой таблеток ему хватит до возвращения.

Вылечить ШЛУ-ТБ возможно, однако с учетом имеющихся в настоящее время препаратов вероятность успешного излечения гораздо ниже, чем при лекарственно-чувствительном туберкулезе или даже МЛУ/РУ-ТБ. Шансы на излечение зависят от степени лекарственной устойчивости, тяжести заболевания и от того, насколько ослаблена иммунная система больного.

Более высокая смертность при ШЛУ-ТБ возможна среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важным условием скорейшего назначения эффективного лечения является своевременная и точная диагностика инфекции.

Для профилактики ШЛУ-ТБ национальные программы по борьбе с туберкулезом должны работать во взаимодействии со всеми медицинскими службами, обеспечивая соблюдение методических рекомендаций ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза всеми медицинскими работниками, участвующими в оказании помощи туберкулезным больным. В рекомендациях особо подчеркивается важность надлежащей диагностики и лечения инфекции у всех туберкулезных больных, в том числе с лекарственно-устойчивым туберкулезом; регулярного и своевременного обеспечения противотуберкулезными препаратами всех категорий; надлежащей организации лечения такими препаратами и содействия пациентам в как можно более строгом соблюдении предписанных схем лечения; оказания помощи пациентам с МЛУ/ШЛУ-ТБ в помещениях с надлежащей вентиляцией и сведения к минимуму их контактов с другими пациентами, особенно ВИЧ-инфицированными, что особенно важно на ранних стадиях лечения, до того как лечение приведет к снижению контагиозности.

Вакцина БЦЖ используется для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей, в частности туберкулезного менингита, однако она менее эффективна для профилактики легочного туберкулеза у взрослых – самой распространенной и контагиозной формы туберкулеза. Предполагается, что эффективность БЦЖ против ШЛУ-ТБ сопоставима с ее эффективностью в отношении обычного туберкулеза. Это не отменяет настоятельной потребности в новых вакцинах, и ВОЗ активно призывает их разрабатывать.

Люди, живущие с ВИЧ, из-за ослабленного иммунитета подвергаются повышенному риску развития туберкулеза, а также ШЛУ-ТБ, по сравнению с неинфицированными ВИЧ людьми. Поэтому вероятность заражения ВИЧ-инфицированных ШЛУ-ТБ выше в немногочисленных районах более активной циркуляции штаммов ШЛУ-ТБ. На сегодняшний день в большинстве районов с высокими показателями инфицирования ВИЧ не наблюдается широкого распространения ШЛУ-ТБ.

По этой причине у большинства ВИЧ-инфицированных, у которых развивается туберкулез, как правило, наблюдается лекарственно-чувствительная форма туберкулеза, поддающаяся лечению стандартными противотуберкулезными препаратами первой линии. Прием антиретровирусных препаратов ВИЧ-инфицированными людьми, по всей видимости, снижает риск развития как обычного туберкулеза, так и ШЛУ-ТБ. При отсутствии лечения антиретровирусными препаратами пациенты с ШЛУ-ТБ и ВИЧ подвергаются серьезному риску смерти.

Распознать ШЛУ-ТБ можно только в хорошо оснащенных лабораториях. Для ШЛУ-ТБ характерны такие же симптомы, что и при обычном туберкулезе: кашель с выделением густой, мутной слизи (мокроты), иногда с кровью, продолжающийся более двух недель; жар, озноб и ночная потливость; усталость и слабость в мышцах; снижение массы тела; в некоторых случаях одышка и боли в груди. Появление таких симптомов не обязательно указывает на ШЛУ-ТБ.

Оно, однако, говорит о необходимости пройти обследование у врача. Если вы уже проходите лечение от туберкулеза и хотя бы один из этих симптомов не ослабевает даже после нескольких недель лечения, вам следует сообщить об этом лечащему врачу или медсестре.

При обнаружении в мокроте бактерий туберкулеза диагноз может быть поставлен в течение одного–двух дней. Однако для подтверждения ШЛУ-ТБ может потребоваться от 6 до 16 недель.

ШЛУ-ТБ до сих пор встречается крайне редко, однако его случаи зафиксированы в большом числе стран. Контакты с больными ШЛУ-ТБ наиболее опасны для людей со сниженным иммунитетом к инфекционным заболеваниям, в частности при ВИЧ-инфекции и других заболеваниях, приводящих к ослаблению иммунной системы.

Таким людям также рекомендуется избегать посещения районов, в которых не принимаются меры по контролю инфекции. При авиаперелетах риск заражения любой формой туберкулеза крайне незначителен. При возникновении сомнений в безопасности поездки следует заранее обратиться за консультацией к врачу, в национальные органы или посетить заслуживающие доверия веб-сайты, в том числе страницы веб-сайта ВОЗ по вопросам поездок и здоровья (на английском языке).

Каждому, кто контактировал с больным c установленным или предполагаемым ШЛУ-ТБ, следует проконсультироваться со своим врачом или в местном противотуберкулезном диспансере и пройти обследование на туберкулез. Это особенно важно в случае появления каких-либо симптомов туберкулеза. Если у пациента кашель, его направят на взятие образца мокроты для анализа на туберкулез.

В случае подтверждения туберкулеза пациенту назначается курс лечения, выбираемый по результатам исследования на чувствительность к лекарственным препаратам. В случае выявления бактерионосительства без активной формы туберкулеза пациенту может быть назначено профилактическое лечение или рекомендовано регулярно проходить диспансеризацию.

В некоторых случаях пациентов с подозрением на туберкулез или ШЛУ-ТБ направляют в стационар для подтверждения диагноза. С началом надлежащего лечения изоляция, как правило, не требуется.

Изоляция играет очень ограниченную роль в отношении пациентов, лечение которых не дало результатов. Как показали исследования, лечение туберкулезных пациентов на дому при условии принятия необходимых контрольно-профилактических мер, как правило, не создает значительного риска для других членов домохозяйства. К моменту постановки диагноза члены домохозяйства уже контактировали с больным и подвергались риску заражения.

Тем не менее, если возможности излечения исчерпаны, все контрольно-профилактические меры на дому должны быть усилены. В случаях, когда это невозможно, пациенту следует предложить варианты добровольной изоляции и паллиативную помощь в конце жизни.

Для защиты медицинских работников, которые могут контактировать с заразными туберкулезными больными, в медицинских учреждениях должны в постоянном режиме строго соблюдаться надлежащие меры инфекционного контроля. Медицинским работникам также рекомендуется проверить свой ВИЧ-статус, чтобы они могли избегать ситуаций, связанных с риском заражения.

Во-первых, ВОЗ обеспечивает органы здравоохранения, отвечающие за оказание противотуберкулезной помощи и поддержки, самой актуальной информацией о ШЛУ-ТБ. Обновленная информация о ШЛУ-ТБ, а также о других актуальных проблемах борьбы с туберкулезом регулярно публикуется на веб-сайте Глобальной программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом (на английском языке).

Во-вторых, ВОЗ распространяет информацию о том, что надлежащие методы профилактики, лечения и контроля туберкулеза сами по себе предотвращают формирование лекарственной устойчивости, а надлежащее лечение МЛУ/РУ-ТБ предотвращает возникновение ШЛУ-ТБ.

В-третьих, ВОЗ регулярно обновляет свои рекомендации для министерств здравоохранения по вопросам политики в области диагностики и лечения случаев лекарственно-устойчивого туберкулеза.