Сегодня ведущие учреждения по вопросам репродуктивного здоровья выпустили принципиально новое руководство (на английском языке), в котором предлагается реформировать методы профилактики, диагностики и лечения послеродовых кровотечений (ПРК). В приведенных рекомендациях подчеркивается насущная необходимость раньше выявлять данное осложнение и быстрее принимать меры, позволяющие ежегодно предотвращать смерть десятков тысяч женщин.
ПРК, определяемое как значительная кровопотеря после родоразрешения, каждый год развивается у миллионов женщин, вызывает почти 45 000 случаев смерти и является одной из ведущих причин материнской смертности. Даже в случае выживания женщины ПРК может провоцировать пожизненные физические и психические последствия – от повреждения важнейших органов до потребности в удалении матки, тревожных расстройств и психологических травм.
«Послеродовое кровотечение – наиболее опасное осложнение родов, поскольку оно может развиваться с поразительной скоростью. Его не всегда можно предвидеть, но правильное оказание помощи помогает спасти женщине жизнь, – заявил помощник Генерального директора ВОЗ по вопросам укрепления здоровья населения, профилактики и лечения заболеваний д-р Джереми Фаррар. – Данное руководство разработано для максимально эффективного оказания помощи там, где такие осложнения случаются чаще всего, а имеющиеся ресурсы минимальны, и призвано повысить выживаемость женщин, дать им возможность благополучно вернуться домой к семье».
Новые диагностические критерии для ускорения помощи
Руководство выпущено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO) и Международной конфедерацией акушерок (МКА) и содержит новые объективные диагностические критерии для выявления ПРК, которые были разработаны по итогам крупнейшего на сегодняшний день исследования по данной теме (на английском языке), опубликованного в журнале Lancet в день выхода руководства.
ПРК нередко возникает при отсутствии очевидных факторов риска, поэтому решающее значение имеет раннее выявление осложнения и быстрое принятие ответных мер. Однако во многих учреждениях, особенно при нехватке персонала и перегруженности родильных отделений, оказание лечебной помощи задерживается, и это может приводить к катастрофическим последствиям.
Традиционно ПРК диагностируется при кровопотере на уровне 500 мл и более. Теперь медикам рекомендуется переходить к активным действиям при потере 300 мл крови и наличии аномальных жизненных показателей. Для своевременного выявления ПРК врачам и акушеркам рекомендуется пристально наблюдать за состоянием родильницы и использовать калиброванные пакет-приемники (простые приспособления для сбора крови и точной оценки кровопотери), чтобы при достижении критериев ПРК сразу перейти к оказанию помощи.
После диагностики ПРК рекомендуется немедленно выполнить комплекс мер MOTIVE. Они включают:
- M – массаж матки;
- O – окситоцические (утеротонические) препараты, стимулирующие сокращение матки;
- T – транексамовая кислота для уменьшения кровотечения;
- I – внутривенные инфузии;
- V – осмотр влагалища и половых путей; и
- E – эскалация тактики помощи в случае продолжения кровотечения.
В редких случаях, когда остановить кровотечение не удается, авторы руководства рекомендуют применять эффективные методы стабилизации состояния женщины до появления возможности более интенсивного лечения, к которым относится хирургическое вмешательство и переливание крови.
«При послеродовом кровотечении женщинам требуется быстрая, практически осуществимая и действенная помощь, оказание которой помогает добиться прогресса в ликвидации смертности от ПРК, – подчеркнула президент FIGO профессор Энн Беатрис Кихара. – В руководстве предлагается упреждающий подход – готовность, выявление, реагирование. Оно призвано способствовать реальным изменениям, позволяя медицинским работникам оказывать нужную помощь в нужное время и самых различных условиях».
Эффективная профилактика уменьшает риски
В руководстве подчеркивается важная роль дородовой и послеродовой помощи, помогающей уменьшить ведущие факторы риска ПРК, включая анемию, которая широко распространена в странах с низким уровнем дохода и уровнем дохода ниже среднего. Анемия повышает вероятность и ухудшает исход ПРК. При анемии будущим матерям рекомендуется назначать ежедневный прием препаратов железа и фолиевой кислоты, а для быстрой коррекции показателей (в том числе после ПРК) или в случае неэффективности пероральной терапии – вводить препараты железа внутривенно.
Авторы публикации также предостерегают от рутинного применения таких небезопасных процедур, как эпизиотомия, а для снижения вероятности травмы и тяжелого кровотечения после родов рекомендуют использовать профилактические методы, в частности массаж промежности на поздних сроках беременности.
В третьем периоде родов для стимулирования сокращения матки в руководстве рекомендуется вводить роженице утеротонический препарат гарантированного качества, желательно – окситоцин или, как вариант, термостабильный карбетоцин. Если внутривенное введение препарата невозможно или имеются сомнения в соблюдении температурных условий его хранения, то в качестве крайней меры возможно применение мизопростола.
«Акушерки не понаслышке знают, что послеродовое кровотечение может развиваться очень быстро и приводить к смерти, – отметила главная акушерка МКА профессор Жаклин Данкли-Бент. – Данное руководство может принципиально поменять ситуацию. Однако для ликвидации предотвратимой смертности от ПРК нам требуется не только доказательная база и протоколы. Мы призываем правительства, органы здравоохранения, доноров и партнеров проявить инициативу, принять рекомендации, ускоренно их внедрить, мобилизовать ресурсы на развитие акушерского дела и оказание помощи матерям, с тем чтобы трагические случаи послеродового кровотечения остались в прошлом».
Руководство подкрепляется комплексом учебно-методических материалов, разработанных совместно с партнерами, включая ЮНФПА. Они включают модули для практического обучения медицинских работников первичного звена, пособия по внедрению новых методов в странах, а также материалы для учебно-тренировочных мероприятий, направленных на совершенствование неотложной помощи.
Первое специализированное сводное руководство по профилактике и лечению ПРК было представлено на Всемирном конгресса FIGO 2025 г. в Кейптауне, Южная Африка. Его выпуск – важный шаг в осуществлении глобальной Дорожной карты для решения проблемы ПРК на период 2023–2030 гг.
Примечания для редакторов
Руководство содержит 51 рекомендацию и было разработано на основе существующих и новых научно обоснованных рекомендаций, имеющих значение для профилактики, диагностики и лечения ПРК.
Сегодня в журнале Lancet были также опубликованы результаты нового исследования Всемирной организации здравоохранения и Специальной программы ООН в области воспроизводства населения (HRP) по вопросу о прогностической достоверности признаков тяжелого послеродового кровотечения, которое проводилось в 23 странах с участием более 300 000 женщин.
Gallos I, Williams CR, Price MJ, Tobias A, Devall A, Allotey J et al. Prognostic accuracy of clinical markers of postpartum bleeding in predicting maternal mortality or severe morbidity: a WHO individual participant data meta-analysis («Прогностическая достоверность клинических признаков послеродового кровотечения при прогнозировании смертности или тяжелой заболеваемости среди матерей: метаанализ полученных ВОЗ данных индивидуального уровня»). Lancet. 2025 (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)01639-3).
Кроме того, в приложении Lancet Global Health сегодня выпущен комментарий к руководству: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(25)00404-8/fulltext (на английском языке).
Руководство подготовлено при финансовой поддержке Фонда Гейтсов.