По инициативе Генерального директора 7 февраля 2017 г. в формате видеоконференции прошло двенадцатое совещание Комитета Международных медико-санитарных правил (2005 г.) (ММСП) по чрезвычайной ситуации в связи с международным распространением полиовируса.
Комитет рассмотрел имеющиеся сведения о диком полиовирусе (ДПВ1) и циркулирующих полиовирусах вакцинного происхождения (цПВВП). Секретариат представил доклад о ходе осуществления временных рекомендаций в соответствующих странах – участницах ММСП.
За период после проведения предыдущего совещания Комитета 11 ноября 2016 г. следующие страны – участницы ММСП представили обновленную информацию об осуществлении временных рекомендаций ВОЗ: Афганистан, Пакистан, Нигерия и Центральноафриканская Республика. Комитет также предложил Российской Федерации предоставить информацию о событии, связанном с ПВВП, имевшим место на ее территории.
Дикий полиовирус
В целом, Комитет приветствовал устойчивый прогресс Пакистана и Афганистана в этом отношении и был удовлетворен и впечатлен оперативным принятием мер программой по ликвидации полиомиелита в Нигерии.
Комитет приветствовал приверженность Пакистана делу дальнейшего усиления эпиднадзора и, в частности, расширение эпиднадзора за полиовирусами в объектах окружающей среды в целях повышения показателей выявляемости. Интенсивность слежения за полиовирусами в объектах окружающей среды сегодня находится на беспрецедентно высоком уровне, поэтому есть вероятность роста числа выявленных случаев заражения, несмотря на снижение числа случаев передачи инфекции. Эти данные будут нуждаться в осторожной интерпретации, и Комитет признал, что это также потребует интерпретации данных о трансграничной передаче вируса. Комитет также приветствовал известие о том, что в 2017 г. не будет детей, охват которых невозможно обеспечить. Тем не менее, недавний случай завоза ДПВ1 из Пакистана в афганскую провинцию Кандагар свидетельствует о трудности задачи по прекращению затрагивающего эти две страны трансграничного распространения вируса.
Комитет приветствовал усилия Афганистана по обеспечению охвата ранее недоступных для вакцинаторов детей и отметил общее снижение численности детей, остающихся вне досягаемости. Тем не менее, в условиях сохраняющихся проблем с обеспечением безопасности в отдельных районах Афганистана существенное число детей остается недоступным для вакцинаторов, что усиливает беспокойство относительно успешного искоренения заболевания.
Комитет приветствовал постоянный акцент на продолжении сотрудничества на сопредельных территориях этих двух стран, признав этот субрегион единым эпидемиологическим пространством. Комитет вновь заявил о том, что по его мнению наличие в этом районе международной границы открывает большие возможности для вакцинации детей, которые в других обстоятельствах остались бы неохваченными, и приветствовал увеличение числа бригад вакцинаторов. Следует содействовать размещению бригад на менее формальных пунктах пересечения границы.
Комитет высоко оценил оперативное принятие ответных мер Нигерией в связи со случаями ДПВ1 и приветствовал тот факт, что с момента проведения предыдущего совещания новых случаев выявлено не было. Тем не менее, принимая во внимание тот факт, что на севере Нигерии иммунизацией почти или полностью не охвачено большое число людей, Комитет с высокой долей вероятности допустил, что циркуляция полиовирусов в этих районах сохраняется. Обеспечение охвата этой популяции является критически важным условием для успешного искоренения полиомиелита, однако, признается наличие высокого уровня риска и угрозы для личной безопасности работников и волонтеров программы по искоренению заболевания. Комитет отметил, что работа в условиях такой угрозы может отрицательно сказаться на качестве проводимых мероприятий. Нигерия уже взяла на вооружение инновационные и многоэтапные подходы к решению этой проблемы, и Комитет настоятельно призвал продолжать работу в этом новаторском ключе.
Вновь было высказано беспокойство в связи с ситуацией в регионе озера Чад и во всех странах, затронутых вооруженными беспорядками, в результате которых отмечается снижение объемов обслуживания и наличие внутренне перемещенных лиц (ВПЛ) и беженцев. Риск международного распространения полиовирусов из Нигерии в страны бассейна озера Чад и далее в другие страны Африки к югу от Сахары, остается высоким. Комитет с удовлетворением отметил, что страны бассейна озера Чад, включая Нигерию, Камерун, Чад, Нигер и Центральноафриканскую Республику (ЦАР), продолжают стремиться к субрегиональной координации действий. ЦАР необходимо сохранять накопленный потенциал и продолжать, в частности, укреплять эпиднадзор за случаями острого вялого паралича (ОВП) и, по возможности, внедрять эпиднадзор за полиовирусами в объектах окружающей среды в соответствии с текущими планами.
Экваториальная Гвинея остается уязвимой ввиду неоптимального проведения мероприятий по ликвидации полиомиелита, включая низкий уровень эпиднадзора, низкий охват плановой иммунизацией и все более слабые национальные усилия по решению этих проблем.
Полиовирус вакцинного происхождения
Комитет выразил серьезную озабоченность в связи с обнаружением двух новых вспышек цПВВП в Сокото, на севере Нигерии, и в Кветте, Пакистан. Обнаруженный в Сокото вирус оказался неродственным вирусу, обнаруженному ранее в Борно. Обе эти вспышки подчеркнули наличие уязвимых недостаточно иммунизированных популяций в странах с эндемичной передачей полиовируса. Комитет принял к сведению информацию о мерах реагирования на каждую из вспышек, признав, что в обоих случаях это осложнило проведение текущих мероприятий по искоренению ДПВ1.
Комитет приветствовал предоставление Российской Федерацией на совещании сведений о недавно выявленных случаях ПВВП у двух детей в Республике Чечня и также приветствовал информацию о принятых на момент совещания мерах в области эпиднадзора и иммунизации. Комитет отметил, что расследование, проведенное Российской Федерацией, показало наличие иммуносупрессии у одного из зараженных детей. Комитет предложил Европейскому региональному бюро ВОЗ и штаб-квартире ВОЗ продолжать сотрудничество с Российской Федерацией для подтверждения классификации вирусов. Таким образом, поскольку оценка риска международного распространения еще не завершена, Комитет не сделал никаких рекомендаций в отношении данной ситуации.
В Гвинее самый последний случай цПВВП был отмечен в декабре 2015 года. На основе последних оценок и критериев Комитета эта страна больше не рассматривается как инфицированная, но остается уязвимой.
Комитет также принял к сведению информацию о выявленных в ряде других стран случаях не циркулирующего ПВВП.
Выводы
Комитет единогласно согласился с тем, что международное распространение полиовируса остается чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (ЧСЗМЗ), и рекомендовал продлить срок действия временных рекомендаций ещё на три месяца. Комитет пришел к данному выводу с учетом следующих факторов:
- Вспышка ДПВ1 и цПВВП в Нигерии, которая подчеркивает факт наличия районов с высоким уровнем риска, где осуществление эпиднадзора осложняется отсутствием доступа, что приводит к не выявленной продолжающейся циркуляции ДПВ на протяжении нескольких лет. Риск передачи в субрегионе озера Чад представляется высоким.
- Продолжающееся международное распространение ДПВ1 через границу между Пакистаном и Афганистаном.
- Устойчивое и широкое географическое распределение случаев позитивного тестирования образцов с объектов окружающей среды на ДПВ1 и случаев ОВП в Пакистане, отчасти связанное с более интенсивным эпиднадзором за вирусом в объектах окружающей среды, что неизбежно ведет к повышению выявляемости.
- Текущий особый и чрезвычайный контекст беспрецедентной близости к полному искоренению полиомиелита и исторически низкое число выявленных случаев ДПВ1 в 2016 г.
- Риск и сопутствующие издержки, связанные с неспособностью обеспечить глобальное искоренение одного из наиболее серьезных заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцинации. Несмотря на то, что во всем мире показатели передачи вируса резко снизились, что привело к снижению вероятности международного распространения вируса, в случае международного распространения его последствия и негативное воздействие будут очень серьезными.
- Возможность развития глобального самоуспокоения на фоне продолжающегося снижения числа случаев полиомиелита и появления реальной перспективы искоренения болезни.
- Серьезные последствия дальнейшего международного распространения вируса в растущем числе стран, где система иммунизации была ослаблена или подорвана в результате вооруженных конфликтов и сложных чрезвычайных ситуаций. Население этих неустойчивых государств уязвимо перед лицом возможных вспышек полиомиелита. Сдерживание и ликвидация вспышек в таких нестабильных государствах – чрезвычайно трудновыполнимая задача. Они могут поставить под угрозу реализацию завершающего этапа глобального искоренения полиомиелита.
- Насущная необходимость координации международных действий по улучшению качества иммунизации и эпиднадзора за ДПВ1 в целях прекращения международного распространения полиовируса и сокращения риска новых случаев завоза инфекции.
- Важная роль региональных моделей работы и решительного трансграничного сотрудничества, принимая во внимание, что в большой доле случаев международное распространение полиовируса происходит через сухопутные границы, и также признавая, что сохраняется риск распространения полиовируса из зон с его активной передачей в более отдаленные страны.
- Кроме того, что касается цПВВП:
Группы риска
Комитет представил Генеральному директору следующие рекомендации, направленные на сокращение риска международного распространения ДПВ1 и цПВВП на основе выделения следующих групп риска:
Дикий полиовирус
- Государства, в настоящее время являющиеся источником завозного ДПВ1;
- Государства, инфицированные ДПВ1, но в настоящее время не являющиеся источником его международного распространения;
- Государства, больше не инфицированные ДПВ1, но уязвимые в плане его возможного международного распространения.
Циркулирующий полиовирус вакцинного происхождения
- Государства, в настоящее время являющиеся источником завозного цПВВП;
- Государства, инфицированные цПВВП, но в настоящее время не являющиеся источником его международного распространения;
- Государства, больше не инфицированные цПВВП, но уязвимые в плане возможного повторного появления и циркуляции ПВВП.
Чтобы установить, какой период времени должен считаться достаточным для констатации отсутствия новых случаев завоза полиовирусов и отсутствия новых случаев обнаружения ДПВ1 или цПВВП в объектах окружающей среды, Комитет применял следующие критерии:
Критерии для оценки государств, больше не являющихся источником завозного полиовируса (отсутствие новых случаев завоза ДПВ1 или цПВВП из данной страны)
- Заражение полиовирусом: с момента первого случая заражения, обусловленного самым последним по дате случаем завоза вируса, прошло 12 месяцев ПЛЮС один месяц на выявление случая, расследование, лабораторное тестирование и направление уведомления ИЛИ когда все зарегистрированные случаи ОВП, развившегося в течение первых 12 месяцев с момента обнаружения первого случая, обусловленного самым последним по дате случаем завоза вируса, были протестированы на полиомиелит и были признаны не обусловленными новым случаем завоза ДПВ1 или цПВВП, и тестирование образцов объектов окружающей среды, полученных в течение 12 месяцев с момента выявления первого случая, также дало негативные результаты. Применяется как первый, так и второй критерий в зависимости от того, какой период продлится дольше.
- Выделение завозного полиовируса из проб с объектов окружающей среды: с момента получения первой положительной пробы с объекта окружающей среды в стране, куда был вновь завезен полиовирус, прошло 12 месяцев ПЛЮС один месяц на лабораторное тестирование и направление уведомления.
Критерии для оценки государств, больше не инфицированных полиовирусом (отсутствие новых случаев ДПВ1 или цПВВП)
- Заражение полиовирусом: с момента заражения, обусловленного самым последним по дате случаем завоза вируса, прошло 12 месяцев ПЛЮС один месяц на выявление случая, расследование, лабораторное тестирование и направление уведомления ИЛИ когда все зарегистрированные случаи ОВП, развившегося в течение первых 12 месяцев с момента обнаружения последнего случая, были протестированы на полиомиелит с негативным результатом и были признаны не обусловленными ДПВ1 или цПВВП. Применяется как первый, так и второй критерий в зависимости от того, какой период продлится дольше.
- Выделение ДПВ1 или цПВВП из проб с объектов окружающей среды (отсутствие новых случаев обнаружения полиовируса): с момента получения самой последней положительной пробы с объекта окружающей среды прошло 12 месяцев ПЛЮС один месяц на лабораторное тестирование и направление уведомления.
Временные рекомендации
Государства, в настоящее время являющиеся источниками завоза ДПВ1 или цПВВП
В настоящее время – Пакистан. Последний случай завоза ДПВ1 с территории Пакистана: 13 января 2017 г. (в Афганистан); последний случай заболевания: 22 декабря 2016 г.
Странам, являющимся источниками завозных полиовирусов, следует:
- Официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация с передачей полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять.
- Обеспечить, чтобы все резиденты и лица, приехавшие в страну на длительный срок (т. е. более чем на четыре недели) любого возраста, получили дозу ОПВ или инактивированной полиовакцины (ИПВ) в срок от четырех недель до 12 месяцев до совершения международной поездки.
- Обеспечить, чтобы лица, отправляющиеся в поездки в неотложном порядке (т.е. в ближайшие четыре недели) и не получившие дозы ОПВ и ИПВ в течение предшествующего периода времени длительностью от четырех недель до 12 месяцев, получили дозу полиомиелитной вакцины хотя бы ко времени отъезда, так как это в любом случае даст положительный эффект, особенно для лиц, часто совершающих поездки.
- Обеспечить, чтобы таким лицам в порядке регистрации их вакцинации против полиомиелита было выдано международное свидетельство о вакцинации или профилактике по образцу, приведенному в приложении 6 к ММСП, которое будет служить доказательством вакцинации.
- Не допускать выезда за рубеж всех резидентов страны, у которых отсутствует документ, свидетельствующий о надлежащей вакцинации против полиомиелита. Эта рекомендация касается всех лиц, совершающих международные поездки, из любых пунктов отправления, независимо от вида транспорта (например, автомобильный, воздушный или морской транспорт).
- Признавая, что перемещение людей через границу между Пакистаном и Афганистаном продолжает способствовать завозу ДПВ1, обеим странам следует и дальше активизировать трансграничные мероприятия посредством существенного повышения координации на национальном, региональном и местном уровнях в порядке существенного расширения охвата вакцинацией всех лиц, пересекающих границу, и групп населения в трансграничных районах, которые подвергаются высокому риску заражения. Обе страны сохраняют постоянные группы по вакцинации на основных пограничных переходах на протяжении многих лет. Повышение координации трансграничных мероприятий должно включать более тщательный надзор и мониторинг качества вакцинации в пунктах пересечения границы, а также отслеживание доли лиц, которые , как было установлено после пересечения ими границы, ранее не были вакцинированы.
- Сохранять эти меры в силе до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия: (1) отсутствие новых завозных случаев в течение по меньшей мере шести месяцев; (2) есть документальное подтверждение всестороннего применения высококачественных мер по искоренению полиомиелита во всех инфицированных районах и районах с высоким уровнем риска; в случае отсутствия такой документации эти меры следует сохранять до тех пор, пока данное государство не будет удовлетворять указанным выше критериям, применяемым для определения «государств, более не являющихся источниками завозного полиовируса».
- Представлять Генеральному директору ежемесячный отчет об осуществлении настоящих временных рекомендаций в отношении международных поездок, включая информацию о числе резидентов, право которых на совершение поездок было ограничено, и числе лиц, совершающих поездки, которые были вакцинированы и представили надлежащие документы в пункте выезда.
Государства, инфицированные ДПВ1 или цПВВП, но в настоящее время не являющиеся источником его завоза
Инфицированные страны (ДПВ1)
- Нигерия (последний случай 21 августа 2016 г.)
- Афганистан (последний случай 13 января 2017 г.)
Инфицированные страны (цПВВП)
- Нигерия (последний случай 28 октября 2016 г.)
- Пакистан (последний случай 17 декабря 2016 г.)
- Лаосская Народно-Демократическая Республика (последний случай 11 января 2016 г.)
Этим странам следует:
- Официально объявить, если это еще не сделано, на уровне главы государства или правительства о том, что ситуация с передачей полиовируса является национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения; если такое заявление уже было сделано, то статус чрезвычайной ситуации следует сохранять.
- Настоятельно рекомендовать жителям страны и лицам, приехавшим в страну на длительный срок, получить дозу ОПВ или ИПВ в течение периода от 4 недель до 12 месяцев до совершения ими международной поездки; лицам, совершающим поездки в неотложном порядке, (т. е. в ближайшие 4 недели), следует настоятельно рекомендовать получить дозу вакцины хотя бы ко времени отъезда.
- Обеспечить, чтобы лица, совершающие поездки, которые получают такую вакцинацию, имели возможность получить надлежащий документ для регистрации статуса их вакцинации против полиомиелита. Активизировать региональное сотрудничество и трансграничную координацию для укрепления эпиднадзора в целях оперативного выявления полиовируса и существенно увеличить охват вакцинации среди беженцев, лиц, совершающих поездки, и групп населения, проживающих в трансграничных районах.
- Сохранять эти меры в силе до тех пор, пока не будут выполнены следующие условия: (1) отсутствие случаев передачи ДПВ1 или циркуляции ПВВП в данной стране, каким бы ни был источник полиовирус, в течение не менее 6 месяцев; (2) есть документальное подтверждение всестороннего применения высококачественных мер по искоренению полиомиелита во всех инфицированных районах и районах с высоким уровнем риска; в случае отсутствия такой документации эти меры следует сохранять до тех пор, пока данное государство не будет удовлетворять указанным выше критериям, применяемым для определения «государств, более не инфицированных полиовирусом».
- По истечении 12 месяцев, на протяжении которых будут отсутствовать данные, подтверждающие случаи передачи полиовируса, представить Генеральному директору доклад о мерах, принятых в порядке выполнения настоящих временных рекомендаций.
Государства, инфицированные ДПВ1 или цПВВП, но которые остаются уязвимыми в плане его возможного международного распространения, и государства, уязвимые в плане возможного повторного появления и циркуляции ПВВП
ДПВ1
- Камерун (последний случай 9 июля 2014 г.)
- Нигер (последний случай 15 ноября 2012 г.)
- Чад (последний случай 14 июня 2012 г.)
- Экваториальная Гвинея (последний случай 13 мая 2014 г.)
- Центральноафриканская Республика (последний случай 8 декабря 2011 г.)
цПВВП
- Украина (последний случай 7 июля 2015 г.)
- Мадагаскар (последний случай 22 августа 2015 г.)
- Мьянма (последний случай 5 октября 2015 г.)
- Гвинея (последний случай 14 декабря 2015 г.)
Этим странам следует:
- В срочном порядке активизировать план по иммунизации в целях укрепления иммунитета населения.
- Повысить качество эпиднадзора в целях ограничения риска невыявленных случаев передачи ДПВ1 и цПВВП, особенно среди подверженных высокому риску мобильных и уязвимых групп населения.
- Активизировать работу по обеспечению вакцинации мобильных групп населения и групп населения, проживающих в трансграничных районах, внутренне перемещенных лиц, беженцев и других уязвимых групп.
- Усилить региональное сотрудничество и трансграничную координацию в целях обеспечения оперативного выявления случаев ДПВ1 и цПВВП и вакцинации групп населения, подверженных высокому риску.
- Сохранять эти меры в силе и документально оформлять полномасштабное проведение высококачественных мероприятий по эпиднадзору и вакцинации.
- По истечении 12 месяцев(1), на протяжении которых будут отсутствовать данные о реинтродукции ДПВ1 или возникновения и циркуляции новых штаммов цПВВП, представить Генеральному директору доклад о мерах, принятых в порядке выполнения настоящих временных рекомендаций.
Дополнительные соображения по всем странам, инфицированным полиомиелитом и находящимся в группе высокого риска
Комитет настоятельно рекомендовал глобальным партнерам, участвующим в искоренении полиомиелита, оказывать оптимальную поддержку инфицированным и уязвимым странам на этом критическом этапе осуществления программы в целях выполнения настоящих временных рекомендаций, выдвинутых согласно ММСП, а также продолжать оказывать поддержку всем странам, в отношении которых ранее выпускались временные рекомендации (Сомали, Эфиопия, Сирия, Ирак, Израиль).
Комитет предложил Секретариату предоставить информацию о плановой иммунизации в странах, в отношении которых были сделаны временные рекомендации. Признавая, что проблема цПВВП свидетельствует о серьезных пробелах в программах плановой иммунизации в странах, где полиомиелита могло бы и не быть, Комитет рекомендовал международным партнерам в области плановой иммунизации, например, ГАВИ, оказывать помощь затронутым странам по совершенствованию национальных программ плановой иммунизации.
Комитет принял к сведению доклад секретариата об обнаружении штамма Сэбина типа 2 в пробах окружающей среды в нескольких странах, что в некоторых случаях может быть связано с продолжением использования тОПВ в частном секторе. Комитет поручил представить ему полный доклад поэтому вопросу на следующем совещании.
Комитет отметил завершение работы над подробным аналитическим докладом о преимуществах и издержках выполнения временных рекомендаций с точки зрения общественного здравоохранения, который в будущем будет предметом дискуссии и анализа.
Комитет настоятельно предостерег все страны от излишнего самоуспокоения, которое легко может привести к повторному распространению полиомиелита. Особенно пристальное внимание следует уделять выполнению эпиднадзора для быстрого выявления полиомиелита в случае его повторного появления.
Принимая во внимание рекомендации относительно ДПВ1 и цПВВП, а также доклады Афганистана, Пакистана, Нигерии и Центральноафриканской республики, Генеральный директор согласилась с оценкой Комитета и 13 февраля 2017 г. постановила, что события, связанные с ДПВ1 и цПВВП, являются ЧСЗМЗ. Генеральный директор одобрила рекомендации Комитета в отношении стран, относящихся к категориям «государств, в настоящее время являющихся источником завозного ДПВ1 или цПВВП», «государств, инфицированных ДПВ1 или цПВВП, но в настоящее время не являющихся источником его международного распространения», а также «государств, больше не инфицированных ДПВ1, но уязвимых в плане его возможного международного распространения, и государств, уязвимых в плане возможного повторного появления и циркуляции ПВВП», и продлила действие пересмотренных Комитетом ММСП временных рекомендаций в целях сокращения международного распространения полиовируса с датой вступления в силу 13 февраля 2017 года.
Генеральный директор поблагодарила членов Комитета и консультантов за их рекомендации и просила их провести повторную оценку этой ситуации в течение следующих трех месяцев.
(1) Применительно к странам бассейна озера Чад речь идет о 12 месяцев с момента выявления последнего случая ДПВ1 или цПВВП в субрегионе. Применительно к Экваториальной Гвинее (последний случай выявлен в мае 2014 г., доклад представлен в сентябре 2016 г.) эта рекомендация будет сформулирована на следующем совещании Комитета в апреле 2017 г., на котором Экваториальной Гвинее будет предложено выступить с заявлением для членов Комитета. Принимая во внимание даты выявления последних случаев (см. выше), Украина будет должна представить доклад в августе 2017 г., Мьянма – в ноябре 2017 г., Мадагаскар – в сентябре 2017 г. и Гвинея – в январе 2018 г.