Centro de prensa

Pian

Nota descriptiva Nº316
Actualización de mayo de 2015


Cifras y datos

  • El pian es una enfermedad infecciosa crónica causada por la subespecie pertenue del Treponema pallidum.
  • El pian afecta a la piel, los huesos y los cartílagos. Si no se trata, la enfermedad puede causar deformidades en la nariz y los huesos de las piernas.
  • Durante mucho tiempo se ha considerado que el pian se puede erradicar, dado que el ser humano es el único reservorio.
  • El descubrimiento en 2012 de que una dosis única de azitromicina por vía oral puede curar completamente la enfermedad ha replanteado la posibilidad de la erradicacion del pian.
  • Dos países, el Ecuador y la India, en los que la enfermedad era endémica, notificaron la interrupción de la transmisión en 2003.
  • En la actualidad, 13 países en los que el pian es endémico necesitan asistencia para aplicar la nueva estrategia de erradicación de la OMS.
  • Hay 73 países donde la enfermedad era endémica que deben confirmar la ausencia o presencia de la enfermedad.

El pian forma parte de un grupo de infecciones bacterianas crónicas causadas por treponemas, entre las que se incluyen la llamada sífilis endémica (bejel) y el mal de pinto, y se conocen comúnmente como treponematosis endémicas. El pian es la más común de esas infecciones.

El microorganismo causante - Treponema pallidum pertenue - está genéticamente muy próximo a las bacterias causantes de las treponematosis endémicas no venéreas menos frecuentes, el bejel y la pinta, y de la T. pallidum, subespecie pallidum, causante de la sífilis.

La enfermedad afecta principalmente a las comunidades pobres de las regiones boscosas cálidas, húmedas y tropicales de África, Asia, América Latina y el Pacífico.

El pian se transmite por contacto directo (de persona a persona), aunque no sexual, con el exudado de las lesiones de una persona infectada a una persona desinfectada a través de escoriaciones menores. La mayor parte de las lesiones se producen en las extremidades. La bacteria coloniza abundantemente la lesión inicial del pian. El período de incubación dura entre 9 y 90 días (con una media de 21 días).

Aproximadamente el 75% de las personas afectadas son niños menores de 15 años (la máxima incidencia se registra en niños de 6 a 10 años). Niños y niñas resultan igualmente afectados.

El hacinamiento, la falta de higiene y las condiciones socioeconómicas facilitan la propagación del pian. Si no se trata, la enfermedad puede causar desfiguración y discapacidad permanentes.

Magnitud del problema

Las campañas de erradicación realizadas en el período 1952-1964 abarcaron 46 países. A partir de 1990, la notificación oficial de casos de pian a la OMS se detuvo, debido a la interrupción de los programas de erradicación del pian en muchos países. Solo unos pocos países mantienen el pian en sus programas de salud pública.

Un análisis de documentos históricos desde el decenio de 1950 1 revela que el pian era endémico al menos en 88 países y zonas del cinturón tropical situado entre los 20º de latitud Norte y 20º de latitud Sur. En la actualidad, sin embargo, la enfermedad es endémica sólo en 13 países, mientras que se debe comprobar la situación de dos países, el Ecuador y la India, que afirman haber interrumpido la transmisión en 2003. Además, la OMS planea evaluar la situación en los 73 países en los que la enfermedad era endémica.

Diagnóstico

Clínico

Se reconocen dos fases básicas del pian: temprana (infecciosa) y tardía (no infecciosa).

  • En la fase temprana se forma un papiloma (tumefacción sólida circular, sin secreción visible) en el lugar de entrada de la bacteria. El papiloma, que está lleno de bacterias, puede persistir entre 3 y 6 meses y curarse espontáneamente. En esta fase también pueden concurrir dolores y lesiones de los huesos.
  • La fase tardía empieza cinco años después de la infección inicial y se caracteriza por deformación de la nariz y los huesos y engrosamiento de la piel en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Esto último ocasiona al enfermo problemas para caminar.

En la práctica, el diagnóstico se basa principalmente en datos clínicos y epidemiológicos. Sin embargo, recientemente se ha descubierto que las úlceras en las piernas causadas por Haemophilus ducreyi pueden presentar un parecido clínico con el pian, lo que hace que sea necesario realizar pruebas de diagnóstico rápido para confirmar sobre el terreno los casos sospechosos de pian. La OMS publicó una guía clínica ilustrada para ayudar a los agentes de salud comunitarios a reconocer la enfermedad.

Serología
Pruebas estándar de laboratorio

Las pruebas serológicas son de uso generalizado para el diagnóstico de las treponematosis (por ejemplo, sífilis y pian). Las pruebas serológicas suelen utilizarse para diagnosticar las treponematosis (por ejemplo, sífilis y pian), pero no permiten distinguir el pian de la sífilis y, en el caso de los adultos, su interpretación en las zonas donde el pian es endémico requiere una cuidadosa evaluación clínica. Las pruebas de laboratorio (TPHA y RPR) realizadas con sangre venosa requieren mucho personal.

Pruebas rápidas en el lugar de consulta

Las pruebas rápidas permiten hacer un diagnóstico en el lugar donde se presta asistencia y se administra el tratamiento a los pacientes. 2 Hay dos tipos de pruebas rápidas:

  • Las pruebas rápidas treponémicas se utilizan de forma generalizada para diagnosticar la sífilis; ahora bien, esas pruebas no permiten distinguir entre el pian evolutivo activo y las infecciones pasadas. Por tanto, el uso de esas pruebas en exclusiva podría dar lugar al tratamiento innecesario de muchos pacientes y a la notificación de más casos de los que realmente existen.
  • La nueva prueba rápida doble de la sífilis en el punto de consulta (no treponémica y treponémica) permite detectar simultáneamente y por separado los dos tipos de anticuerpos. La eficacia de la nueva prueba para diagnosticar el pian se ha evaluado en distintos países (Ghana, Papua Nueva Guinea, Islas Salomón y Vanuatu). En la actualidad, la prueba se está utilizando en los programas de erradicación del pian.
PCR

El análisis genómico mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) 3 se puede utilizar para confirmar definitivamente el pian. Esta prueba será de gran utilidad en la última fase del programa de erradicación. La técnica del PCR también permite determinar la resistencia a la azitromicina a partir de muestras tomadas de las lesiones del pian.

Tratamiento

Para tratar el pian se pueden utilizar dos antibióticos.

  • Azitromicina (dosis oral única) de 30 mg/kg (máximo 2g).
  • Penicilina benzatínica (dosis intramuscular única) de 1,2 millones de unidades (adultos) y 600.000 unidades (niños).

Complicaciones

Sin tratamiento, aproximadamente un 10% de los pacientes sufre complicaciones desfigurantes y discapacitantes (deformidades en las piernas y la nariz) al cabo de 5 años. La enfermedad y sus complicaciones causan absentismo escolar e impiden a los adultos realizar sus actividades agrícolas.

Prevención

No hay vacuna contra el pian. La prevención se basa en la interrupción de la transmisión mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento de los casos individuales, y en el tratamiento masivo o focalizado de las poblaciones o comunidades afectadas. La educación sanitaria y el mejoramiento de la higiene personal son componentes esenciales de la prevención.

Iniciativas de erradicación anteriores

Entre 1952 y 1964, la OMS y el UNICEF prestaron asistencia a 46 países, con el objetivo de erradicar la treponematosis endémica. Las campañas masivas realizadas en esos países permitieron examinar a más de 300 millones de personas y dispensar tratamiento a 50 millones. Para 1964, la prevalencia de estas enfermedades se había reducido en un 95% (2,5 millones).

Se considera que este logro fue uno de los mayores avances en materia de salud pública, pero el impulso no se mantuvo hasta el objetivo final de erradicación. La temprana integración de las actividades de control del pian en sistemas de atención primaria de salud poco sólidos, así como la falta de vigilancia constante, imposibilitaron, en cierta medida, la erradicación del pian. La reaparición, en 1970, movió a la Asamblea Mundial de la Salud a adoptar la resolución WHA31.58.

Criterios para la erradicación

En 1960, el Comité de Expertos de la OMS sobre Enfermedades Venéreas y Treponematosis 4 definió dos criterios para la erradicación del pian desde la perspectiva de la salud pública:

1- Erradicación epidemiológica: Considerada la etapa intermedia de la erradicación completa, se define como la ausencia de casos infecciosos autóctonos en la población durante tres años consecutivos.

2- Erradicación completa: Considerada la etapa final de la erradicación (interrupción de la transmisión), se define como la ausencia de casos infecciosos autóctonos en la población durante tres años consecutivos, con ausencia de serorreactores entre los menores de cinco años.

Con la tecnología actual, en las últimas fases de la erradicación, puede utilizarse la PCR para complementar la confirmación serológica de los últimos casos.

Erradicación del pian en la India

Según un artículo publicado en el Weekly Epidemiological Record de la OMS correspondiente al 17 de abril, 5 la India parece haber eliminado el pian. El último caso se notificó en 2003 y, siguiendo los criterios establecidos en 1960, las pruebas serológicas, en que se analizaron más de 57 000 muestras de niños de 1 a 5 años seleccionados aleatoriamente de antiguas aldeas endémicas y no endémicas, no dieron ningún resultado positivo (es decir, ausencia de serorreactores). Esos resultados confirman que actualmente no hay transmisión de la enfermedad. En el informe se presentan los detalles del proceso seguido, que podrá orientar a otros países decididos a conseguir los mismos resultados.

Esfuerzos de erradicación renovados: progresos alcanzados hasta el presente

La hoja de ruta de la OMS para las enfermedades no transmisibles y la resolución WHA66.12 han fijado para 2020 el plazo de erradicación del pian en los países en los que es endémico. En 2012, la OMS y distintos expertos en el pian formularon la nueva estrategia de erradicación (en adelante, "estrategia Morges") basada en el uso de azitromicina oral, lo que supone un cambio tras 60 años utilizando la inyección de penicilina benzatina.

La estrategia Morges se puso a prueba con buenos resultados en el Congo, Ghana, Papua Nueva Guinea y Vanuatu. Los resultados de Papua Nueva Guinea se publicaron en The New England Journal of Medicine en febrero de 2015, 6 y ponían de relieve la espectacular reducción en el número de casos y la transmisión tras una primera administración de tratamiento a gran escala entre la población en riesgo. En Ghana y Vanuatu se han registrado resultados similares (sin publicar). Esos resultados constituyen la prueba empírica de que si puede asegurarse la donación de azitromicina y los fondos para la implantación de su administración, es probable que esta vez sea posible erradicar el pian.7

Investigación

Los expertos en el pian ya han definido varios temas de investigación operacional (manuscrito en prensa), que se utilizarán durante la aplicación a gran escala de la estrategia de erradicación. Las enseñanzas extraídas ayudarán a mejorar continuamente la estrategia y su aplicación a medida que vaya avanzando el programa de erradicación.

El estudio que está previsto llevar a cabo en 2015 en Ghana y Papua Nueva Guinea para determinar la eficacia de una dosis inferior, de 20 mg/kg (dosis recomendada en el tracoma) con relación al tratamiento estándar del pian de 30 mg/kg, ofrece un interés inmediato. En caso de éxito, los resultados podrían ayudar a armonizar las políticas de tratamiento de ambas enfermedades en los países en donde se solapan.

Colaboración

Las instituciones que figuran a continuación participan en programas de erradicación del pian:

  • El Instituto de Salud Global de Barcelona, Barcelona (España).
  • Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Atlanta (Estados Unidos).
  • La Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres (Reino Unido).
  • El Instituto Conmemorativo Noguchi de Investigaciones Médicas de Accra (Ghana)
  • El Instituto de Investigación Médica de Papua Nueva Guinea, Goroka (Papua Nueva Guinea).
  • La Universidad de Washington, Seattle (Estados Unidos).

Perspectiva

El pian se puede erradicar, dado que el ser humano es el único reservorio. El tratamiento a gran escala de las poblaciones de riesgo con penicilina benzatina (como en el pasado) y ahora con azitromicina oral interrumpirá la transmisión y contribuirá a eliminar la enfermedad en una zona determinada y en un periodo de tiempo relativamente corto.

El interés y el impulso para lograr ese objetivo se está acelerando, y la OMS, junto con sus asociados, está encabezando renovados esfuerzos orientados a erradicar el pian.

La donación de azitromicina sigue siendo el mayor obstáculo. La financiación de su implantación se vería facilitada si pudiera encontrarse un acceso a los medicamentos. La erradicación del pian es factible y está al alcance.

La disponibilidad de una prueba de diagnóstico rápida, y la financiación suficiente son elementos esenciales para asegurar la realización sin obstáculos de las actividades hacia el logro del objetivo fijado para 2020.


1 -Status of yaws endemicity by country (2013): http://apps.who.int/gho/data/node.main.NTDYAWSEND?lang=en

2- Ayove T et al. Sensitivity and specificity of a rapid point-of-care test for active yaws: a comparative study. Lancet Global Health, 2014 (http://dx.doi.org/10.1016/S2214109X(14)70231-1).

3- Chi KH, Danavall D, Taleo F, Pillay A, Ye T, Nachamkin E, Kool JL, Fegan D, Asiedu K, Vestergaard LS, Ballard RC, Chen CY. Molecular differentiation of Treponema pallidum subspecies in skin ulceration clinically suspected as yaws in Vanuatu using real-time multiplex PCR and serological methods.Am J Trop Med Hyg. 2015 Jan;92(1):134-8. doi: 10.4269/ajtmh.14-0459. Epub 2014 Nov 17.

4- WHO (1960) Technical Report Series no. 190: Expert Committee on venereal infections and treponematoses (fifth report). Geneva: World Health Organization. Available: http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_190.pdf

5- Eradication of Yaws in India: http://www.who.int/entity/wer/2015/wer9016.pdf?ua=1

6- Mass treatment with Single-Doze Azithromycin: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1408586

7- James W. Kazura. Yaws Eradication — A Goal Finally within Reach. N Engl J Med 2015; 372:693-695

Compartir