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Pian

Nota descriptiva
Mayo de 2016


Cifras y datos

  • El pian es una enfermedad infecciosa crónica desfigurante y debilitante causada por la subespecie pertenue de Treponema pallidum.
  • Es una de las primeras enfermedades que la OMS y el UNICEF se propusieron erradicar, allá por los años cincuenta.
  • La enfermedad afecta a la piel, los huesos y los cartílagos. El hombre parece ser el único reservorio, y la transmisión se hace de persona a persona.
  • El pian se cura con una dosis oral única de un antibiótico barato, la azitromicina.
  • Los 13 países en los que la enfermedad es endémica necesitan asistencia para aplicar la “Estrategia de erradicación del pian” de la OMS.
  • Hay 73 países donde la enfermedad era endémica que deben confirmar la ausencia o presencia de la enfermedad.

El pian forma parte de un grupo de infecciones crónicas causadas por bacterias espirales del género Treponema, entre las que se encuentran la sífilis endémica (bejel) y el mal de pinto, y que se conocen como treponematosis endémicas. El pian es la más frecuente de ellas.

El microorganismo causante, Treponema pallidum subespecie pertenue, está genéticamente muy próximo al T. pallidum subespecie pallidum, causante de la sífilis, y a las especies causantes del bejel y el mal de pinto.

La enfermedad afecta principalmente a las comunidades pobres de las regiones boscosas cálidas, húmedas y tropicales de África, Asia, Latinoamérica y el Pacífico. La mayoría de estas poblaciones viven en zonas aisladas y tienen escaso acceso a servicios sociales y atención sanitaria. El bajo nivel socioeconómico, la mala higiene personal (por falta de agua y jabón para lavarse), la escasez de ropa y el hacinamiento facilitan la propagación del pian.

Aproximadamente un 75-80% de los afectados son menores de 15 años, que constituyen el principal reservorio de la infección. La máxima incidencia se registra en niños de 6 a 10 años. Niños y niñas resultan igualmente afectados. La transmisión (de persona a persona) se produce por contacto directo, no sexual, entre pequeñas lesiones de la piel de la personas no infectadas y los líquidos que producen las lesiones de pian de las personas infectadas. La mayoría de las lesiones afectan a los miembros y contienen gran cantidad de bacterias. El periodo de incubación es de 9 a 90 días (media de 21).

Si no se trata, la enfermedad puede causar desfiguración y discapacidad permanentes.

Magnitud del problema

Un análisis de documentos históricos desde los años cincuenta revela que el pian era endémico al menos en 88 países y territorios del cinturón tropical situado entre los 20o de latitud Norte y los 20o de latitud Sur. En la actualidad, sin embargo, la enfermedad es endémica sólo en 13 países, que necesitan apoyo para aplicar la "Estrategia de erradicación del pian" de la OMS (también llamada estrategia de Morges). Estimaciones recientes indican que en esos 13 países viven aproximadamente 89 millones de personas.1

El Ecuador y la India no notifican casos desde 2003.2 Un equipo de verificación internacional de la OMS estuvo en la India en octubre de 2015 para evaluar el estado de la interrupción de la transmisión. Basándose en el informe que presentó dicho equipo y que fue aprobado por el Grupo Consultivo Estratégico y Técnico de la OMS sobre enfermedades tropicales desatendidas, la OMS declaró en mayo de 2016 que la India está libre de pian. Por otro lado, habrá que evaluar la situación en los 73 países en los que la enfermedad era endémica, entre ellos los de América Central y Sudamérica, para determinar si hay transmisión de la enfermedad, de modo que la OMS que la pueda proceder a la verificación y certificación en el contexto del proceso mundial de erradicación.

Presentación clínica, diagnóstico y tratamiento

Presentación clínica

El pian se presenta como un papiloma lleno de bacterias que, en ausencia de tratamiento, acaba ulcerándose. El papiloma es una presentación típica, y el diagnóstico clínico es claro.

En cambio, el diagnóstico de la forma ulcerativa presenta más problemas y se ve complicado por el descubrimiento reciente de que Haemophilus ducreyi es una causa importante de úlceras cutáneas (sobre todo en las piernas) que pueden simular las del pian. El pian secundario aparece semanas o meses después de la infección primaria y se presenta generalmente como múltiples lesiones amarillentas y elevadas o periostitis de los huesos largos y de los huesos de los dedos de la mano (dactilitis). La OMS ha elaborado material informativo para ayudar a los profesionales sanitarios y a los voluntarios de la comunidad a identificar la enfermedad.

Diagnóstico

Tradicionalmente, las pruebas serológicas, como la detección de Treponema pallidum mediante aglutinación de partículas y la prueba rápida con reagina plasmática (RPR), se han utilizado mucho en el diagnóstico de las infecciones treponémicas, como la sífilis y el pian. Sin embargo, estas pruebas no permiten distinguir una enfermedad de la otra, y la interpretación de sus resultados en adultos que viven en zonas donde el pian es endémico requiere una cuidadosa evaluación clínica, dado que también pueden tener sífilis.

Hay gran disponibilidad de pruebas rápidas que se pueden utilizar sobre el terreno en el lugar de consulta3, pero la mayoría de ellas son treponémicas y no permiten distinguir las infecciones actuales de las pasadas. Recientemente han aparecido pruebas rápidas duales, treponémicas y no treponémicas, que simplifican el diagnóstico sobre el terreno y que permiten detectar las infecciones actuales y pasadas, y orientar el tratamiento de los pacientes con infecciones activas.

La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) se puede utilizar en la confirmación definitiva del pian, pues detecta las bacterias presentes en las lesiones cutáneas.4 Asimismo, se puede utilizar para monitorear la resistencia a la azitromicina, y será muy útil en la última fase del programa de erradicación.

Tratamiento

En el tratamiento del pian se pueden utilizar dos antibióticos: la azitromicina o la penicilina benzatínica.

  • El tratamiento preferido en la estrategia de Morges es la dosis oral única de 30 mg/kg de azitromicina (máximo de 2 g), por lo fácil que resulta su administración y por sus ventajas logísticas en las campañas de tratamiento a gran escala.
  • La penicilina benzatínica se administra en una sola dosis intramuscular de 1,2 millones de unidades en adultos y 600 000 unidades en niños. En pacientes alérgicos a la penicilina y a la azitromicina se puede utilizar la doxiciclina oral a dosis de 100 mg (un comprimido) dos veces al día durante 7 días.

Seguimiento de los pacientes

Los pacientes deben ser examinados 4 semanas después del tratamiento antibiótico, y en la mayoría de los casos se observa una curación completa. A los 6 y a los 12 meses se deben repetir las pruebas no treponémicas; en la mayoría de los casos los títulos de RPR se vuelven negativos en menos de 2 años.

Prevención

No hay vacunas para el pian. La prevención se basa en la interrupción de la transmisión a través del diagnóstico y el tratamiento precoces de los casos y el tratamiento masivo o focalizado de las poblaciones o comunidades afectadas. La educación sanitaria y la mejora de la higiene personal son componentes esenciales de la prevención.

Esfuerzos de erradicación renovados: progresos alcanzados hasta el presente

En 2012, la OMS formuló la estrategia de Morges, basada en el uso de azitromicina oral, lo que supone un cambio tras 60 años utilizando la inyección de penicilina benzatínica. La “Hoja de ruta de la OMS para las enfermedades no transmisibles” y la resolución WHA66.12 de la Asamblea Mundial de la Salud han fijado para 2020 la erradicación del pian.

El proyecto piloto de aplicación de la estrategia de Morges en cinco países (Congo, Ghana, Islas Salomón, Papua Nueva Guinea y Vanuatu) ha tenido resultados prometedores y permite extraer enseñanzas prácticas para su ampliación.5

Se han identificado las prioridades de la investigación operacional para orientar el programa de erradicación.6 En Ghana y Papua Nueva Guinea se está realizando un estudio para determinar la eficacia de una dosis menor (20 mg/kg, la recomendada para el tracoma) en comparación con la utilizada habitualmente en el pian (30 mg/kg). Si fuera eficaz, se podría reducir la cantidad de azitromicina necesaria para la campaña de erradicación y además se podría utilizar la misma dosis en zonas donde coinciden en pian y el tracoma.7

Criterios de erradicación

En 1960 el Comité de Expertos de la OMS en Infecciones Venéreas y Treponematosis estableció dos criterios de erradicación:

  • Ausencia de nuevos casos indígenas durante 3 años consecutivos.
  • Ausencia durante 3 años consecutivos de pruebas de transmisión en las encuestas serológicas realizadas en niños de 1 a 5 años (por ejemplo, ningún niño pequeño con serorreactividad en la RPR).

Tras el desarrollo de la PCR, en 2010 se añadió un tercer criterio consistente en la negatividad de esta prueba en las lesiones sospechosas, que también se justifica por el hecho de que otras lesiones, como las producidas por H. ducreyi, pueden simular las úlceras del pian.

Colaboración con otros programas

Para avanzar en la erradicación del pian será esencial la colaboración con los programas de otras enfermedades tropicales desatendidas (como la úlcera de Buruli, la leishmaniasis cutánea o la lepra) y de infecciones de transmisión sexual.

Perspectivas de erradicación para 2020

La experiencia obtenida en la aplicación de la estrategia de Morges en los 5 países objeto del estudio piloto han demostrado claramente que si se consigue garantizar un suministro sostenible de azitromicina todavía sería posible erradicar el pian para 2020. El hecho de que la India haya conseguido interrumpir la transmisión con el antiguo tratamiento (penicilina benzatínica)8 es un estímulo para lograr la erradicación en 2020 con dosis orales únicas de azitromicina.