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Pian

Nota descriptiva
Marzo de 2017


Cifras y datos

  • El pian es una enfermedad infecciosa crónica desfigurante y debilitante causada por la subespecie pertenue de Treponema pallidum.
  • Es una de las primeras enfermedades que la OMS y el UNICEF se propusieron erradicar, allá por los años cincuenta. La OMS renovó en 2012 los esfuerzos destinados a erradicar el pian.
  • La enfermedad afecta a la piel, los huesos y los cartílagos. El hombre parece ser el único reservorio, y la transmisión se hace de persona a persona.
  • El pian se cura con una dosis oral única de un antibiótico barato, la azitromicina.
  • De los 13 países en los que la enfermedad es endémica, solo 8 informan periódicamente a la OMS.
  • Hay 73 países donde la enfermedad era endémica que deben confirmar la ausencia o presencia de la enfermedad.

El pian forma parte de un grupo de infecciones crónicas causadas por bacterias espirales del género Treponema, entre las que se encuentran la sífilis endémica (bejel) y el mal de pinto, y que se conocen como treponematosis endémicas. El pian es la más frecuente de estas tres infecciones.

El microorganismo causante, Treponema pallidum subespecie pertenue, está genéticamente muy próximo al T. pallidum subespecie pallidum, causante de la sífilis, y a las especies causantes del bejel y el mal de pinto.

La enfermedad afecta principalmente a las comunidades pobres de las regiones boscosas cálidas, húmedas y tropicales de África, Asia, Latinoamérica y el Pacífico. La mayoría de estas poblaciones, principalmente niños, viven en zonas aisladas, alejadas de los servicios sanitarios. La pobreza, el bajo nivel socioeconómico y la mala higiene personal facilitan la propagación del pian.

Aproximadamente un 75-80% de los afectados son menores de 15 años, que constituyen el principal reservorio de la infección. La máxima incidencia se registra en niños de 6 a 10 años. Niños y niñas resultan igualmente afectados. La transmisión (de persona a persona) se produce por contacto directo entre pequeñas lesiones. La mayoría de las lesiones afectan a los miembros y contienen gran cantidad de bacterias. El periodo de incubación es de 9 a 90 días (media de 21).

Si no se trata, la enfermedad puede causar desfiguración y discapacidad permanentes.

Magnitud del problema

De los 13 países en los que el pian es endémico, 8 notificaron más de 46 000 casos en 2015. Son necesarias más evaluaciones para determinar la endemicidad en los otros 5. Estimaciones recientes indican que en esos 13 países viven aproximadamente 89 millones de personas (1). Entre los países que eran endémicos en la década de los cincuenta, al menos 73 necesitan ser evaluados para determinar la interrupción de la transmisión, de modo que la OMS pueda tomar medidas para certificar que están libres de la enfermedad como parte del proceso mundial de erradicación.

La OMS declaró en mayo de 2016 que la India está libre de pian. Aunque el Ecuador no haya notificado casos durante varios años, todavía no se ha comprobado que esté libre de la enfermedad.

Presentación clínica, diagnóstico y tratamiento

Presentación clínica

El pian se presenta como un papiloma lleno de bacterias. El papiloma es una presentación típica, y el diagnóstico clínico es claro. En ausencia de tratamiento, acaba ulcerándose. El diagnóstico de la forma ulcerativa presenta más problemas y necesita confirmación serológica. Los papilomas y las úlceras son muy infecciosos y pueden propagarse rápidamente a otras personas en ausencia de tratamiento. Existen otras formas clínicas de pian, pero no son muy infecciosas.

El pian secundario aparece semanas o meses después de la infección primaria y se presenta generalmente como múltiples lesiones amarillentas y elevadas o periostitis de los huesos largos y de los huesos de los dedos de la mano (dactilitis). La OMS ha elaborado material formativo para ayudar a los profesionales sanitarios y a los voluntarios de la comunidad a identificar la enfermedad.

Haemophilus ducreyi es una causa importante de úlceras cutáneas (sobre todo en las piernas) que pueden simular las del pian, lo que complica el diagnóstico clínico de la enfermedad. Aproximadamente un 40% de las úlceras identificadas clínicamente como pian son en realidad causadas por H. ducreyi.

Diagnóstico

Tradicionalmente, las pruebas serológicas, como la detección de Treponema pallidum mediante aglutinación de partículas y la prueba rápida con reagina plasmática (RPR), se han utilizado mucho en el diagnóstico de las infecciones treponémicas, como la sífilis y el pian. Sin embargo, estas pruebas no permiten distinguir una enfermedad de la otra y, por lo tanto, la interpretación de sus resultados en adultos que viven en zonas donde el pian es endémico requiere una cuidadosa evaluación clínica.

Hay gran disponibilidad de pruebas rápidas3 que se pueden utilizar sobre el terreno en el lugar de consulta, pero la mayoría de ellas son treponémicas y no permiten distinguir las infecciones actuales de las pasadas. Recientemente han aparecido pruebas rápidas duales, treponémicas y no treponémicas, que simplifican el diagnóstico sobre el terreno y que permiten detectar las infecciones actuales y pasadas, y orientar el tratamiento inmediato.

La tecnología PCR (reacción en cadena de la polimerasa) se utiliza en la confirmación definitiva del pian, pues detecta las bacterias presentes en las lesiones cutáneas.4 Asimismo, se puede utilizar para monitorear la resistencia a la azitromicina. El uso de la PCR será muy útil para erradicar el pian después del tratamiento masivo, cuando haya que demostrar que los pocos casos que se produzcan sean realmente de pian.

Tratamiento

En el tratamiento del pian se pueden utilizar dos antibióticos: la azitromicina o la penicilina benzatínica.

  • El tratamiento preferido en la Estrategia de erradicación del pian (estrategia de Morges) es la dosis oral única de 30 mg/kg de azitromicina (máximo de 2 g), por lo fácil que resulta su administración y por sus ventajas logísticas en las campañas de tratamiento a gran escala.
  • La penicilina benzatínica se administra en una sola dosis intramuscular de 0,6 millones de unidades en menores de 10 años y 1,2 millones de unidades en mayores de 10 años en los que haya fracasado clínicamente la azitromicina o sean alérgicos a esta.

Seguimiento de los pacientes

Los pacientes deben ser examinados 4 semanas después del tratamiento antibiótico, y en más del 95% de los casos se observará una curación completa. En caso de que esté indicado desde el punto de vista clínico, en algunos pacientes se pueden repetir las pruebas no treponémicas 6 y 12 meses después del tratamiento para determinar la curación completa.

Prevención

No hay vacunas para el pian. La prevención se basa en la interrupción de la transmisión a través del diagnóstico y el tratamiento precoces de los casos y el tratamiento masivo o focalizado de las poblaciones o comunidades afectadas. La educación sanitaria y la mejora de la higiene personal son componentes esenciales de la prevención.

Esfuerzos de erradicación renovados: progresos alcanzados hasta el presente

En 2012, la OMS formuló la Estrategia de erradicación del pian, también denominada estrategia de Morges, basada en el uso de azitromicina oral, lo que supone un cambio tras 60 años utilizando la inyección de penicilina benzatínica. La Hoja de ruta de la OMS para las enfermedades no transmisibles y la resolución WHA66.12 de la Asamblea Mundial de la Salud han fijado para 2020 la erradicación del pian.

El proyecto piloto de aplicación de la estrategia de Morges en cinco países (Congo, Ghana, Islas Salomón, Papua Nueva Guinea y Vanuatu) ha tenido resultados prometedores y permite extraer enseñanzas prácticas para su ampliación.5

Se han identificado las prioridades de la investigación operacional para orientar el programa de erradicación.6 En un estudio terminado a finales de 2016 se evaluó en Ghana y Papua Nueva Guinea la eficacia de una dosis menor (20 mg/kg, la recomendada en el tracoma) en comparación con el tratamiento habitual del pian (30 mg/kg). Se espera que los resultados estén disponibles en 2017.

Criterios de erradicación

En 1960 el Comité de Expertos de la OMS en Infecciones Venéreas y Treponematosis estableció dos criterios de erradicación:

  • Ausencia de nuevos casos indígenas durante 3 años consecutivos.
  • Ausencia durante 3 años consecutivos de pruebas de transmisión en las encuestas serológicas realizadas en niños de 1 a 5 años (por ejemplo, ningún niño pequeño con serorreactividad en la RPR).

Tras el desarrollo de la PCR, en 2010 se añadió un tercer criterio consistente en la negatividad de esta prueba en las lesiones sospechosas, que también se justifica por el hecho de que otras lesiones, como las producidas por H. ducreyi, pueden simular las úlceras del pian.

Colaboración con otros programas

Para avanzar en la erradicación del pian será esencial la colaboración con los programas de otras enfermedades tropicales desatendidas (como la úlcera de Buruli, la leishmaniasis cutánea o la lepra) y de infecciones de transmisión sexual.

Perspectivas de erradicación para 2020

Las diferentes experiencias obtenidas con la aplicación piloto de la Estrategia de erradicación del pian (la Estrategia de Morges) en los países han demostrado claramente que la interrupción de la transmisión es factible para 2020 en algunos países, siempre que se pueda garantizar un suministro sostenible de azitromicina. El triunfo de la India contra el pian 7 aporta a otros países enseñanzas para que sigan avanzando.