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El pian

Nota descriptiva N°316
Octubre de 2012


Datos y cifras

  • El pian es una enfermedad tropical desatendida que afecta a la piel, los huesos y el cartílago.
  • Está causada por una bacteria del mismo grupo al que pertenece la causante de la sífilis, pero el pian no se transmite por la vía venérea.
  • Los seres humanos son el único reservorio de esta bacteria. El descubrimiento reciente de que una dosis única de azitromicina por vía oral puede curar la enfermedad ha planteado la posibilidad de erradicar el pian por completo.
  • El pian afecta sobre todo a los menores de 15 años y es endémico en por lo menos 14 países.
  • La India es el único país que ha logrado interrumpir por completo la transmisión en los seis años últimos.
  • Las campañas de tratamiento en masa mediante el uso de penicilina inyectable realizadas entre 1952 y 1964 en 46 países redujeron un 95% la prevalencia del pian: de unos 50 millones a 2,5 millones de casos.

El pian forma parte de un grupo de infecciones crónicas causadas por los treponemas que abarca la llamada sífilis endémica (bejel) y el mal de pinto y se conocen como treponematosis endémicas. El pian es la más común.

Se conoce también como bubas, frambesia o frambesia tropical.

El pian está causado por Treponema pallidum subespecie pertenue. Este microorganismo pertenece al mismo grupo de bacterias que causan la sífilis venérea. Afecta principalmente a las comunidades pobres que habitan en las regiones cálidas, húmedas y de bosque tropical en África, Asia, América Latina y el Pacífico.

El pian se transmite por contacto directo (de persona a persona), pero no sexual, por medio del exudado de las lesiones de un enfermo. La mayor parte de estas aparecen en los miembros. En la lesión inicial del pian hay una gran abundancia de microorganismos causantes. La infección se transmite por el contacto con este exudado, especialmente entre los niños durante sus juegos y cuando sufren escoriaciones menores. El periodo de incubación dura entre 9 y 90 días; 21 días por término medio.

Alrededor del 75% de las personas afectadas son menores de 15 años; la incidencia máxima se observa en los niños entre los 6 y los 10 años. Afecta por igual a hombres y mujeres.

El hacinamiento y la poca higiene personal facilitan la propagación del pian. Si no se trata, la enfermedad crónica puede causar desfiguración y discapacidad.

Magnitud del problema

Hasta la fecha no se ha podido determinar la prevalencia mundial del pian y se desconoce cuántos países lograron detener completamente la transmisión gracias a las campañas de tratamiento en masa con penicilina inyectable en los años cincuenta.

Desde 1990, a consecuencia de la cancelación de los programas de erradicación del pian en muchos países, la OMS dejó de recibir informes oficiales. Son pocos los países que siguen incluyendo esta enfermedad en su programa de acción sanitaria.

La última estimación de la OMS en 1995 arrojó una prevalencia de 2,5 millones de casos de treponematosis endémicas (principalmente el pian), incluidos 460 000 casos infecciosos.

Como la notificación del pian no es obligatoria, los datos publicados hace poco en el Weekly Epidemiological Record son solo indicativos de la distribución de la enfermedad en el mundo.

Actualmente se están efectuando estudios para determinar la magnitud de la enfermedad. Según los datos recopilados, los países donde el pian es endémico se enumeran enseguida por regiones de la OMS.

  • Región de África: Benin, Camerún, Congo, Côte d’Ivoire, República Centroafricana, República Democrática del Congo, Ghana y Togo.
  • Región del Asia Sudoriental: Indonesia y Timor Leste.
  • Región del Pacífico Occidental: Islas Salomón, Papua Nueva Guinea y Vanuatu.
  • Región del Mediterráneo Oriental: No se tiene información.
  • Región de las Américas: No se tiene información.
  • Región de Europa: No se tiene información.

Signos y síntomas

Se reconocen dos estadios del pian: temprano (infeccioso) y tardío (no infeccioso).

  • En el estadio temprano, en el sitio de entrada del microorganismo causante en la piel se forma un papiloma (tumefacción sólida circular, sin líquido visible) inicial o buba madre. Esta lesión está llena de treponemas y puede persistir entre 3 y 6 meses y curar por sí sola. Si no se aplica tratamiento, a continuación aparecen lesiones cutáneas diseminadas en todo el cuerpo. En el estadio temprano también pueden aparecer pápulas (elevación sólida de la piel de hasta un centímetro de diámetro sin líquido visible) y máculas (placas cutáneas pigmentadas sin pérdida de la sensibilidad, como las pecas). El estadio temprano se caracteriza por engrosamiento y oscurecimiento de la piel de las palmas y las plantas. También puede haber dolor de huesos y lesiones óseas.
  • El estadio tardío empieza a los cinco años de la infección inicial y se caracteriza por desfiguración de la nariz y los huesos e hiperqueratosis (engrosamiento de la piel) palmar y plantar. El trastorno plantar hace que el enfermo tenga problemas para caminar.

Se da por sentado que una persona (75% son niños menores de 15 años) que vive en una zona endémica padece el pian si acude a consulta por presentar:

  • úlcera indolora con costra;
  • papiloma (tumor benigno de la piel);
  • pápulas y máculas;
  • engrosamiento de la piel de las palmas y las plantas.

En la práctica, el diagnóstico se basa principalmente en los datos clínicos y epidemiológicos. En fecha reciente, la OMS publicó una guía ilustrada para ayudar a los agentes sanitarios de la comunicad a reconocer la enfermedad.

Complicaciones

Si no se da tratamiento, un 10% de los enfermos sufren complicaciones desfigurantes y discapacitantes —deformidades de las piernas y la nariz— al cabo de cinco años. La enfermedad y sus complicaciones ocasionan ausentismo escolar e impiden las actividades de los adultos en el campo.

Tratamiento

Hay dos antibióticos para tratar el pian.

  • En un estudio1 publicado en The Lancet en 2012, se demostró que una dosis única de azitromicina resulta tan eficaz como la penicilina benzatina. La dosis de azitromicina para tratar el pian es de 30 mg/kg (máximo, 2 g). Gracias a la facilidad con que se puede administrar un medicamento por vía oral, en los programas de tratamiento a gran escala se puede capacitar a personal no profesional, como agentes sanitarios de aldea, voluntarios y otras personas, para que lo administren. Hoy por hoy, el tratamiento de primera línea del pian es la azitromicina.
  • La penicilina benzatina fue el pilar del tratamiento del pian hasta que se descubrió la eficacia de la dosis única de azitromicina en 2012. La dosis recomendada es de 1,2 millones de unidades (adultos) y 600 000 unidades (niños). Sin embargo, como hay que inyectarla, se debe recurrir a personal sanitario profesional y aplicar métodos de esterilidad, por lo que no favorece el tratamiento a gran escala. Aun así, la penicilina benzatina se sigue usando cuando no hay azitromicina o el paciente no puede ser tratado con esta.

Prevención

No hay vacuna contra el pian. La prevención exige interrumpir la transmisión mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento en masa o focalizado de las poblaciones o comunidades afectadas. La educación sanitaria y el mejoramiento de la higiene personal son componentes esenciales de la prevención.

Iniciativas anteriores de erradicación

En 1949, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución WHA2.36, por la cual reconoció la importancia de las treponematosis distintas de la sífilis, tales como el pian y el bejel.

Entre 1952 y 1964, la OMS y el UNICEF encabezaron una campaña mundial para controlar y finalmente erradicar estas enfermedades en 46 países. Mediante campañas masivas con equipos ambulantes se examinaron 300 millones de personas y se trató a 50 millones. En 1964, la prevalencia de estas enfermedades se había reducido en un 95% (2,5 millones). Se considera que este es uno de los mayores logros de la salud pública.

Después de 1964, la integración prematura de las actividades en contra del pian y otras treponematosis endémicas en sistemas de salud débiles, así como el desmantelamiento de los programas de erradicación verticales trajo como consecuencia que no se pudiera acabar con el 5% de casos que faltaba. A finales de los años setenta, estas enfermedades empezaron a propagarse de nuevo y, como resultado, en 1978 la Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA31.58.

Respuesta de la OMS: un nuevo impulso para lograr la erradicación

El aumento del interés en las enfermedades tropicales desatendidas, la publicación de la hoja de ruta de la OMS en enero de 2012 y la interrupción completa de la transmisión del pian durante los últimos seis años en la India, amén del descubrimiento de que una dosis única de azitromicina por vía oral podía curar por completo la enfermedad, vinieron a renovar el optimismo por erradicar esta enfermedad.

Como resultado de una reunión organizada por la OMS en Morges (Suiza) en marzo de 2012, un grupo de expertos elaboró una estrategia para la erradicación del pian. Las dos pautas nuevas que se recomiendan son las siguientes.

  • El tratamiento total de las comunidades, dirigido a aquellas donde la enfermedad es endémica, sin importar el número de casos clínicos activos.
  • El tratamiento total focalizado, es decir, de todos los casos clínicos activos y sus contactos (familiares y compañeros de la escuela y de juego).

Como un primer paso para poner en práctica la nueva estrategia de erradicación, la OMS tiene previsto iniciar campañas de tratamiento a gran escala en algunos distritos endémicos de seis países (Camerún, Ghana, Indonesia, las Islas Salomón, Papua Nueva Guinea y Vanuatu).


1 Mitjà, O. et al. Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial, Lancet, 2011, 379, 9813:342-347.

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