Infección humana por el virus de la gripe aviar A (H5) - Chile

Resumen de la situación

El 29 de marzo de 2023, el Ministerio de Salud de Chile notificó a la OMS un caso confirmado en el laboratorio de infección humana por el virus de la gripe aviar A (H5) en la Región de Antofagasta. Es la primera infección humana por este virus notificada en Chile y la tercera notificada en la Región de las Américas hasta la fecha. En esta ocasión, se conoce solo este caso y no se han detectado otros. Se está llevando a cabo una investigación del brote que incluye determinar el modo en que la persona afectada se expuso al virus. En los meses más recientes de 2023 se han notificado en Chile brotes sin precedentes de gripe aviar A (H5N1) hiperpatógena en animales. Se han detectado estos virus en aves de corral domésticas, aves de explotaciones pecuarias, aves silvestres y mamíferos marinos.

La infección por gripe aviar en un ser humano puede causar síntomas graves y debe declararse obligatoriamente según el Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005)^[1]. 

Descripción del caso

El 29 de marzo de 2023, el Ministerio de Salud de Chile notificó a la OMS un caso de infección humana por el virus de la gripe aviar A (H5) confirmado por el Instituto de Salud Pública de Chile, que es el Centro Nacional de Gripe. El paciente es un varón de 53 años que vive en la Región de Antofagasta, al norte del país, y que no padecía otras enfermedades ni había efectuado viajes recientemente.

El 13 de marzo de 2023 presentó síntomas de tos, dolor de garganta y ronquera. El día 21 del mismo mes, debido al empeoramiento de los síntomas, acudió a un hospital local. Al día siguiente sufría disnea y fue ingresado en el Hospital Regional de Antofagasta. Se le realizó un hisopado nasofaríngeo como parte de la vigilancia sistemática de las infecciones respiratorias agudas graves y dio negativo para la COVID-19 en una prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR). El 23 de marzo ingresó en la unidad de cuidados intensivos y al siguiente día se le empezaron a administrar antivíricos (oseltamivir) y antibióticos. En estos momentos permanece en aislamiento respiratorio bajo tratamiento multidisciplinar y con respiración artificial debido a los síntomas de la neumonía. 

El 27 de marzo se le recogió una muestra broncoalveolar que dio positivo para un virus de la gripe A no subtipable mediante RT-PCR. La muestra se envió al Instituto de Salud Pública y el 29 de marzo dio positivo para la gripe aviar A (H5). Aún no se ha confirmado el tipo de neuraminidasa ni se conoce el clado del virus de la gripe aviar A (H5) detectado en este caso humano. El Centro Nacional de Gripe ha enviado las muestras del paciente a un Centro Colaborador de la OMS para que las caracterice con más detalle.

Tres contactos estrechos del caso no presentaron síntomas y dieron negativo en las pruebas de virus gripales, por lo que ya no se les hace seguimiento. Además, nueve trabajadores de la salud habían estado en contacto con el caso; aunque el seguimiento a todos ellos finalizó el 4 de abril, uno de ellos presentó síntomas respiratorios al día siguiente. Se están haciendo más pruebas a este paciente y se prorrogó por siete días el periodo de seguimiento.

La infección de aves por gripe aviar A (H5N1) se detectó por primera vez en las Américas en diciembre de 2014. Entre diciembre de 2022 y febrero de 2023 se detectó gripe aviar hiperpatógena en aves acuáticas silvestres (pelícanos y pingüinos) y mamíferos marinos (lobos marinos) en la Región de Antofagasta, donde reside el caso. De acuerdo con los resultados preliminares de la investigación epidemiológica de este caso humano, la vía de transmisión más plausible fue la exposición al entorno en zonas cercanas al domicilio del caso, donde se encontraron mamíferos marinos o aves silvestres enfermas o muertas.

Epidemiología de la enfermedad

Los casos humanos de gripe zoonótica pueden ser infecciones asintomáticas o leves (con fiebre y tos) de las vías respiratorias superiores o evolucionar rápidamente a neumonía grave, síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque y, en última instancia, la muerte, dependiendo de factores propios del virus o del paciente en cuestión. En raras ocasiones se han notificado síntomas gastrointestinales o neurológicos. Los casos de infección humana por los virus de la gripe aviar suelen ser producto de la exposición directa o indirecta a aves de corral vivas o muertas infectadas o a ambientes contaminados.

En 2022 y 2023 se ha notificado en la Región de las Américas un número creciente de brotes de gripe aviar A (H5) hiperpatógena en aves de corral domésticas, aves de explotaciones pecuarias, aves silvestres y mamíferos marinos. Desde la primera confirmación de gripe aviar A (H5N1) en la región en 2014 se han notificado tres casos de infección humana por gripe aviar A (H5): el primero en los Estados Unidos de América, en abril de 2022; el segundo en el Ecuador, en enero de 2023; y el presente caso. A nivel mundial, desde 2003 se han notificado a la OMS 873 casos de infección humana por el virus A (H5N1), 458 de ellos mortales (tasa de letalidad = 52%), Además, se han notificado a la OMS tres infecciones humanas por virus de la gripe A (H5^[2]), 84 casos humanos de infección por el virus A (H5N6) y siete casos humanos de infección por el virus A (H5N8).

Zoonotic influenza infections in humans may range from asymptomatic or mild upper respiratory infection (fever and cough) to rapid progression to severe pneumonia, acute respiratory distress syndrome, shock, and death, depending on factors related to the virus and the host. Rarely, gastrointestinal, or neurological symptoms have been reported. Human cases of avian influenza are usually the result of direct or indirect exposure to infected live or dead poultry or contaminated environments.

In the Region of the Americas during 2022 and 2023, an increasing number of outbreaks of highly pathogenic avian influenza A(H5) have been reported in backyard poultry, farm poultry, wild birds, and wild mammals. Since the first confirmation of avian influenza A(H5N1) in the region in 2014, three human infections caused by avian influenza A(H5) have been reported: the first in the United States of America, reported in April 2022; the second in Ecuador, reported in January 2023; and this case. Globally, since 2003, 873 human infections, including 458 deaths (CFR 52%), with A(H5N1) viruses have been reported to WHO. Additionally, three human infections with influenza A (H5^[2]) viruses, 84 human cases of infection with A(H5N6) viruses, and seven human cases of infection with A(H5N8) viruses have been reported to WHO. 

• Las autoridades locales están llevando a cabo una investigación epidemiológica y rastrean los contactos del paciente entre familiares y trabajadores de la salud. 
• El Ministerio de Salud, el Servicio Agrícola y Ganadero del Ministerio de Agricultura y el Servicio Nacional de Pesca y Acuicultura de Chile, entre otras autoridades, han llevado a cabo actividades intersectoriales para hacer un seguimiento de los brotes de gripe aviar en la zona.
• Se está haciendo un seguimiento activo de las personas con síntomas respiratorios y exposición a aves silvestres, aves de corral y mamíferos; así como de los presuntos casos de gripe por contacto con aves de corral o que han estado expuestos a aves.
• Se está vacunando a los grupos de riesgo contra la gripe estacional con arreglo a las directrices del Programa Nacional de Inmunización.
• Se ha informado a la población sobre el caso y sobre las medidas de prevención mediante mensajes dirigidos a distintos destinatarios.

De acuerdo con los resultados preliminares de la investigación epidemiológica local, la hipótesis más plausible es que la transmisión se produjo por exposición ambiental en zonas donde se han encontrado aves o mamíferos marinos enfermos o muertos cerca del domicilio del caso. Por el momento, no se ha detectado la presencia del virus en ninguna otra persona, al margen del citado caso aislado.

Siempre que circulan virus de la gripe aviar entre aves de corral, aves silvestres o mamíferos existe el riesgo de infección esporádica en el ser humano y de que se registren pequeños conglomerados de casos por exposición a aves de corral infectadas o a lugares contaminados.

Los organismos encargados de la salud humana y la sanidad animal han puesto en marcha medidas de salud pública, entre ellas el seguimiento del personal de salud y de otros contactos del caso confirmado en el laboratorio. Si bien todavía no se ha realizado una caracterización más a fondo del virus que infectó a este paciente, los datos epidemiológicos y virológicos de que se dispone indican que los virus de la gripe A (H5) no han adquirido la capacidad de transmitirse de forma sostenida entre personas, por lo que la probabilidad de que ello ocurra es baja. Con la información disponible, la OMS considera que el riesgo que supone este virus para la población general es bajo.

Si alguna persona infectada procedente de las zonas afectadas viaja al extranjero, es posible que la infección se le detecte en otro país durante el viaje o tras su llegada. Si esto ocurriera, se considera poco probable que el virus se propague a nivel comunitario, ya que no ha adquirido capacidad para transmitirse fácilmente de una persona a otra.

La evaluación preliminar del riesgo se revisará cuando sea necesario a medida que se disponga de nuevos datos epidemiológicos o virológicos.

Debido a que los virus gripales evolucionan de continuo y a los grandes brotes que afectan a grupos de animales, la OMS sigue insistiendo en la importancia de la vigilancia mundial para detectar y conocer los cambios virológicos, epidemiológicos y clínicos asociados a los virus gripales nuevos o en circulación que puedan afectar a la salud de las personas (o los animales), así como en el intercambio oportuno de virus para la evaluar los riesgos asociados a ellos. La diversidad de virus gripales de origen zoonótico que han causado infecciones humanas es alarmante y obliga a reforzar la vigilancia de las poblaciones tanto animales como humanas, a investigar a fondo cada infección zoonótica y a planificar la preparación frente a una posible pandemia. Se ha aconsejado vacunar a los trabajadores avícolas contra la gripe estacional para prevenir que se produzca una mutación vírica que facilite la transmisión entre personas.

La OMS no aconseja realizar pruebas específicamente en los puntos de entrada a las personas que viajan. Si se detecta un caso de infección humana —tanto si se ha confirmado como si se presume (incluso mientras se esperan los resultados confirmatorios de las pruebas analíticas) — por un nuevo virus gripal con potencial pandémico, incluidos los de la gripe aviar y sus variantes, se debe iniciar el rastreo de contactos del paciente y realizar una investigación epidemiológica exhaustiva de sus antecedentes de exposición a animales y de los viajes que haya podido efectuar. La investigación epidemiológica debería incluir la detección precoz de cualquier conglomerado de personas con síntomas respiratorios inusuales que pueda indicar que el nuevo virus se transmite de entre las personas. Asimismo, se deben analizar las muestras clínicas recogidas en el momento y el lugar en que se detectó el caso y enviarlas a un centro colaborador de la OMS para su ulterior caracterización.

No se ha autorizado ninguna vacuna contra la infección humana por el virus de la gripe A (H5), aunque se han obtenido vacunas experimentales para prevenirla con el fin de estar preparados para una posible pandemia.

Teniendo en cuenta el alcance y la frecuencia observados de los casos de gripe aviar en las aves silvestres y en algunos mamíferos silvestres, la población debe informar a las autoridades de los posibles animales enfermos o que hayan muerto por causas desconocidas y evitar el contacto con ellos.

Las personas que viajen a países donde se sabe que hay brotes de gripe en animales deberían evitar las explotaciones pecuarias, el contacto con animales en los mercados de animales vivos, la entrada en zonas donde se sacrifiquen animales y el contacto con cualquier superficie que pueda estar contaminada con excrementos o líquidos corporales de animales. Además, deben lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón y seguir unas buenas prácticas de seguridad e higiene alimentarias.

El análisis minucioso de la situación epidemiológica, la caracterización más detallada de los virus más recientes (en humanos y aves de corral) y los estudios serológicos son fundamentales para evaluar el riesgo asociado y ajustar oportunamente las medidas de gestión de riesgos.

De conformidad con el RSI, deben notificarse todas las infecciones humanas causadas por un nuevo subtipo de virus gripal y los Estados Partes en el RSI (2005) deben notificar de inmediato a la OMS todo caso de infección humana reciente causada por un virus de la gripe A con potencial pandémico que se haya confirmado en un laboratorio. No se exige adjuntar pruebas de la enfermedad a esta notificación.

• El Ministerio de Salud informa del primer caso en Chile de gripe aviar en humanos en de Chile. 29 de marzo de 2023.
• Informe del Punto Focal de Chile para el Reglamento Sanitario Internacional recibido por la OPS/OMS por correo electrónico. 
• Nota Informativa de la OPS/OMS: Infección humana causada por el virus de influenza aviar A (H5) en Chile - 31 de marzo de 2023.
• Gripe aviar hiperpatógena en Chile, OMSA.
• Programa Mundial de la OMS sobre la Gripe. Interfaz entre los seres humanos y los animales
• Cumulative number of confirmed human cases for avian influenza A (H5N1) reported to WHO, 2003-2023, 3 de marzo de 2023. 
• Alertas y actualizaciones epidemiológicas sobre la gripe aviar en la Región de las Américas.
• La gripe en la interfaz humano-animal. Recomendaciones de la OPS para fortalecer el trabajo intersectorial en la vigilancia, la detección temprana y la investigación, 9 de julio del 2020.
• Muestras de pacientes sospechosos de Influenza A/H5. ALGORITMO DE PRUEBAS DE LABORATORIO. 
• OMS. Assessment of risk associated with recent influenza A (H5N1) clade 2.3.4.4b viruses. 21 de diciembre de 2022.
• Summary of Key Information Practical to Countries Experiencing Outbreaks of A (H5N1) and Other Subtypes of Avian Influenza. Primera Edición. julio de 2016.
• Case definitions for diseases requiring notification under the IHR (2005). 17 de noviembre de 2009.
• Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (2005). Tercera Edición 1 de enero de 2016.
• Terms of Reference for National Influenza Centers of the Global Influenza Surveillance and Response System. 31 de octubre de 2017.
• Protocol to investigate non-seasonal influenza and other emerging acute respiratory diseases. WHO/WHE/IHM/GIP/2018.2.
• Ministerio de Salud de Chile. Ministra Aguilera llama a reforzar medidas de prevención ante primer caso de gripe aviar. 29 de marzo de 2023.
• Sernapesca confirma primer caso de influenza aviar en un lobo marino en Chile.
• Ministerio de Salud de Chile. SERNAPESCA entrega reporte de animales marinos varados muertos por situación de Influenza Aviar. 31 de marzo de 2023.

Cita recomendada: Organización Mundial de la Salud (6 de abril de 2023). Partes sobre brotes epidémicos; Gripe aviar A (H5) – Chile.

[1] https://www.who.int/publications/m/item/case-definitions-for-the-four-diseases-requiring-notification-to-who-in-all-circumstances-under-the-ihr-(2005).

[2] Se desconoce el tipo de neuraminidasa.