Hepatitis E aguda – Sudán del Sur

Resumen de la situación

El 14 de abril de 2023 el Ministerio de Salud de Sudán del Sur declaró un brote de hepatitis E (HE) en la ciudad de Wau, capital del estado de Bahr el-Ghazal Occidental y una de las mayores ciudades del país. Entre el 23 de marzo y el 13 de abril se notificaron 91 casos sospechosos en Wau, de los cuales 35 están confirmados y 5 han fallecido (tasa de letalidad del 5,5%). El Ministerio de Salud, con el apoyo de la OMS, ha desplegado un equipo nacional multidisciplinario de respuesta rápida para realizar una investigación epidemiológica, determinar la extensión del brote, identificar las exposiciones y los factores de riesgo con el fin de evitar una mayor propagación, y aplicar las medidas preventivas apropiadas.

El virus de la HE (VHE) se transmite por vía fecal-oral, principalmente a través del agua contaminada. La HE está presente en todo el mundo y es frecuente en zonas afectadas por emergencias humanitarias y en países en desarrollo con suministro insuficiente de agua, acceso limitado al agua potable, saneamiento ambiental e higiene personal deficientes y servicios de salud limitados.

En Sudán del Sur se han notificado casos de HE en el campo de desplazados internos (CDI) de Bentiu desde 2018, con repuntes estacionales anuales, en particular durante la temporada de lluvias debido a las inundaciones que producen contaminación del agua potable. Hay riesgo de propagación internacional de la enfermedad, ya que hay un tráfico considerable entre Sudán del Sur y dos países fronterizos: Sudán y Etiopía. La situación se ve agravada por la gran movilidad de la población de refugiados y desplazados internos, principalmente del condado de Rubkona, en el estado de Unity, donde se encuentra el CDI de Bentiu.

Descripción del brote

El 14 de abril de 2023, el Ministerio de Salud de Sudán del Sur declaró un brote de HE en la ciudad de Wau, capital del estado de Bahr el-Ghazal Occidental.

El 22 de marzo se notificó al Ministerio de Salud un conglomerado de casos de ictericia y varias muertes. El Ministerio, con el apoyo de la OMS, desplegó inmediatamente un equipo nacional multidisciplinario de respuesta rápida para realizar una investigación epidemiológica, caracterizar el evento, determinar su magnitud e identificar exposiciones y factores de riesgo que orientaran las medidas de prevención y control.

Entre el 23 de marzo y el 13 de abril se notificaron en Wau 91 casos sospechosos de HE, 5 de ellos mortales (tasa de letalidad del 5,5%). Se analizaron 44 muestras de sangre para detectar anticuerpos IgM anti-VHE, 35 de las cuales (79%) dieron positivo. La mayoría de los casos (93%) se notificaron en Nazaret, al sur de Wau. La edad mediana de los casos es de 20 años (2 a 71 años). Los hombres (74% de los casos notificados) son los más afectados.

Para validar los resultados positivos, el 17 de abril se enviaron 24 muestras al laboratorio de virología del Uganda Virus Research Institute and Medical Research Council/Uganda. El 24 de abril, 10 de las 24 muestras dieron positivo para el VHE mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real. Se está llevando a cabo una investigación más detallada y se están secuenciando las muestras.

Desde 2018, en Sudán del Sur se han notificado constantemente casos de HE, y ha habido brotes recurrentes en Bentiu, condado de Rubkona, en el estado de Unity (zona centro-norte del país), donde se encuentra el CDI de Bentiu, en el que hay unas 170 000 personas.

Entre 2018 y el 29 de noviembre de 2021 se notificaron en el país 1707 casos sospechosos, de los cuales se confirmaron 104 y fallecieron 12 (cinco muertes solo en 2021). Todos los casos confirmados fueron analizados mediante PCR en el Uganda Virus Research Institute.

En 2022 se notificaron 2110 casos en el CDI de Bentiu (estado de Unity). Tras la detección continua de casos en marzo, abril y octubre de 2022, Médicos Sin Fronteras y el Ministerio de Salud llevaron a cabo conjuntamente la primera campaña de vacunación contra la HE en el CDI de Bentiu. De las 170 000 personas que había en el campo, se vacunaron unas 25 000, en particular embarazadas.

Hasta el 19 de marzo de 2023 se habían notificado 4009 casos de HE en el CDI de Bentiu, 27 de los cuales fueron mortales (tasa de letalidad del 1%).

Epidemiología de la enfermedad

La HE es una enfermedad causada por el VHE. La HE está presente en todo el mundo y es frecuente en zonas afectadas por emergencias humanitarias y en países en desarrollo con acceso limitado al agua potable, saneamiento ambiental e higiene personal deficientes y servicios de salud limitados.

El VHE se transmite por vía fecal-oral, principalmente a través del agua contaminada. Los factores de riesgo de la HE están relacionados con las malas condiciones de saneamiento, que permiten que los virus excretados en las heces de las personas infectadas lleguen al agua destinada al consumo humano. La infección se resuelve espontáneamente en 2 a 6 semanas, y tiene una letalidad del 0,5-4%. La hepatitis fulminante (alteración grave de la función hepática) causada por el VHE es más frecuente durante el embarazo. Las embarazadas tienen mayor riesgo de insuficiencia hepática aguda, pérdida fetal y muerte, sobre todo en el segundo y tercer trimestre; la tasa de letalidad puede llegar al 20-25% en el último trimestre del embarazo.

A nivel mundial, la mayoría de las infecciones humanas por VHE se atribuyen a los genotipos 1 y 2, que afectan principalmente al ser humano en países en desarrollo, donde la contaminación del agua potable y la falta de saneamiento adecuado son frecuentes, sobre todo en el África subsahariana y en Asia.

Hepatitis E is a liver disease caused by the hepatitis E virus (HEV). Hepatitis E is found worldwide and is common in developing countries with limited access to adequate clean drinking water, poor sanitation and personal hygiene, limited health services or in areas of humanitarian emergencies. 

The hepatitis E virus is transmitted by the fecal-oral route, mainly through contaminated water. The risk factors for hepatitis E are related to poor sanitation conditions, allowing the viruses excreted in the feces of infected subjects to reach water intended for human consumption. The infection resolves spontaneously in 2-6 weeks with a 0.5-4% lethality. Fulminant hepatitis, severe liver function impairment caused by HEV, is more common in pregnancy. Pregnant women, especially in their second and third trimesters, are at increased risk of acute liver failure, fetal loss, and mortality: the case-fatality rate can be as high as 20-25% in women in the last trimester of pregnancy. 

Globally, most human infections with HEV are attributed to genotypes 1 and 2, which primarily affect humans in developing countries where contamination of drinking water and lack of adequate sanitation are common, especially in Sub-Saharan Africa and Asia. 

El Ministerio de Salud de Sudán del Sur sigue colaborando con la OMS y los asociados para garantizar la plena aplicación de las medidas de respuesta y la protección de la población del país frente al riesgo de HE, entre las que destacan:

Liderazgo y coordinación

• El Grupo ASH (Agua, Saneamiento e Higiene) está haciendo un seguimiento de los progresos de la respuesta en el estado y el país.
• Los asociados de ASH en los condados más afectados (Wau y Jur River) siguen centrándose en la integración con los pilares de prevención y control de infecciones (PCI) y comunicación de riesgos y participación comunitaria del Grupo Especial del Ministerio de Salud del estado.
• El Grupo ASH a nivel del estado ha establecido la celebración de dos reuniones semanales.
• Los coordinadores subnacionales del Grupo ASH asisten a las reuniones del Grupo Especial del Ministerio de Salud del estado para recibir información actualizada y transmitirla a los asociados.
• Se ha procedido a la activación inmediata del Centro de Operaciones de Emergencia de Salud Pública y de todos los pilares de la respuesta: coordinación, vigilancia, atención clínica, ASH, PCI, comunicación de riesgos y participación de la comunidad, entierros seguros y dignos, puntos de entrada y logística.

ASH

• Siempre que sea necesario, los miembros del Grupo ASH seguirán proporcionando orientación técnica a los asociados del ámbito de la salud en la aplicación de medidas de PCI en centros de salud y centros de tratamiento/aislamiento de la HE en los que dichos asociados no tengan capacidades relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene.
• El Grupo ASH a nivel estatal está coordinando con los asociados del ámbito de la salud la identificación de los hogares afectados para suministrarles artículos no alimentarios relacionados con el agua, el saneamiento y la promoción de la higiene.

Vigilancia y tratamiento de los casos

• Se mantiene el equipo nacional multidisciplinar de respuesta rápida en Wau para que siga prestando apoyo al Ministerio de Salud del estado y a los asociados para montar una respuesta a gran escala en relación con la búsqueda activa de casos, la recogida de muestras y la realización de pruebas en el Hospital Universitario de Wau y en el Laboratorio Nacional de Salud Pública, la atención clínica, las medidas de PCI en los establecimientos de salud y la mejora de las condiciones relacionadas con el agua, el saneamiento y la higiene y con la PCI en las comunidades afectadas.

Desde 2018 se vienen detectando casos de HE en Sudán del Sur, en particular en el CDI de Bentiu. Si no se mejoran el agua, el saneamiento y la higiene, el riesgo para la salud humana es alto, especialmente para las embarazadas y los lactantes, ya que se ha descrito la transmisión maternoinfantil del VHE durante el tercer trimestre de gestación.

Se considera que el riesgo es alto a nivel nacional debido a:

• las deficientes condiciones de saneamiento e higiene, especialmente en el CDI;
• la escasez de agua potable;
• el acceso deficiente a servicios médicos esenciales;
• la presencia de una gran población de desplazados internos en Sudán del Sur;
• las limitaciones financieras, que afectan a las capacidades para contener eficazmente el brote, y la escasa capacidad local para llevar a cabo eficazmente las actividades de respuesta;
• el escaso suministro de vacunas;
• los movimientos de población;
• el alto riesgo de muerte de las embarazadas en ausencia de vacuna contra el VHE.

El riesgo general a nivel regional se considera moderado debido al riesgo de propagación de la enfermedad entre las poblaciones móviles de desplazados internos y refugiados que cruzan las fronteras entre Sudán del Sur, Sudán y Etiopía. En 2018, la secuenciación genómica de aislados de casos de VHE notificados en el CDI de Bentiu mostró el genotipo 1 del VHE, estrechamente relacionado con cepas aisladas en la cuenca del Chad y el norte de Uganda. Esto pone de relieve el riesgo de una amplia propagación regional en el contexto actual que implica a desplazados internos, refugiados y otras poblaciones de interés humanitario.

A nivel mundial, el riesgo es bajo.

Contra esta enfermedad, lo más eficaz es la prevención. A nivel comunitario, las intervenciones más importantes para reducir la transmisión del VHE son la potabilidad del agua, las normas de calidad de los suministros públicos de agua y el saneamiento adecuado. A nivel individual, el riesgo de infección puede reducirse manteniendo prácticas higiénicas como lavarse las manos con agua limpia y jabón, especialmente antes de manipular alimentos, evitar el consumo de agua y hielo de pureza desconocida, y seguir las prácticas higiénicas recomendadas por la OMS con respecto a la seguridad alimentaria.

Para prevenir la propagación de la HE aguda, la OMS recomienda mejorar el acceso al agua potable y a un saneamiento adecuado. En los barrios afectados por esta epidemia debe vigilarse periódicamente la calidad del agua potable. También se debe aumentar la cobertura de letrinas y fuentes de agua potable para evitar la defecación al aire libre y garantizar la higiene de las manos.

Las actividades preventivas y de promoción de la salud, así como la atención de salud pronta, apropiada y equitativa para combatir las epidemias de HE, pueden ayudar a mejorar los resultados de salud pública, especialmente en entornos con escasos recursos. Dado que el periodo de incubación de la HE oscila entre 2 y 10 semanas, pueden seguir produciéndose casos hasta 10 semanas después de que se hayan adoptado medidas para garantizar el suministro de agua potable, el saneamiento y la promoción de la higiene.

Las intervenciones deben seguir centrándose en las poblaciones vulnerables, estableciendo o reforzando el diagnóstico prenatal de las embarazadas con síntomas, mejorando las condiciones higiénicas de la población, reforzando las capacidades nacionales de diagnóstico y atención clínica, y en la colaboración transfronteriza con los países vecinos.

No existe un tratamiento específico. Puede haber situaciones, como los brotes, en las que el riesgo de HE o sus complicaciones y mortalidad sea particularmente alto. La vacuna recombinante contra la HE (Hecolin) ha sido autorizada en China y Pakistán. Aunque la OMS no recomienda la introducción de la vacuna en los programas nacionales de inmunización sistemática de la población, sí recomienda que las autoridades nacionales consideren la posibilidad de utilizarla en los brotes, en particular en poblaciones de alto riesgo, como las embarazadas.

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• Technical considerations and case definitions to improve surveillance for viral hepatitis - policy brief. WHO (2016) (en inglés)
• OMS. Notas descriptivas: Hepatitis E
• Johns Hopkins, Center for Health Security (en inglés)

Cita recomendada: Organización Mundial de la Salud (5 de mayo de 2023). Partes sobre brotes epidémicos; Hepatitis E aguda – Sudán del Sur. Disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON466