El paludismo es causado por parásitos del género Plasmodium, que se transmiten al ser humano por la picadura de mosquitos hembra infectados del género Anopheles, los llamados vectores del paludismo. Hay cinco especies de parásitos causantes del paludismo en el ser humano, siendo dos de ellas –P. falciparum y P. viva– las más peligrosas.
- En 2018, P. falciparum fue el causante del 99,7% de los casos estimados de paludismo en la Región de África de la OMS, del 50% de los casos en la Región de Asia Sudoriental, del 71% de los casos en la Región del Mediterráneo Oriental y del 65% en la región del Pacífico Occidental.
- P. vivax es el parásito predominante en la Región de las Américas, donde es la causa del 75% de los casos de paludismo.
Síntomas
El paludismo es una enfermedad febril aguda. En un individuo no inmune, los síntomas suelen aparecer entre 10 y 15 días tras la picadura del mosquito infectivo. Puede resultar difícil reconocer el origen palúdico de los primeros síntomas (fiebre, dolor de cabeza y escalofríos), que pueden ser leves. Si no se trata en las primeras 24 horas, el paludismo por P. falciparum puede agravarse, llevando a menudo a la muerte.
Los niños con paludismo grave suelen manifestar uno o más de los siguientes síntomas: anemia grave, sufrimiento respiratorio relacionado con la acidosis metabólica o paludismo cerebral. En el adulto también es frecuente la afectación multiorgánica. En las zonas donde el paludismo es endémico, las personas pueden adquirir una inmunidad parcial, lo que posibilita la aparición de infecciones asintomáticas.
¿Quién está en riesgo?
En 2019, casi la mitad de la población mundial corría el riesgo de padecer el paludismo. La mayoría de los casos y de las muertes se registran en el África subsahariana, pero también están en riesgo las regiones de la OMS de Asia Sudoriental, el Mediterráneo Oriental, el Pacífico Occidental y las Américas.
Algunos grupos de población corren un riesgo considerablemente más elevado que otros de contraer la enfermedad y presentar manifestaciones graves: los lactantes, los niños menores de 5 años, las embarazadas y los pacientes con VIH/sida, así como los emigrantes no inmunes de zonas endémicas, los viajeros y los grupos de población itinerante. Los programas nacionales de lucha contra el paludismo deben tomar medidas especiales para proteger de la infección a estos grupos poblacionales, habida cuenta de su situación específica.
Carga de la enfermedad
Según el último Informe mundial sobre el paludismo publicado en diciembre de 2020, en 2019 hubo 229 millones de casos de paludismo, en comparación con los 228 millones de 2018. La cifra estimada de muertes por paludismo en 2019 fue de 409 000, frente a 411 000 el año anterior.
La Región de África de la OMS continúa soportando una parte desproporcionadamente alta de la carga mundial de la enfermedad. En 2019, se registró en la región el 94% de los casos de paludismo y de las defunciones por esta enfermedad.
En 2019, seis países representaban más de la mitad de los casos mundiales de paludismo: Nigeria (24%), República Democrática del Congo (11%), República Unida de Tanzanía (5%), Burkina Faso (4 %), Mozambique y Níger (4% cada uno).
Los menores de 5 años son el grupo más vulnerable; en 2019, representaban el 67% (274 000) de las muertes mundiales por paludismo.
Transmisión
El paludismo se transmite en la mayoría de los casos por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles. En el mundo hay más de 400 especies de Anopheles, pero solo 30 de ellas son vectores importantes del paludismo. Todas las especies que son vectores importantes pican entre el anochecer y el amanecer. La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio ambiente.
Los mosquitos Anopheles hembra ponen sus huevos en el agua. Tras eclosionar los huevos, las larvas se desarrollan hasta alcanzar el estado de mosquito adulto. Los mosquitos hembra buscan alimentarse de sangre para nutrir sus huevos. Cada especie muestra preferencias con respecto a su hábitat acuático; por ejemplo, algunos prefieren las acumulaciones de agua dulce superficial, como los charcos y las huellas dejadas por los cascos de los animales, que se encuentran en abundancia durante la temporada de lluvias en los países tropicales.
La transmisión es más intensa en lugares donde los mosquitos tienen una vida relativamente larga que permite que el parásito tenga tiempo para completar su desarrollo en el interior de su organismo, y cuando el vector prefiere picar al ser humano antes que a otros animales. Por ejemplo, la larga vida y la marcada preferencia por los humanos que presentan las especies que actúan como vectores en África son la principal causa de que más del 90% de los casos de paludismo se registren en ese continente.
La transmisión también depende de condiciones climáticas que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como el régimen de lluvias, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es estacional y alcanza su máxima intensidad durante la estación lluviosa e inmediatamente después. Se pueden producir epidemias de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen súbitamente la transmisión en zonas donde la población tiene escasa o nula inmunidad, o cuando personas con escasa inmunidad se desplazan a zonas con transmisión intensa, como ocurre con los refugiados o los trabajadores migrantes.
La inmunidad humana es otro factor importante, especialmente entre los adultos residentes en zonas que reúnen condiciones de transmisión moderada a intensa. La inmunidad se desarrolla a lo largo de años de exposición y, a pesar de que nunca proporciona una protección completa, reduce el riesgo de que la infección cause enfermedad grave. Es por ello que la mayoría de las muertes registradas en África corresponden a niños pequeños, mientras que en zonas con menos transmisión y menor inmunidad se encuentran en riesgo todos los grupos de edad.
Prevención
La lucha antivectorial es el medio principal de reducir la transmisión del paludismo. Si la cobertura de las intervenciones de esta índole es suficiente en una zona determinada, se protegerá a toda la comunidad.
La OMS recomienda proteger a todas las personas expuestas a contraer la enfermedad mediante medidas eficaces de lucha antivectorial. Hay dos métodos de lucha contra los vectores que son eficaces en circunstancias muy diversas: los mosquiteros tratados con insecticidas y la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual.
Mosquiteros tratados con insecticidas
Dormir bajo mosquiteros tratados con insecticidas puede reducir el contacto entre los mosquitos y los seres humanos al proporcionar una barrera física y un efecto insecticida. Cuando se hace un uso generalizado de estos mosquiteros en una comunidad, la matanza a gran escala de los mosquitos puede proporcionar protección a toda la población.
En 2019, cerca del 46 % de las personas en riesgo de contraer paludismo en África estaban protegidas por mosquiteros tratados con insecticidas, en comparación con el 2% en 2000. Sin embargo, esta cobertura se ha mantenido estancada desde 2016.
Fumigación de interiores con insecticidas de acción residual
Otra intervención potente para reducir rápidamente la transmisión del paludismo es la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual (FIAR). Consiste en rociar el interior de las estructuras de las viviendas con un insecticida, normalmente una o dos veces al año. Para conferir una protección comunitaria significativa, la FIAR debe tener una amplia cobertura.
A nivel mundial, la protección mediante FIAR disminuyó de un máximo del 5% en 2010 al 2% en 2019, disminución que se ha producido en todas las regiones de la OMS salvo la Región del Mediterráneo Oriental. La reducción de la cobertura con FIAR está ocurriendo a medida que los países cambian de insecticidas piretroides a alternativas más caras para mitigar la resistencia de los mosquitos a los piretroides.
Medicamentos antipalúdicos
En la prevención de la enfermedad también se pueden utilizar antipalúdicos. Los viajeros pueden tomar fármacos profilácticos que detienen la infección en su fase hemática y previenen así la enfermedad. Para las embarazadas residentes en zonas donde la transmisión es moderada o alta, la OMS recomienda al menos 3 dosis del tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina en cada consulta prenatal programada a partir del primer trimestre. Asimismo, se recomienda administrar tres dosis de tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina, junto con las vacunaciones sistemáticas, a los lactantes residentes en zonas de África donde la transmisión es elevada.
Desde 2012, la OMS recomienda la quimioprofilaxis estacional del paludismo como estrategia adicional de prevención de la enfermedad en zonas del Sahel, subregión de África, mediante la administración de tandas terapéuticas mensuales de amodiaquina y sulfadoxina-pirimetamina a todos los menores de 5 años durante la estación de máxima transmisión.
Resistencia a los insecticidas
Desde el año 2000, los progresos en la lucha contra el paludismo se han debido principalmente a la ampliación del acceso a las intervenciones de lucha contra los vectores, en particular en el África subsahariana. Sin embargo, estos avances se ven amenazados por la aparición de resistencia a los insecticidas entre los mosquitos Anopheles. Según el último Informe mundial sobre el paludismo, 73 países refirieron resistencia de los mosquitos a al menos una de las cuatro clases de insecticidas de uso común en el período 2010-2019 y 28 de ellos refirieron resistencia a todas las clases principales.
A pesar de la aparición y propagación de la resistencia de los mosquitos a los piretroides, los mosquiteros tratados con insecticidas siguen proporcionando una protección considerable en la mayoría de los entornos. Esto se puso de manifiesto en un amplio estudio de cinco países realizado entre 2011 y 2016 y coordinado por la OMS.
Si bien los resultados de este estudio son alentadores, la OMS sigue destacando la necesidad urgente de contar con instrumentos nuevos y mejorados para responder al paludismo a nivel mundial. A fin de prevenir la erosión de los efectos de los instrumentos básicos de lucha antivectorial, la OMS también subraya la necesidad crítica de que todos los países en los que sigue habiendo transmisión del paludismo elaboren y apliquen estrategias eficaces de gestión de la resistencia a los insecticidas.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico y el tratamiento tempranos del paludismo atenúan la incidencia de la enfermedad, reducen sus efectos mortales y contribuyen a prevenir su transmisión. La mejor opción terapéutica disponible, especialmente para el paludismo por P. falciparum, es el tratamiento combinado basado en la artemisinina (TCA).
La OMS recomienda, antes de administrar el tratamiento, la confirmación del diagnóstico con métodos parasitológicos (ya sean pruebas de microscopía o de diagnóstico rápido), cuyos resultados pueden obtenerse en 30 minutos o incluso menos. La prescripción de un tratamiento basada únicamente en la sintomatología debe reservarse para aquellos casos en los que no sea posible hacer un diagnóstico parasitológico. En las Directrices para el tratamiento del paludismo (tercera edición), publicadas por la OMS en inglés en abril de 2015, se dan recomendaciones más detalladas.
Farmacorresistencia
La resistencia a los antipalúdicos es un problema recurrente. Las resistencias en P. falciparum a generaciones anteriores de fármacos como la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina se generalizaron durante las décadas de 1950 y 1960, socavando la lucha contra el paludismo y revirtiendo la mejora progresiva en la supervivencia infantil.
Para controlar y eliminar el paludismo es fundamental proteger la eficacia de los antipalúdicos. Se necesita una vigilancia sistemática de la eficacia de los fármacos para fundamentar las políticas de tratamiento en los países donde el paludismo es endémico y para garantizar la detección precoz de la farmacorresistencia y la respuesta a la misma.
En 2013, la OMS puso en marcha la Respuesta de emergencia a la resistencia a la artemisinina en la subregión del Gran Mekong, consistente en un plan de ataque de alto nivel para contener la propagación de los parásitos farmacorresistentes y proporcionar a las poblaciones en riesgo de contraer paludismo instrumentos capaces de salvarles la vida. Sin embargo, incluso después de que esta labor ya estuviera en curso, han aparecido nuevas bolsas independientes de resistencia en nuevas zonas geográficas de la subregión. Asimismo, en algunos entornos ha habido informes sobre un aumento de la resistencia a otros fármacos utilizados en el TCA. Ello hizo necesario un nuevo enfoque para mantenerse a la par de los cambios en el panorama del paludismo.
En la Asamblea Mundial de la Salud celebrada en mayo de 2015, la OMS presentó la Estrategia para la eliminación del paludismo en la subregión del Gran Mekong (2015-2030), que fue aprobada por todos los países de la subregión. Esta estrategia insta a la adopción de medidas inmediatas y a la eliminación para 2030 de todas las especies causantes del paludismo humano en toda la región, dando prioridad a las zonas en las que se ha arraigado el paludismo multirresistente.
Con la orientación técnica de la OMS, todos los países de la subregión del Gran Mekong han elaborado planes nacionales de eliminación del paludismo. En colaboración con los asociados, la OMS está prestando apoyo continuado a los países en sus esfuerzos por alcanzar la eliminación a través del Programa de eliminación del paludismo en el Mekong, iniciativa sucesora de la Respuesta de emergencia a la resistencia a la artemisinina en la subregión del Gran Mekong.
Vigilancia
La vigilancia consiste en hacer un seguimiento de la enfermedad y de las respuestas programáticas, así como en la adopción de medidas basadas en los datos recibidos. En la actualidad, muchos países en los que la prevalencia del paludismo es elevada no disponen de sistemas de vigilancia robustos y no están en condiciones de analizar la distribución y las tendencias de la enfermedad, lo que dificulta responder de forma óptima y controlar los brotes.
Es fundamental mantener una vigilancia eficaz allí donde se encuentra la enfermedad hasta lograr su eliminación. Es preciso reforzar con urgencia los sistemas de vigilancia para responder oportuna y eficazmente a la enfermedad en las regiones en que es endémica, prevenir los brotes y el resurgimiento, hacer un seguimiento de los progresos alcanzados y conseguir que los gobiernos y la comunidad internacional asuman la responsabilidad de la lucha contra el paludismo.
En marzo de 2018 la OMS publicó un manual de referencia para la vigilancia, el seguimiento y la evaluación de la malaria que proporciona información sobre las normas mundiales de vigilancia y orienta a los países en sus esfuerzos por fortalecer los sistemas de vigilancia.
Eliminación
La eliminación del paludismo se define como la interrupción de la transmisión local de un determinado parásito palúdico en una zona geográfica definida como consecuencia de actividades intencionadas. Es necesario seguir aplicando medidas para evitar el restablecimiento de la transmisión. Por erradicación se entiende la reducción permanente a cero de la incidencia mundial de la infección causada por parásitos del paludismo humano como consecuencia de actividades intencionadas. Una vez lograda la erradicación ya no se necesitan más intervenciones.
A nivel mundial, la red de eliminación se está ampliando, siendo cada vez más los países que avanzan hacia el objetivo de cero paludismo. En 2019, 26 países notificaron menos de 100 casos indígenas de la enfermedad, frente a 6 que lo hicieron en 2000.
Los países donde no se ha registrado ningún caso de paludismo indígena durante al menos tres años consecutivos pueden solicitar a la OMS que certifique la eliminación de la enfermedad. En los 2 últimos decenios, el Director General de la OMS ha certificado la eliminación del paludismo en 10 países: Emiratos Arabes Unidos (2007) Marruecos (2010), Turkmenistán (2010), Armenia (2011), Sri Lanka (2016), Kirguistán (2016), Paraguay (2018), Uzbekistán (2018), Argelia (2019) y Argentina (2018). El Marco de la OMS para la eliminación del paludismo (2017) (A Framework for Malaria Elimination) ofrece una serie detallada de instrumentos y estrategias para lograr la eliminación y mantenerla.
Vacunas contra el paludismo
La vacuna RTS,S/AS01 (RTS,S) es la primera, y hasta la fecha la única, que permite reducir significativamente la incidencia de la enfermedad, así como el paludismo potencialmente mortal, en niños africanos pequeños. Actúa contra P. falciparum, el parásito palúdico más mortal a nivel mundial y el más frecuente en África. Entre los niños que recibieron cuatro dosis en ensayos clínicos a gran escala, la vacuna evitó aproximadamente 4 de cada 10 casos de paludismo durante un período de 4 años.
En vista de su potencial para la salud pública, los principales órganos asesores de la OMS para el paludismo y la inmunización han recomendado conjuntamente la introducción gradual de la vacuna en determinadas zonas del África subsahariana. En 2019, tres países —Ghana, Kenya y Malawi— comenzaron a introducir la vacuna en determinadas zonas de transmisión moderada a alta. La vacunación se lleva a cabo en el marco del programa de inmunización sistemática de cada país.
El programa piloto abordará varias cuestiones pendientes relacionadas con el uso de la vacuna en el ámbito de la salud pública, y será fundamental para comprender cuál es la mejor manera de administrar las cuatro dosis necesarias, el papel de la vacuna en la reducción de las muertes infantiles y su seguridad en relación con un uso habitual.
Este programa coordinado por la OMS es un esfuerzo de colaboración con los ministerios de salud de Ghana, Kenya y Malawi, así como con una serie de asociados nacionales e internacionales, entre ellos PATH, una organización sin fines de lucro, y GSK, la empresa que desarrolló y fabrica la vacuna.
Se ha movilizado financiación para este programa de vacuna mediante la colaboración entre tres grandes órganos mundiales de financiación sanitaria: la Alianza Gavi para las Vacunas, el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria, y el UNITAID.
Respuesta de la OMS
Estrategia técnica mundial contra el paludismo 2016-2030
La estrategia técnica mundial contra el paludismo 2016-2030, aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2015, es un marco técnico para todos los países donde el paludismo es endémico. El objetivo de la estrategia es dar orientación y apoyo a los programas nacionales y regionales en su labor de lucha y eliminación del paludismo.
La estrategia establece metas ambiciosas pero realistas a nivel mundial:
reducir la incidencia del paludismo al menos en un 90% para 2030;
reducir la mortalidad por paludismo al menos en un 90% para 2030;
eliminar la enfermedad en al menos 35 países para 2030;
impedir su reaparición en los países en los que se ha certificado su ausencia.
Esta estrategia es fruto de una amplia consulta realizada durante dos años, en la que participaron más de 400 expertos técnicos de 70 Estados Miembros.
Programa Mundial sobre Paludismo de la OMS
El Programa Mundial sobre Paludismo de la OMS coordina las actividades mundiales que la Organización desarrolla para luchar contra esta enfermedad y lograr eliminarla. A este respecto:
define, comunica y difunde normas, criterios, políticas, estrategias técnicas y directrices basadas en datos científicos, y promueve su adopción;
hace una valoración independiente de los progresos realizados a nivel mundial;
elabora métodos para la creación de capacidad, el fortalecimiento de los sistemas y la vigilancia; y
detecta posibles amenazas a la lucha contra el paludismo y la eliminación de la enfermedad, así como nuevas áreas de acción.
El Programa Mundial sobre Paludismo recibe el apoyo y el asesoramiento del Comité Asesor en Políticas sobre el Paludismo, un grupo de expertos mundiales en esta enfermedad nombrados tras un proceso abierto de presentación de candidatura. El mandato del Comité consiste en proporcionar asesoramiento estratégico y técnico, y abarca todos los aspectos del control y la eliminación de la enfermedad, como parte de un proceso transparente, receptivo y verosímil de establecimiento de políticas.
El enfoque “De gran carga a gran impacto”
En la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 2018, el Director General de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, hizo un llamamiento a favor de un nuevo y enérgico enfoque para hacer progresar la lucha contra el paludismo. En noviembre de 2018 se puso en marcha en Mozambique el enfoque “De gran carga a gran impacto”, una nueva respuesta impulsada por los países.
El enfoque lo llevan adelante actualmente los 11 países que soportan la mayor carga de paludismo (Burkina Faso, Camerún, Ghana, India, Malí, Mozambique, Níger, Nigeria, República Democrática del Congo, República Unida de Tanzanía y Uganda). Sus principales componentes son:
- Voluntad política para reducir los estragos causados por el paludismo.
- Información estratégica para impulsar el impacto.
- Mejores orientaciones, políticas y estrategias.
- Una respuesta nacional coordinada contra el paludismo.
Catalizada por la OMS y la Alianza RBM para Acabar con el Paludismo, la iniciativa “De gran carga a gran impacto ” se basa en el principio de que nadie debe morir de una enfermedad que puede prevenirse y diagnosticarse, y que es totalmente curable con los tratamientos disponibles.