Informe mundial sobre el paludismo 2018

El Informe mundial sobre el paludismo 2018 refuerza el mensaje de que el mundo actualmente no está encaminado a alcanzar dos metas fundamentales para el 2020 de la Estrategia Técnica Mundial contra la Malaria 2016-2030 (GTS) de la OMS: reducir las muertes y enfermedad causadas por el paludismo en al menos un 40% para el 2020. Un aspecto particularmente preocupante es el hallazgo del informe de que, en el 2017, se estima que en los 10 países africanos con la carga más alta, hubo 3,5 millones de casos más de paludismo. De los países más afectados por el paludismo, solo la India presentó avances en la reducción de la carga de esta enfermedad.

La cobertura de las intervenciones claves para prevenir y tratar el paludismo, como las redes mosquiteras tratadas con insecticida (ITN) y los medicamentos antipalúdicos, solo presentaron una leve mejora desde el 2015. El acceso a las terapias preventivas que protegen a mujeres embarazadas y niños contra el paludismo sigue siendo insuficiente. Además, la carga de la anemia, especialmente entre los niños que tienen paludismo, continúa siendo inaceptablemente alta.

Un aspecto importante de esta enfermedad es que, a pesar de la estabilización del progreso desde el 2015, la respuesta mundial al paludismo se encuentra en una posición mucho mejor que a principios de siglo. Siguen existiendo avances prometedores en los países que presentan una carga elevada de paludismo, como la India, donde los casos disminuyeron un 24% en el 2017 en comparación con el 2016; en Ruanda, donde se registraron 430 000 casos menos de paludismo en el 2017 que en el 2016, y en Etiopía y Pakistán, ambos países registraron disminuciones de más de 240 000 casos durante el mismo período.

El informe también revela que, en un subconjunto de países que está a punto de eliminar el paludismo, el progreso se está acelerando. En el 2017, por ejemplo, 46 países informaron menos de 10 000 casos autóctonos de paludismo, en comparación con 37 países en el 2010, y por primera vez, China y El Salvador informaron cero casos autóctonos. A principios de este año, la OMS certificó a Paraguay como libre de paludismo, el primer país de las Américas en recibir este estatus en 45 años.

El Informe mundial sobre el paludismo presenta un panorama completo del progreso mundial y las tendencias en la lucha contra el paludismo. Identificar por qué un país específico no está avanzando como se esperaba demandaría evaluaciones exhaustivas en cada país, lo cual no es el propósito de este informe. Durante el próximo año, la OMS planea conducir análisis exhaustivos centrados en cada país en aquellos que presentan la carga más alta.

A simple vista, el progreso puede haberse ralentizado por dos razones. En primer lugar, la financiación para el control del paludismo en la mayoría de los países sigue siendo insuficiente. El nivel general de recursos disponibles en el 2017, aunque es un poco más alto que en el 2016, sigue estando por debajo de nuestra meta de financiamiento anual de la GTS para el 2020.

La financiación inadecuada produjo grandes brechas en la cobertura de las herramientas básicas para el control del paludismo que previenen, diagnostican y tratan la enfermedad. En el 2017, por ejemplo, casi la mitad de la población en riesgo de paludismo en África no dormía bajo una red mosquitera tratada. Es importante destacar que la mayoría de las ITN distribuidas en los últimos años se utilizaron para reemplazar redes antiguas, lo que produjo una cantidad limitada para cubrir poblaciones adicionales.

En la Asamblea Mundial de la Salud llevada a cabo en mayo de 2018, el director general de la OMS, el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, solicitó un nuevo enfoque dinámico para impulsar el progreso contra el paludismo. El 19 de noviembre se lanzará en Mozambique una nueva respuesta impulsada por el país: “De una carga elevada a un fuerte impacto”, junto con la publicación del Informe mundial sobre el paludismo 2018.

El enfoque será impulsado por los 11 países que presentan la carga más alta de la enfermedad (Burkina Faso, Camerún, la República Democrática del Congo, Ghana, la India, Mali, Mozambique, Níger, Nigeria, Uganda y la República Unida de Tanzania). Se basa en cuatro pilares:

• Promover la atención política nacional y mundial para reducir las muertes por paludismo;
• Impulsar el impacto a través del uso estratégico de la información;
• Establecer mejores orientaciones, políticas y estrategias mundiales adecuadas para todos los países endémicos de paludismo; e
• Implementar una respuesta nacional coordinada.

Impulsado por la OMS y la Alianza RBM para Hacer Retroceder el Paludismo para erradicarlo, “De alta carga a alto impacto” se basa en el principio de que nadie debe morir por una enfermedad que se puede prevenir y diagnosticar fácilmente, y que puede curarse completamente con los tratamientos disponibles. El apoyo y la participación de todos los socios serán muy importantes para el éxito de este enfoque liderado por los países.

Entre los países con la carga más alta, la India, un país que representó el 4% de los casos mundiales de paludismo en el 2017, está logrando un progreso significativo en la reducción de su carga de paludismo. Como se refleja en el Informe mundial sobre el paludismo de este año, el país registró una reducción del 24% en los casos con respecto al 2016, en gran medida debido a la disminución sustancial de la enfermedad en el estado de Odisha que presenta un nivel alto de paludismo (casi el 40% de todos los casos del país).

Los factores de éxito incluyen el compromiso político renovado y el liderazgo técnico fortalecido, el cual se centró en priorizar la combinación correcta de medidas de control de vectores y mayores niveles de financiamiento nacional par a respaldar los esfuerzos. Un aspecto notable del enfoque de Odisha es su red de activistas de salud social acreditados, o ASHA, que se desempeñan como trabajadores de primera línea para brindar servicios esenciales contra el paludismo en todo el estado, particularmente en áreas rurales y remotas .

Los casos de paludismo en Venezuela han aumentado significativamente en los últimos 3 años: 136 000 casos en el 2015, 240 000 en el 2016 y 411 000 en el 2017. El aumento está relacionado en gran medida con la imposibilidad de pagar los medicamentos antipalúdicos, los programas de control vectorial deficientes y el traslado de personas infectadas por paludismo en las áreas de extracción de oro del estado de Bolívar hacia otras áreas del país con ecosistemas propensos al paludismo.

El aumento de los casos de paludismo en Nicaragua (2200 en el 2015, 6200 en el 2016 y 10 900 en el 2017) se debe principalmente al aumento de la transmisión del paludismo en un municipio de la región atlántica del país. Aquí, la migración combinada con factores ambientales y socioeconómicos crearon las condiciones óptimas para los mosquitos portadores de paludismo.

Después de un progreso sostenido en la lucha contra el paludismo, Brasil informó un aumento significativo en los casos en los últimos dos años, de 124 000 en el 2016 a 189 000 en el 2017. Los aumentos se concentraron en varios estados endémicos de la región amazónica, incluso en municipios que hace poco habían logrado reducir significativamente la transmisión. Un desafío clave fue lograr que las poblaciones remotas y vulnerables accedieran a las herramientas de prevención y control del paludismo, como las pruebas de diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.

El nivel de financiamiento para la respuesta mundial contra el paludismo fue de US$ 3100 millones en el 2017, un ligero aumento con respecto al 2016. Cuando se realiza un análisis per cápita en cada país, se observa que disminuyeron las inversiones para muchos países con carga elevada, con un promedio anual de US$ 2,32 por persona en riesgo. Este nivel de financiamiento se traduce en menos recursos disponibles para proteger a las crecientes poblaciones en riesgo de paludismo. A pesar de las grandes crisis financieras y económicas experimentadas por muchos países en los últimos años, es admirable que los niveles de financiamiento se mantengan estables. Aun así, para alcanzar las metas para el 2020 de la GTS, será fundamental aumentar el financiamiento internacional y los aportes de los países endémicos.

La atención específica a la anemia pretende generar conciencia de la relación de esta afección con el paludismo que, si no se trata, puede causar la muerte, especialmente en las poblaciones vulnerables, como las mujeres embarazadas y los niños menores de cinco años.

La anemia solía ser un indicador clave del progreso en el control del paludismo y su prevalencia se utilizaba para evaluar la eficacia de las intervenciones. En los últimos años, se observó que disminuyó la conciencia de la carga de la anemia relacionada con el paludismo, a pesar de su importancia como consecuencia directa e indirecta del paludismo. Como resultado, la prevalencia de anemia entre las poblaciones vulnerables a la enfermedad no se informó sistemáticamente como una métrica de la transmisión y carga del paludismo.

Como se destaca en el informe de este año, los datos de las encuestas realizadas en 16 países africanos con carga elevada demuestran que, entre los niños menores de 5 años, la prevalencia de anemia general fue del 61%; anemia leve, del 25%; anemia moderada, del 33%, y anemia grave, del 3%. Entre los niños con resultado positivo de paludismo, la prevalencia de anemia general fue del 79%; anemia leve, del 21%; anemia moderada, del 50%, y anemia grave, del 8%.

Al destacar la anemia relacionada con el paludismo en el informe de este año, estamos señalando la importancia de prestar atención a esta afección y, al mismo tiempo, la necesidad de abordar mejor la respuesta del paludismo en mujeres embarazadas y niños menores de 5 años.

Desde la publicación del informe del año pasado, la OMS certificó a Paraguay como libre de paludismo. ¿Existen otros países próximos a la certificación? A nivel mundial, hay más países que presentan cero casos autóctonos: en el 2017, 46 países informaron menos de 10 000 casos, frente a 37 países en el 2010.

El número de países con menos de 100 casos autóctonos, un fuerte indicador de que la eliminación está al alcance, aumentó de 15 en el 2010 a 26 en el 2017. Tanto China como El Salvador informaron cero casos autóctonos en el 2017, la primera vez para ambos países. Argelia, Argentina y Uzbekistán presentaron solicitudes formales ante la OMS para obtener la certificación.

Una de las metas claves de la GTS para el 2020 es la eliminación de la enfermedad en al menos 10 países donde el paludismo fue endémico en el año 2015. Con el ritmo actual de progreso, es probable que se logre esta meta.

En cuanto a la región africana de la OMS, donde se concentran los casos de paludismo, se observa que más personas en riesgo de paludismo están protegidas por redes mosquiteras tratadas con insecticida (ITN). La información obtenida mediante las encuestas de hogares, fabricantes y distribuidores de ITN, incluso a través de programas nacionales de control del paludismo, indica un aumento tanto de la propiedad como el uso de ITN en los hogares.

En cuanto a la región africana de la OMS, donde se concentran los casos de paludismo, se observa que más personas en riesgo de paludismo están protegidas por redes mosquiteras tratadas con insecticida (ITN). La información obtenida mediante las encuestas de hogares, fabricantes y distribuidores de ITN, incluso a través de programas nacionales de control del paludismo, indica un aumento tanto de la propiedad como el uso de ITN en los hogares.

Sin embargo, la cobertura solo ha mejorado levemente desde el 2015, y estamos lejos de alcanzar el objetivo de la cobertura universal. Se debe expandir el acceso de las poblaciones en riesgo de paludismo a esta herramienta básica de manera significativa, particularmente en países con carga elevada.

L’OMS prend très au sérieux la résistance à tout dispositif efficace de lutte contre la maladie. Nous travaillons avec l’ensemble des pays où le paludisme est endémique afin de surveiller l’efficacité des médicaments antipaludiques à base d’artémisinine et des insecticides.

Malgré la présence d’une multirésistance aux médicaments dans la sous-région du Grand Mékong, on continue d’observer une diminution de la morbidité et de la mortalité dans la région. Il est également important de remarquer que l’augmentation des cas de paludisme dans la région africaine de l’OMS n’est pas liée à la résistance aux combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT) qui restent pleinement efficaces comme traitements de première intention dans ces pays. Au total, la menace immédiate de la résistance aux médicaments antipaludiques est faible et la plupart des ACT restent efficaces dans tous les contextes où le paludisme est endémique en dehors des pays du Grand Mékong.

La résistance aux insecticides est plus répandue. Sur les 80 pays dans lesquels le paludisme est endémique et qui ont fourni des données pour la période 2010–2017, une résistance à au moins l’une des quatre classes d’insecticides pour un vecteur du paludisme à partir d’un site de collecte a été détectée dans 68 pays, une augmentation par rapport à 2016 due à une amélioration des données communiquées et à la participation de trois nouveaux pays qui ont fourni pour la première fois des informations sur la résistance. Dans 57 pays, la résistance à deux classes d’insecticides ou plus a été rapportée.

Cependant, les ITN restent un dispositif efficace pour la prévention du paludisme, même dans les zones au sein desquelles les moustiques ont développé une résistance aux pyréthrinoïdes. Ceci a été prouvé dans une évaluation de grande envergure menée dans plusieurs pays et coordonnée par l’OMS entre 2011 et 2016. Elle n’a pas établi de lien entre la charge du paludisme et la résistance aux pyréthrinoïdes dans les sites d’étude dans 5 pays.

La quimioprevención estacional del paludismo (QEP) es un curso de tratamiento preventivo recomendado por la OMS para niños que viven en el Sahel, una subregión de África. Los trabajadores comunitarios de la salud administran el QEP mensualmente a todos los niños de 3 a 59 meses durante la temporada alta de transmisión de paludismo.

En el 2017, se protegió a aproximadamente 15,7 millones de niños en 12 países de Sahel (Burkina Faso, Camerún, Chad, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bisáu, Mali, Níger, Nigeria, Senegal y Togo) mediante los programas QEP. Sin embargo, no se llegó a 13,6 millones de niños que podrían haberse beneficiado de esta intervención, con una cobertura general del 53% en toda la subregión. Los problemas comunes informados por los países incluyen una asignación insuficiente de recursos y retrasos en el desembolso de fondos, que afectan negativamente la capacidad de los países para planificar y adquirir medicamentos a tiempo para la temporada de transmisión del paludismo.

La OMS solicita a todos los países de la subregión, y a sus socios para el desarrollo, que proporcionen y sostengan el acceso universal a esta importante intervención para todos los niños en riesgo de paludismo.

La OMS aplica 3 métodos para estimar los casos de paludismo. Un método utiliza datos de rutina de países sin ningún ajuste; en otras palabras, usamos los datos tal como los recibimos directamente del país. Este enfoque se aplica en países que tienen un número muy bajo de casos de paludismo, sistemas de supervisión de alta calidad y que están por lograr la eliminación de la enfermedad.

El segundo método es para países fuera de África Subsahariana, excepto Botsuana, Etiopía, Namibia y Ruanda, que tienen un buen sistema de supervisión de salud pública, pero un gran porcentaje de pacientes busca atención en el sector privado o no solicita ningún tipo de tratamiento. Aquí, los ajustes de las tasas de prueba, informes y solicitud de tratamiento se aplican a los datos informados.

El tercer método se aplica a la mayoría de los países de la región africana de la OMS, donde los sistemas de supervisión han sido históricamente deficientes. Para llegar a una estimación confiable, medimos la relación entre la prevalencia de parásitos y la incidencia de casos dentro de un área específica.

En muchos países de la región africana de la OMS, que presentan más del 90 % de la carga mundial de paludismo, las mejoras en los sistemas de supervisión brindan nuevas perspectivas. Cuando se ponen a disposición datos más precisos y completos, se revisan las estimaciones de la OMS publicadas anteriormente para reflejar los nuevos datos de los países. Lo que no se actualizó ni revisó es la metodología utilizada para llegar a las estimaciones incluidas en el Informe mundial sobre el paludismo.

Es importante señalar que a medida que mejoran los sistemas nacionales de supervisión, es probable que el modelo existente de la OMS utilizado para estimar los casos de paludismo, p. ej., la tasa de parásitos en relación con la incidencia de casos, pueda llegar a subestimar la cantidad real de casos en muchos países de la región africana de la OMS. En marzo de 2018, la OMS convocó a un Grupo de Revisión de Evidencia que analizó los métodos de estimación de carga del paludismo de la Organización e hizo varias recomendaciones para mejorar. Estas recomendaciones se implementarán en la próxima edición del Informe mundial sobre el paludismo.