Enfermedad por coronavirus (COVID-19) y las personas con VIH

Las personas con VIH que no han logrado la supresión vírica mediante el tratamiento antirretrovírico (TAR) pueden tener un sistema inmunitario comprometido que les hace vulnerables a las infecciones oportunistas y a una mayor progresión de la enfermedad por VIH. No hay evidencia clínica de que las personas con VIH tengan un mayor riesgo de infección por el SARS-CoV-2 en comparación con las personas VIH-negativas.

Hay varios estudios pequeños realizados al principio de la pandemia que describen la presentación clínica de la COVID-19 en las personas con VIH, lo que indica que la presentación clínica de la COVID-19 es similar en las personas con y sin VIH, sobre todo si están bajo TAR y han logrado la supresión vírica del VIH. Sin embargo, los datos mundiales recopilados por la OMS a partir de casi 350 000 pacientes en 38 países indican que las personas con VIH corren un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave y de morir a causa de la COVID-19. En este análisis se concluyó que el riesgo de desarrollar COVID-19 grave o letal era un 38% mayor en esta población en comparación con las personas sin infección por VIH.^[1] Las personas con VIH se enfrentan con frecuencia a determinantes sociales de salud adversos y a factores estructurales que pueden conducir a una mayor exposición al SARS-CoV-2. También tienen una alta prevalencia de algunas comorbilidades asociadas a una evolución más desfavorable de la COVID-19, como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas e hipertensión. Además, los recuentos más bajos de linfocitos CD4 se relacionan con la enfermedad avanzada por VIH y varios estudios epidemiológicos sugieren que esta subpoblación con VIH corre un mayor riesgo de hospitalización por COVID-19 y de mortalidad.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, no hay indicios claros de que exista un mayor riesgo de que las personas con VIH se infecten con el virus del SARS-COV-2 en comparación con la población general. Sin embargo, las personas con la enfermedad del VIH en estado avanzado, las que tienen un recuento bajo de linfocitos CD4 y una carga vírica del VIH elevada y las que no están recibiendo TAR presentan un mayor riesgo de complicaciones de la COVID-19 en general.

Las recomendaciones actuales para el manejo clínico de la COVID-19 en personas con VIH generalmente no difieren de las aplicables a la población general, entre ellas el tratamiento y las medidas de prevención.

Las personas con VIH tienen el mismo derecho a recibir tratamientos contra el SARS-CoV-2 que las personas no infectadas por VIH, y aquellos individuos con enfermedad avanzada por VIH deben ser considerados como una alta prioridad.

Al iniciar el tratamiento contra la COVID-19 en pacientes con VIH, los médicos deben prestar mucha atención a las posibles interacciones de los fármacos y a la superposición de toxicidades entre los tratamientos contra la COVID-19, los antirretrovíricos (ARV), los tratamientos antimicrobianos y otros medicamentos.

Las personas con VIH que desarrollan la COVID-19 deben continuar con su régimen de ARV, el tratamiento de las infecciones oportunistas y la profilaxis siempre que sea posible. El régimen de ARV no debe cambiarse ni ajustarse (es decir, añadiendo medicamentos ARV al régimen) con el propósito de prevenir o tratar la infección por el SARS-CoV-2.

A las personas que conozcan su estado serológico con respecto al VIH se les aconseja que tomen las mismas precauciones contra la COVID-19 que la población general (p. ej., lavarse las manos con frecuencia, practicar la higiene al toser, evitar tocarse la cara, distanciamiento social, buscar atención médica si hay síntomas, aislamiento voluntario si se está en contacto con alguien que tiene la COVID-19 y otras acciones recomendadas en la respuesta del Gobierno). Las personas con VIH que estén tomando antirretrovíricos deben hacer acopio de medicamentos para garantizar al menos 30 días, si no un suministro de tres a seis meses.

También es una buena oportunidad para conseguir que todas las personas con VIH que aún no están en tratamiento antirretrovírico empiecen a hacerlo. Se aconseja a las personas que creen haber estado en riesgo de contraer el VIH que se sometan a las pruebas para protegerse de la progresión de la enfermedad y de las complicaciones derivadas de cualquier otro problema de salud.

La OMS no recomienda actualmente ningún antirretrovírico para tratar o prevenir la COVID-19. Los primeros estudios in vitro, en animales y pequeños estudios observacionales en humanos realizados durante brotes anteriores de coronavirus (SARS y MERS) y en las primeras fases de la pandemia de COVID-19 han sugerido que algunos ARV, como el lopinavir/ritonavir (LPV/r), podrían ayudar a combatir el SARS-CoV-2 y deberían reutilizarse para el tratamiento y la prevención de la COVID-19. Esta hipótesis se evaluó posteriormente en otros estudios observacionales y en grandes ensayos controlados aleatorizados, pero no se demostró ningún beneficio clínico ni efecto en la gravedad o mortalidad de la enfermedad.(2)

Varios estudios observacionales indicaron asimismo que el uso de tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y tenofovir alafenamida (TAF) podría asociarse a un menor riesgo de contraer el SARS-CoV-2 y desarrollar COVID-19 grave. Sin embargo, estos estudios tenían limitaciones y pueden haber sido influenciados por otros problemas de salud presentes en los participantes. Estudios observacionales y ensayos clínicos posteriores de mayor envergadura no han hallado relación alguna entre el TDF o el TAF y el riesgo de contraer el SARS-CoV-2 o una evolución grave.  

Si bien no se demostró la evidencia de efectos positivos de los antirretrovíricos en el tratamiento de las infecciones por coronavirus, los efectos secundarios graves de estos medicamentos no fueron raros. El consumo rutinario de LPV/r y TDF o TAF como parte de las pautas terapéuticas para el VIH puede estar asociado a varios efectos secundarios de gravedad moderada.

Por lo tanto, por ahora no hay evidencia que permita pensar que algún agente ARV en particular mejore o empeore la evolución clínica de la COVID-19 en las personas con VIH, o que pueda usarse para prevenir la infección por el SARS-CoV-2. La OMS recomienda mantener los enfoques estándar para el inicio y la continuación del TAR en las personas con VIH, centrándose en la reducción del compromiso inmunitario asociado al VIH y el logro de la supresión vírica. Los mismos principios son aplicables al uso de regímenes de profilaxis previa a la exposición (PreP) o de profilaxis posterior a la exposición (PEP) para la prevención del VIH.

Investigaciones recientes sugieren que, en el caso de algunas personas que han tenido COVID-19, las pruebas de detección del VIH han dado resultados falsamente reactivos (3, 4). Estos estudios evaluaron a personas que se habían sometido a ensayos serológicos de 4.ª generación para la detección del VIH. Durante los últimos cuatro decenios, se han notificado casos de reactividad cruzada con los ensayos serológicos de detección del VIH debida a infecciones víricas o bacterianas. Para evitar diagnósticos erróneos, la OMS recomienda recurrir a una estrategia basada en tres pruebas reactivas consecutivas para proporcionar un diagnóstico de VIH positivo.

(3) Gudipati S et al. Increase in false positive fourth generation HIV tests in patients with COVID-19 disease. Clin Infect Dis 2023, ciad264, ) May 2023. https://doi.org/10.1093/cid/ciad264

(4) Miller ME et al. Higher rates of false-positive HIV antigen/antibody screens during the COVID-19 pandemic: implications for pregnant patients. Am J Obstet Gynecol. 2023 Jan; 228(1): S690. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.11.1156

Muchos de los estudios clínicos iniciales con las vacunas contra la COVID-19 han incluido un pequeño número de personas con VIH. A pesar de lo limitados que son estos datos, la información disponible de estos estudios indica que las actuales vacunas contra la COVID-19 recomendadas por la OMS son seguras para las personas con VIH. Los productos vacunales anti-COVID-19 actualmente disponibles no son vacunas de virus vivos, sino que incluyen proteínas virales modificadas o material genético del SARS-CoV-2 que no pueden replicarse ni causar cambios en los genes humanos. Estudios observacionales más recientes han evaluado más a fondo la seguridad de las vacunas contra la COVID-19 en esta población y no encontraron ninguna evidencia de una mayor tasa de efectos secundarios inusuales después de la vacunación en comparación con la población general. Además, no se han notificado interacciones farmacológicas entre las vacunas contra la COVID-19 y los antirretrovíricos que las personas con VIH deben seguir tomando después de la vacunación para preservar su salud.

Recientemente, un debate en revistas científicas ha suscitado un aumento de la preocupación por una posible asociación observada hace más de una década entre las vacunas de vectores adenovíricos y un mayor riesgo de infección por el VIH entre los hombres que recibieron este tipo de vacuna. Este hallazgo inesperado se detectó en dos ensayos de vacunas contra el VIH en los que se utilizaron productos que contenían el vector de tipo 5 (Ad5).(3) (4) La razón de este riesgo observado de infección por el VIH sigue siendo incierta, aunque varios mecanismos hipotéticos han apuntado a una posible interferencia en la respuesta vacunal específica al VIH o en la sensibilidad de los linfocitos CD4 a la infección por el VIH inducida por este tipo de vacuna inducida por la inmunidad preexistente asociada al adenovirus en combinación con otros factores. Sin embargo, un tercer estudio que también utilizó la vacuna contra el VIH basada en el vector Ad5 no informó de este hallazgo.(5)

A pesar de estas posibles preocupaciones, es importante destacar que los beneficios de todas las vacunas contra la COVID-19 autorizadas en un contexto pandémico superan con creces este posible riesgo. La preocupación teórica sobre el aumento del riesgo de infección por VIH se limita a una vacuna determinada contra el VIH vectorizada por Ad5 y no debería extenderse a otras plataformas de vacunas. No obstante, dado que varias vacunas anti-COVID-19 utilizan plataformas de vectores adenovíricos humanos y animales, es conveniente realizar estudios específicos para evaluar mejor la seguridad de las vacunas anti-COVID-19 vectorizadas con Ad5 en subpoblaciones con alto riesgo de contraer el VIH. Un seguimiento ampliado de un estudio de fase 3 de una vacuna contra la COVID-19 vectorizada con Ad5 está evaluando en la actualidad las tasas de seroconversión del VIH en los participantes, y está previsto obtener resultados provisionales a finales de 2022.

Los datos mundiales han demostrado que las personas con VIH corren un 38% más de riesgo de desarrollar COVID-19 grave o mortal comparado con las personas no infectadas por el VIH. Por esta razón, es importante dar prioridad a las personas con VIH para que reciban la vacuna contra la COVID-19. En varios ensayos de la vacuna contra la COVID-19 se ha incluido a personas con enfermedad estable por VIH, y hace poco se han puesto en marcha estudios de cohortes específicos sobre las vacunas contra la COVID-19 con personas que tienen VIH.. Por lo tanto, se espera que en adelante haya más información sobre este tema específica para las personas con VIH. La OMS seguirá vigilando la situación a medida que se disponga de nuevos datos y se introducirán las actualizaciones correspondientes en las recomendaciones del SAGE.

Los estudios actuales disponibles sobre la eficacia de las vacunas contra la COVID-19 en personas con VIH que presentan recuentos elevados de linfocitos CD4 y que utilizan TAR, indican que la mayoría de estas personas producen niveles de anticuerpos y una respuesta inmunitaria celular en el mismo rango observado en personas sin infección por el VIH, lo que hace suponer que las vacunas contra la COVID-19 hoy en día recomendadas son seguras y protectoras para esta población. Sin embargo, en estos estudios hay datos de individuos con recuentos bajos de linfocitos CD4 (es decir, por debajo de 200 células/mm³) o sin supresión vírica del VIH que muestran una respuesta inmunitaria reducida a la vacuna contra la COVID-19. Además, la respuesta de los anticuerpos tras la vacunación puede disminuir más rápidamente que en las personas con recuentos de linfocitos CD4 más elevados.

Esta reducción de la respuesta inmunitaria a las vacunas contra la COVID-19 también se ha notificado en personas con otras causas de inmunodeficiencia grave (p. ej., tumores malignos sólidos y hematológicos, personas con trasplantes de órganos y en hemodiálisis). También se ha demostrado la existencia de una respuesta inmunitaria subóptima frente a determinadas enfermedades prevenibles mediante vacunación en personas con enfermedad avanzada por VIH y/o con recuentos más bajos de linfocitos CD4.

Se han descrito tasas más elevadas de infección por el SARS-CoV-2 después de la vacunación primaria (es decir, infecciones intercurrentes) entre las personas con VIH en comparación con las personas sin VIH. Un análisis a nivel de población realizado en pacientes inmunodeprimidos mostró una tasa de incidencia del 33% más alta de infecciones intercurrentes por SARS-CoV-2 en las personas con VIH, aunque sin tener en cuenta los factores específicos del VIH.(6)

Por otra parte, un gran estudio de cohortes sobre el VIH en el que participaron más de 100 000 personas vacunadas y con un buen control del VIH mostró un riesgo global bajo (3,8%), pero un 28% más alto de infección intercurrente, sin estar asociado a la carga vírica del VIH o a los recuentos de linfocitos CD4. La tasa de brotes también fue más alta en personas con VIH frente a las que no lo tienen (55 casos por 1000 personas-año comparado con 43 casos por 1000 personas-año).(7)

Estas tasas más altas y el riesgo de infecciones intercurrentes observados en las personas con VIH cuando se comparan con la población general no deberían ser una razón para posponer o evitar las vacunas contra la COVID-19 en estos pacientes, que corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones y muerte por esta enfermedad. Respalda la recomendación de utilizar dosis primarias adicionales en esta población, al igual que en otros grupos inmunodeprimidos.

Asimismo, los programas nacionales de inmunización contra la COVID-19 no deberían excluir a las personas de las poblaciones clave y vulnerables con riesgo de contraer el VIH, que a menudo tienen un acceso limitado a los servicios sanitarios. La OMS seguirá vigilando la evidencia que surja y proporcionará actualizaciones oportunas de las orientaciones. 

Actualmente, la OMS recomienda incluir a las personas con VIH como población prioritaria para la inmunización contra la COVID-19. La evidencia cada vez mayor apunta a que las personas con VIH, en particular las que presentan enfermedad avanzada por VIH, un recuento de linfocitos CD4 más bajo o una carga vírica no suprimida, parecen tener un mayor riesgo de sufrir una evolución desfavorable y morir a causa de la COVID-19 en comparación con las personas que no están infectadas por el VIH. Además, muchas personas con VIH tienen una o más comorbilidades crónicas que pueden suponer un mayor riesgo de padecer COVID-19 grave o morir, independientemente de la enfermedad por VIH que padecen o el estado inmunitario. Por lo tanto, las personas con VIH, en particular las que tienen comorbilidades (como enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, diabetes, enfermedades cardíacas, renales, hepáticas, motoneuronas o enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, obesidad severa) deben tener prioridad para ser vacunadas contra la COVID-19.

Muchos países han incluido a las personas con VIH como grupo prioritario para la vacunación contra la COVID-19 en función de su contexto epidemiológico, concediendo prioridad a la vacunación de todas las personas con VIH o de aquellas que están inmunodeprimidas (según indica un recuento de linfocitos CD4 inferior a 200/mm3).  A mediados de 2021, conforme a una encuesta informal de la OMS realizada a más de 100 países de todas las regiones, más de 40 han establecido una política de vacunación contra la COVID-19 que da prioridad a las personas con VIH para vacunarse. Sin embargo, la cobertura real de la vacunación contra la COVID-19 entre las personas con VIH en los países varía ampliamente. Una encuesta regional llevada a cabo a finales de 2021 en Europa central y oriental descubrió que las personas con VIH tenían prioridad para la vacunación contra la COVID-19 en ocho de los veintidós países y solo tres países habían establecido directrices para la vacunación de estas personas.(8) Un estudio reciente realizado en el estado de Nueva York (EE. UU.) reveló que la cobertura de vacunación contra la COVID-19 entre las personas con VIH era inferior a la de la población general adulta (63,5% frente a 75,0%).(9)

Las diferencias en la composición demográfica entre las personas con VIH y la población general podrían explicar en parte la menor cobertura; no obstante, la cobertura fue un 75% inferior en todos los subgrupos de personas con VIH examinados. Los factores estructurales no medidos, incluida la situación socioeconómica, podrían explicar aún más la menor cobertura de vacunación contra la COVID-19 de este grupo. Dado que los países se encuentran en diferentes etapas de la pandemia de COVID-19 y del despliegue de la vacuna y presentan una estructura demográfica diferente, también deben consultar la Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 a fin de obtener detalles operacionales.

Las vacunas anti-COVID-19 aprobadas hasta la fecha son seguras y eficaces en la mayoría de las personas con VIH, y reducen significativamente el riesgo de padecer una enfermedad grave por COVID-19 o de morir cuando el régimen estándar (actualmente una o dos dosis de la vacuna anti-COVID-19 aprobada, dependiendo del producto) se toma en su totalidad tal como se recomienda. Sin embargo, cada vez hay más pruebas de una respuesta inmunitaria insuficiente a la pauta estándar de vacunación contra la COVID-19 en personas con inmunodeficiencia moderada o grave, incluidas las que tienen enfermedad avanzada por VIH, recuentos más bajos de linfocitos CD4 o carga vírica no suprimida.

Por consiguiente, en las personas con enfermedad avanzada por VIH de moderada a grave, debe administrarse una dosis adicional de la vacuna como parte de la serie primaria ampliada y debe aplicarse entre uno y tres meses después de completar la serie primaria con objeto de mejorar la respuesta inmunitaria y aumentar la protección. Este enfoque está recomendado por la OMS, así como en varias otras directrices importantes sobre la COVID-19.

Se ha observado una reducción gradual de la eficacia de la vacuna contra la infección por el SARS-CoV-2 tras completar la serie de vacunación primaria contra la COVID-19, incluso en aquellos individuos sin inmunodeficiencia clínica y con una buena respuesta inicial al ciclo de vacunación primaria. En la actualidad, muchos países recomiendan la administración de una dosis adicional de vacuna como refuerzo en todas las personas, incluidas aquellas que tienen VIH y son asintomáticas o presentan una inmunodeficiencia clínica leve y recuentos de CD4 superiores a 200 células T/mm³ y tienen supresión vírica. Esta dosis de refuerzo puede tomarse entre cuatro y seis meses después de terminar la serie de vacunación primaria. El objetivo de la estrategia de dosis de refuerzo es restablecer la eficacia de la vacuna cuando se considera que esta ya no es suficiente. Algunos países están administrando una segunda dosis de refuerzo para sus poblaciones de mayor riesgo, entre ellas las personas con enfermedad avanzada por VIH de moderada a grave, entre tres y cinco meses después de la dosis inicial de refuerzo. Se necesitan más datos sobre la disminución de la inmunidad protectora y la eficacia de la vacuna contra la enfermedad grave y la hospitalización después de una dosis inicial de refuerzo antes de que la OMS apruebe la recomendación sobre la dosis adicional de refuerzo. Según la Hoja de ruta SAGE de la OMS, la máxima prioridad sigue siendo asegurar que todas las personas con VIH reciban la primera serie de vacunación contra la COVID-19, complementada con una dosis adicional en aquellas personas con enfermedad avanzada por VIH.

Riesgo de desarrollar variantes con capacidad para evadir la respuesta inmunológica en pacientes inmunodeprimidos

Las personas con inmunodeficiencia de moderada a grave presentan un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 grave y de padecer una infección persistente a largo plazo con liberación de virus prolongada debido a una respuesta inmunitaria deficiente.

Para las personas con disfunción inmunitaria, se recomienda el uso continuado de intervenciones no farmacéuticas (p. ej., uso de mascarilla) y estrategias vacunales alternativas (p. ej., dosis adicionales de vacuna o pruebas de inmunogenicidad) incluso después de la vacunación completa.

Esta situación puede crear un entorno favorable al escape inmunitario y a la selección de variantes evolutivas. Varios informes de casos indicaron que las variantes multimutacionales del SARS-CoV-2 pueden surgir durante tales infecciones persistentes en individuos inmunodeprimidos y podrían dar lugar a nuevas variantes preocupantes del SARS-CoV-2.

Los hallazgos de que los pacientes inmunodeprimidos con infección persistente por SARS-CoV-2 pueden generar nuevas variantes del SARS-CoV-2 tienen varias implicaciones médicas y de salud pública. Deben tomarse mayores precauciones para evitar la transmisión intrahospitalaria de la COVID-19 entre los pacientes inmunodeprimidos. Estos pacientes deben recibir prioridad para la inmunización contra la COVID-19, no solo con el fin de protegerlos, sino también para mitigar las infecciones persistentes por SARS-CoV-2.

La OMS está proporcionando apoyo y dirección a la comunidad científica y acoge con satisfacción la investigación y el desarrollo de pruebas, vacunas, medicamentos y otras intervenciones eficaces para la COVID-19.

En lo que respecta a las emergencias de salud pública, la OMS dispone de un proceso sistemático y transparente de investigación y desarrollo, incluso para los ensayos clínicos de medicamentos y vacunas nuevos. El plan de I+D de la OMS («R&D Blueprint») para la COVID-19 que se puso en marcha el 7 de enero de 2020, servirá de estrategia mundial para las actividades de investigación y desarrollo. Su objetivo es acelerar la disponibilidad de pruebas, vacunas y medicamentos eficaces que puedan utilizarse para salvar vidas y evitar crisis de gran magnitud. Como parte de esta iniciativa, la OMS está liderando el establecimiento de prioridades a nivel mundial para el desarrollo y la evaluación de vacunas y tratamientos candidatos. Para apoyar los ensayos, la OMS convocó a un grupo asesor científico con el fin de elaborar orientaciones sobre el diseño de los ensayos de vacunas y tratamientos experimentales.

La OMS está siguiendo atentamente los ensayos clínicos en curso de los antivirales existentes y otros medicamentos que se están llevando a cabo para la COVID-19. La OMS continúa insistiendo en que todos los ensayos clínicos deben seguir estrictas normas éticas y reglamentarias. Las autoridades reguladoras tienen un papel que desempeñar para garantizar una estrecha supervisión de todos los ensayos clínicos que se realicen.

Se debe ofrecer a las personas con VIH la oportunidad de participar en ensayos clínicos que evalúen agentes para la prevención y el tratamiento de la infección por el SARS-CoV-2.

Mientras la OMS colabora con los países para garantizar un acceso justo y equitativo a las vacunas seguras y eficaces contra la COVID-19, es importante continuar con las acciones para prevenir la transmisión del SARS-CoV-2 y reducir las muertes por COVID-19. Junto con la respuesta a esta enfermedad, es fundamental mantener el acceso a los servicios de salud esenciales. Esto incluye:

• Apoyar a las personas con VIH para que continúen tomando el tratamiento antirretrovírico (TAR) y adaptar los servicios para que esto sea más fácil y eficiente durante la respuesta a la COVID-19.
• Seguir prestando servicios de prevención y pruebas de la infección por el VIH con vinculación al inicio del TAR con carácter prioritario.
• Garantizar que las personas que inician el TAR puedan mantenerlo para reducir los riesgos de salud y las complicaciones durante la COVID-19. Esto debe clasificarse como un servicio esencial, junto con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las comorbilidades y las coinfecciones.
• Hacer un seguimiento de todas las personas con infección por el VIH y el SARS-CoV-2, especialmente de aquellas con enfermedad avanzada por VIH o comorbilidades.

Aunque puede haber un aumento del riesgo de desarrollar una forma grave de COVID-19 entre las personas con VIH, el hecho de asegurarse de que esas personas tienen acceso a un TAR eficaz y a otros servicios de atención de salud que necesiten ayudará a minimizar este riesgo.

Para obtener más información sobre las vacunas contra la COVID-19 y todas las orientaciones de la OMS relacionadas con la COVID-19, véase https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance.