Tracoma

El tracoma es una enfermedad ocular y la principal enfermedad infecciosa causante de ceguera a nivel mundial. Está causada por un microorganismo intracelular estricto llamado Chlamydia trachomatis.

Después de años de infecciones reiteradas, el interior de párpado puede quedar tan gravemente marcado de cicatrices (cicatrices conjuntivales tracomatosas) que se pliega hacia adentro y el borde del párpado hace frotar las pestañas contra el globo ocular (triquiasis tracomatosa), lo que da lugar a molestias constantes e intolerancia a la luz. Esta y otras alteraciones del ojo pueden dejar cicatrices en la córnea. Si no se trata, este trastorno genera la formación de opacidades irreversibles que causarán discapacidad visual o ceguera. La edad a la que esto ocurre depende de varios factores, entre ellos la intensidad de la transmisión local. En las comunidades en que la enfermedad es muy endémica puede ocurrir en la infancia, aunque lo más común es que la discapacidad visual se produzca entre los 30 y los 40 años.

La infección se transmite por transferencia directa o indirecta de secreciones oculares y nasales de personas infectadas, especialmente niños pequeños, que son el principal reservorio de infección. Esas secreciones pueden propagarlas determinadas especies de moscas.

En las zonas en que el tracoma es endémico, el tracoma activo (inflamatorio) es común entre los niños de edad preescolar, con tasas de prevalencia que pueden llegar a ser entre el 60% y el 90%. A partir de esa edad la infección es menos frecuente y más breve.

La enfermedad es especialmente frecuente en condiciones de hacinamiento con falta de agua, saneamiento inadecuado y la presencia de moscas que han estado en contacto con los ojos.

El sistema inmunitario puede resolver un episodio de infección, pero en las comunidades en que la enfermedad es endémica es frecuente la reinfección.

El tracoma es un problema de salud pública en muchas de las zonas más pobres y rurales de África, Asia, América Central y del Sur, Australia y Oriente Medio.

Es causa de la ceguera o la discapacidad visual de aproximadamente 1,9 millones de personas. Provoca alrededor del 1,4% de toda la ceguera a nivel mundial.

En general, África es el continente más afectado y el que realiza los esfuerzos de control más intensos.

A mayo de 2024, la OMS ha validado la eliminación del tracoma como problema de salud pública en 18 países (la Arabia Saudita, Benin, Camboya, China, Gambia, Ghana, la República Islámica del Irán, el Iraq, Malawi, Malí, Marruecos, México, Myanmar, Nepal, Omán, la República Democrática Popular Lao, el Togo y Vanuatu). Otros diez países (Botswana, Burundi, Guatemala, la India, Mauritania, Namibia, el Pakistán, Papua Nueva Guinea, Túnez y Viet Nam) declaran haber alcanzado las metas de prevalencia para la eliminación.

Por lo general el tracoma se diagnostica clínicamente. Los pacientes son examinados por optometristas debidamente capacitados que buscan los signos clínicos utilizando lentes de aumento (lupas) e iluminación solar o procedente de una buena linterna. La infección conjuntival debida a cepas oculares de Chlamydia trachomatis (la causa del tracoma) no siempre da lugar a signos visibles de la enfermedad. Sin embargo, la infección puede ir acompañada de signos de inflamación, conocidos como trachoma activo, y a medida que la enfermedad evoluciona de manera natural, el tracoma es cada vez más visible en el examen. Los episodios repetidos de inflamación provocan una cicatrización de la conjuntiva que hace que el ojo se seque y que las pestañas se plieguen hacia el interior. Esto último se denomina triquiasis tracomatosa. En este caso las pestañas pueden erosionar el globo ocular y provoca irritación profunda constante, espasmo reflejo de las pestañas y opacificación de la córnea.

La infección ocular por Chlamydia trachomatis está asociada a los cambios debidos a la inflamación de la conjuntiva, lo que se conoce como tracoma activo.

El sistema de gradación simplificado de la OMS para el tracoma incluye cinco signos. El tratamiento incluye antibióticos para eliminar la infección e intervenciones quirúrgicas en los casos más avanzados. A continuación se enumeran los signos y su tratamiento asociado.

Inflamación tracomatosa folicular (TF) – Presencia de cinco o más folículos, cada uno de al menos 0,5 mm de diámetro, en la parte central de la conjuntiva palpebral superior.

Tratamiento: Administrar antibióticos (una dosis de 20 mg de azitromicina por vía oral por cada kg de peso corporal, hasta un máximo de 1 g, o pomada oftálmica de tetraciclina al 1% de uso tópico en ambos ojos dos veces al día durante seis semanas). Se considerará la evaluación de la población en que vive el paciente para determinar la prevalencia de la TF en los niños de 1 a 9 años y de la TT en los de edad igual o superior a los 15 años, lo que podría indicar la necesidad de la aplicación poblacional de la Estrategia SAFE para la eliminación del tracoma.

Inflamación tracomatosa intensa (TI) – Engrosamiento inflamatorio pronunciado de la conjuntiva palpebral superior que oscurece más de la mitad de los vasos tarsales profundos normales.

Tratamiento: Administrar antibióticos (el mismo régimen indicado arriba). Se considerará la evaluación de la población en que vive el paciente para determinar la prevalencia de la TF en los niños de 1 a 9 años y de la TT en los de edad igual o superior a los 15 años, lo que podría indicar la necesidad de la aplicación poblacional de la Estrategia SAFE para la eliminación del tracoma.

Cicatrización tracomatosa (CT) – Presencia de cicatrices claramente visibles en la conjuntiva palpebral superior. Las cicatrices tienen forma de líneas, bandas o láminas blancas.

Tratamiento: No hay un tratamiento específico para este signo.

Triquiasis tracomatosa (TT) – Al menos una pestaña del párpado superior roza el globo ocular, o hay evidencia de depilación reciente de pestañas que se han plegado hacia adentro en el párpado superior.

Tratamiento: Medir la agudeza visual. Remitir al paciente a la unidad oftalmológica más cercana para que reciba tratamiento, que puede suponer la intervención quirúrgica en el párpado o depilación periódica. Se considerará la evaluación de la población en que vive el paciente para determinar la prevalencia de la TF en los niños de 1 a 9 años y de la TT en los de edad igual o superior a los 15 años, lo que podría indicar la necesidad de la aplicación poblacional de la Estrategia SAFE para la eliminación del tracoma.

Opacidad corneal (OC) – Opacidad corneal claramente visible que puede llegar a ser tan densa que al menos parte del margen de la pupila queda difuminado visto a través de la opacidad. Es probable que la visión quede afectada.

Tratamiento: Medir la agudeza visual. Remitir al paciente a la unidad oftalmológica más cercana para que reciba tratamiento, que debería conllevar el tratamiento de la TT, de aún manifestarse.

En los países donde la enfermedad es endémica se están ejecutando programas de eliminación mediante la Estrategia SAFE recomendada por la OMS. Esta estrategia consiste en:

• cirugía para tratar la fase de la enfermedad que causa ceguera (triquiasis tracomatosa);
• antibióticos para eliminar la infección, en particular la administración masiva de azitromicina, donada por el fabricante a los programas de eliminación a través de la Iniciativa Internacional contra el Tracoma;
• limpieza facial; y
• mejoras ambientales, en particular mejor acceso a agua y saneamiento.

La mayoría de los países con tracoma endémico han convenido en acelerar la aplicación de esta estrategia a fin de alcanzar las metas de eliminación.